makalah low back pain akibat kerja LOW BACK PAIN ( NYERI PUNGGUNG BAWAH) AKIBAT KERJA PENDAHULUAN 1). Latar Belakang Low back pain (LBP) merupakan permasalah yang sering muncul dalam suatu asuhan keperawatan dengan gejala umum yang terasa pada bagian lumbo sacral, otot gluteal, paha dan sering kali pada ekstremitas bawah. Ketika karakteristik gejala low back pain muncul maka diperlukan pengangkatan suatudiagnosa dan bagaimana penanganannya yang tepat. Hampir dari 90 % penduduk pernah mengalami LBP dalam siklus kehidupannya. Low back pain dikatagorikan sebagai akut (kurang dari 12 minggu), sub akut (6 12 minggu) dan kronik (lebih dari 12 minggu). Umumnya LBP berhubungan dengan peregangan ligament dan otot yang diakibatkan dari mekanik tubuh yang salah saat mengangkat sesuatu. Faktor resiko untuk mengalami LBP adalah berat badan berlebih, memiliki postur dan memiliki kekuatan otot perut yang buruk. Sindroma klinis ini meskipun jarang berakibat fatal namun merupakan penyebab utama penurunan produktivitas kerja seseorang dan peningkatan biaya pengobatan. Mengingat tingginya kekerapan nyeri pinggang dan banyaknya penyakit atau kelainan yang dapat menyebabkan nyeri pinggang, diperlukan suatu pendekatan yang sistematik dalam menangani kasus nyeri pinggang. Pendekatan sistematik ini memungkinkan waktu, tenaga dan biaya pemeriksaan dapat digunakan sehemat mungkin. Pendekatan sistematik terhadap nyeri pinggang sebagaimana dikemukakan dibawah ini dihimpun dari berbagai sumber. Dasarnya ialah problem oriented approach, sehingga diharapkan dapat mencakup semua atau hampir semua kasus nyeri pinggang. Semoga bermanfaat bagi kita semua. 7 LANGKAH DIAGNOSIS PENYAKIT AKIBAT KERJA Untuk dapat mendiagnosis Penyakit Akibat Kerