KETENTUAN UMUM. 2. Fasilitas...

dokumen-dokumen yang mirip
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

13. Organisasi Profesi adalah Ikatan Ortotis Prostetis Indonesia. Pasal 2

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 81 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PEKERJAAN RADIOGRAFER DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 31 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PEKERJAAN PERAWAT ANESTESI

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 55 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PEKERJAAN PEREKAM MEDIS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 26 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PEKERJAAN DAN PRAKTIK TENAGA GIZI

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 80 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PEKERJAAN DAN PRAKTIK FISIOTERAPIS

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 19 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PEKERJAAN REFRAKSIONIS OPTISIEN DAN OPTOMETRIS

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 45 TAHUN 2017 TENTANG IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK PSIKOLOG KLINIS

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 45 TAHUN 2015 TENTANG IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK ELEKTROMEDIS

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 42 TAHUN 2015 TENTANG IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013 TENTANG REGISTRASI TENAGA KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1796/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG REGISTRASI TENAGA KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.02.02/MENKES/148/I/2010 TENTANG IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK PERAWAT

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 32 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PEKERJAAN TENAGA SANITARIAN

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 81 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PEKERJAAN RADIOGRAFER DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 39 TAHUN 2014 TENTANG PEMBINAAN, PENGAWASAN DAN PERIZINAN, PEKERJAAN TUKANG GIGI

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MEMUTUSKAN : Menetapkan: PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG IZIN PRAKTIK DAN PELAKSANAAN PRAKTIK KEDOKTERAN. BAB...

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 18 TAHUN 2016 TENTANG IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK PENATA ANESTESI

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1419/MENKES/PER/X/2005 TENTANG PENYELENGGARAAN PRAKTIK DOKTER DAN DOKTER GIGI

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA No.589, 2013 KEMENTERIAN KESEHATAN. Refraksionis Optisien. Optometris. Penyelenggaraan. Pencabutan.

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 24 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PEKERJAAN DAN PRAKTIK TERAPIS WICARA

KOP SURAT PPNI. SURAT REKOMENDASI Nomor:...

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1419/MENKES/PER/X/2005 TENTANG PENYELENGGARAAN PRAKTIK DOKTER DAN DOKTER GIGI

dan hak secara penuh untuk menyelenggarakan

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1239/Menkes/SK/XI/2001 TENTANG REGISTRASI DAN PRAKTIK PERAWAT

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1363/MENKES/SK/XII/2001 TENTANG REGISTRASI DAN IZIN PRAKTIK FISIOTERAPIS

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 544/MENKES/SK/VI/2002 TENTANG REGISTRASI DAN IZIN KERJA REFRAKSIONIS OPTISIEN

SURAT EDARAN NOMOR HK.03.03/MENKES/274/2014 TENTANG IZIN PRAKTIK DAN PELAKSANAAN PRAKTIK KEDOKTERAN

2011, No Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lem

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1392/Menkes/SK/XII/2001 TENTANG REGISTRASI DAN IZIN KERJA PERAWAT GIGI

SALINAN PERATURAN KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2014 TENTANG

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2052/MENKES/PER/X/2011 TENTANG IZIN PRAKTIK DAN PELAKSANAAN PRAKTIK KEDOKTERAN

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 80 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PEKERJAAN DAN PRAKTIK FISIOTERAPIS

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 679/MENKES/SK/V/2003 TENTANG REGISTRASI DAN IZIN KERJA ASISTEN APOTEKER

2 Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkot

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PEKERJAAN DAN PRAKTIK TERAPIS WICARA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 63 TAHUN 2013 TENTANG

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 548/MENKES/PER/V/2007 TENTANG REGISTRASI DAN IZIN PRAKTIK OKUPASI TERAPIS

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 512/MENKES/PER/IV/2007 TENTANG IZIN PRAKTIK DAN PELAKSANAAN PRAKTIK KEDOKTERAN

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA REGISTRASI TENAGA KESEHATAN

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Berkelompok Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis.

PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2013 NOMOR 1/IV/PB/2013

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

2 Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negar

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke... dengan alamat di...

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PENYELENGGARAAN PEKERJAAN PERAWAT GIGI. BAB I...

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 67 TAHUN 2013 TENTANG PENDAYAGUNAAN TENAGA KESEHATAN WARGA NEGARA ASING

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 20 TAHUN 2016 TENTANG IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK TERAPIS GIGI DAN MULUT

Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala Dinas kesehatan Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Dokter Umum/Gigi/Spesialis Perorangan

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Tenaga Yth. Walikota Palembang

1. Nama lengkap :. 2. Alamat Rumah (KTP) :. 9. Alamat Praktik :.

PERATURAN MENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA NOMOR 58 TAHUN 2012 TENTANG PENYELENGGARAANPEKERJAAN PERAWATGIGI DENGAN RAHMATTUHANYANGMAHAESA

Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Penyelenggaraan Pelayanan Melalui Kepala Kantor Pelayanan

BERITA DAERAH KOTA BOGOR. Nomor 93 Tahun 2016 Seri E Nomor 45 PERATURAN WALIKOTA BOGOR NOMOR 93 TAHUN 2016 TENTANG

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap. Tempat/Tanggal lahir Jenis Kelamin

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIK) Bidan pada :

2017, No Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3671); 3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2015 TENTANG

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR TAHUN TENTANG PEKERJAAN KEFARMASIAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 867/MENKES/PER/VIII/2004 TENTANG REGISTRASI DAN PRAKTIK TERAPIS WICARA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 9 TAHUN 2014 TENTANG KLINIK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA NOMOR 1 TAHUN 2005 TENTANG REGISTRASI DOKTER DAN DOKTER GIGI KETUA KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA,

7. Peraturan Pemerintah...

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 70 TAHUN 2014 TENTANG

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 889/MENKES/PER/V/2011

PERIJINAN DI BIDANG KESEHATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEMAK

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 889/MENKES/PER/V/2011 TENTANG REGISTRASI, IZIN PRAKTIK, DAN IZIN KERJA TENAGA KEFARMASIAN

Nama Pemohon :... Tempat/ Tgl.lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Telp./HP :...

TAR== BERITA DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR TAHUN 2013 PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 34 TAHUN 2013 TENTANG IZIN APOTEK

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 34 TAHUN 2014 TENTANG

Peran Kolegium dan Masalah Perijinan Praktik untuk pelatihan dalam rangka. Pelaksanaan Sanksi Disiplin Profesi Kedokteran

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1148/MENKES/PER/VI/2011 TENTANG PEDAGANG BESAR FARMASI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

NIP/NRP/NPPTT Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin

SALINAN PERATURAN KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA NOMOR 20 TAHUN 2014 TENTANG

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN TENTANG IZIN KERJA DAN PRAKTIK PERAWAT

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

- 2 - Mengingat ketentuan: 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan L

GUBERNUR BALI PERATURAN GUBERNUR BALI NOMOR 25 TAHUN 2006 TENTANG PRAMUWISATA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR BALI,

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1175/MENKES/PER/VIII/2010 TENTANG IZIN PRODUKSI KOSMETIKA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1148/MENKES/PER/VI/2011 TENTANG PEDAGANG BESAR FARMASI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN PRAKTIK DOKTER DAN DOKTER GIGI

Transkripsi:

Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 4. Undang-Undang...

KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan: 1. Teknisi Gigi adalah setiap orang yang telah lulus pendidikan teknik gigi sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan. 2. Fasilitas...

12. Organisasi profesi adalah Persatuan Teknisi Gigi Indonesia. Pasal 2 Dalam Peraturan Menteri ini diatur segala sesuatu yang berkaitan dengan tindakan yang harus dilaksanakan oleh Teknisi Gigi dalam melaksanakan pekerjaannya. BAB II...

dengan masa berlaku selama 5 (lima) tahun. Pasal 6 STRTG yang telah habis masa berlakunya dapat diperpanjang selama memenuhi persyaratan. Pasal 7 (1) STRTG dapat diperoleh sesuai ketentuan peraturan perundangundangan. (2) Contoh...

g. rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk; dan h. rekomendasi dari organisasi profesi. (2) Apabila SIKTG dikeluarkan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota, persyaratan rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf g tidak diperlukan. (3) Contoh surat permohonan memperoleh SIKTG sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam formulir II terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. (4) Contoh...

(1) Teknisi Gigi yang memiliki SIKTG dapat melakukan pekerjaannya pada fasilitas pelayanan kesehatan berupa: a. laboratorium teknik gigi di rumah sakit umum; b. laboratorium teknik gigi di rumah sakit khusus; c. laboratorium teknik gigi di balai kesehatan masyarakat; d. laboratorium teknik gigi di klinik; e. laboratorium teknik gigi di puskesmas; dan f. laboratorium teknik gigi mandiri. (2) laboratorium...

a. membuat protesa gigi atau gigi tiruan, berupa: 1. gigi tiruan sebagian lepasan; 2. gigi tiruan lengkap lepasan; 3. gigi tiruan cekat/tetap; 4. restorasi gigi (inlay, uplay, pasak tuang) baik yang terbuat dari bahan acrylic, logam, porselain/ceramic, atau kombinasi di antara ketiga bahan tersebut, dan/atau bahan lain sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi keteknisian gigi; b. membuat alat ortodonsi lepasan; c. membuat...

selama 5 (lima) tahun. Pasal 19 Dalam melaksanakan pekerjaannya Teknisi Gigi mempunyai hak: a. memperoleh perlindungan hukum sepanjang melakukan pekerjaannya sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional; b. melakukan pekerjaan keteknisian gigi menurut standar profesi dan standar prosedur operasional; c. memperoleh...

diarahkan untuk meningkatkan mutu pelayanan keteknisian gigi, keselamatan pasien, dan melindungi masyarakat dari segala kemungkinan yang dapat menimbulkan bahaya bagi kesehatan. Pasal 22 Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib melaporkan Teknisi Gigi yang bekerja dan berhenti bekerja di fasilitas pelayanan kesehatannya pada tiap triwulan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan tembusan kepada Organisasi Profesi. Pasal 23...

(2) Teknisi Gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memiliki SIKTG berdasarkan Peraturan Menteri ini paling lambat 1 (satu) tahun sejak diundangkannya Peraturan Menteri ini. (3) Setiap Teknisi Gigi yang menjalankan pekerjaan keteknisian gigi harus menyesuaikan dengan Peraturan Menteri ini paling lambat 1 (satu) tahun sejak diundangkannya Peraturan Menteri ini. BAB VI...

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd AMIR SYAMSUDIN BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR 97

14. 15. 16. 17. 18. Chip blower Shade guide Palu kecil Tang gips Alat pemadam api ringan 1 bh 1 set 1 bh 1 bh 1 bh

17. 18. Spiritus Gas elpiji/minyak tanah MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttd NAFSIAH MBOI

Formulir I Contoh Surat Tanda Registrasi Teknisi Gigi MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) SURAT TANDA REGISTRASI TEKNISI GIGI REGISTRATION CERTIFICATE OF DENTAL TECHNICIAN NOMOR REGISTRASI : REGISTRATION NUMBER NAMA : NAME TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PLACE/DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN : SEX NOMOR IJAZAH : CERTIFICATE NUMBER TANGGAL LULUS : DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI : UNIVERSITY KOMPETENSI : COMPETENCE NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI: COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER STR BERLAKU SAMPAI : (sesuai pemberlakuan sertifikat kompetensi) VALID UNTIL 2011 PAS FOTO a.n.menteri Kesehatan KETUA MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA CHAIRMAN OF INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD CAP/ STAMP MTKI (...)

Formulir II Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Teknisi Gigi (SIKTG) Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota... di... Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap :... Alamat :... Tempat/Tanggal lahir :... Jenis Kelamin :... Tahun Lulusan :... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Teknisi Gigi (SIKTG) pada... (sebut nama sarana kesehatannya, alamat, nama kota, kabupaten/kota) sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor... tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Keteknisian Gigi. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini lampirkan : a. fotocopy ijazah teknisi gigi; b. fotocopy sertifikat kompetensi; c. fotocopy Surat Tanda Registrasi Teknisi Gigi (STRTG); d. surat keterangan sehat dari dokter; e. surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik; f. pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; g. rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk; dan h. rekomendasi dari organisasi profesi (PTGI). Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih....201... Yang memohon, (...)

Formulir III KOP PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA... SURAT IZIN KERJA TEKNISI GIGI (SIKTG) Nomor: Yang bertanda tangan di bawah ini, Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota... memberikan izin kerja kepada: Nama : Tempat/tanggal lahir :... Alamat : Nomor STRPG :... Untuk bekerja sebagai Teknisi Gigi di (tempat dan alamat lengkap fasilitas pelayanan kesehatan) Surat Izin Kerja Teknisi Gigi (SIKTG) ini berlaku sampai dengan tanggal... (sesuai pemberlakuan STR) Dikeluarkan di Pada tanggal Pas Foto Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota... (...) Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi...; 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota...; 3. Ketua Persatuan Teknisi Gigi Indonesia (PTGI) daerah...; dan 4. Pertinggal.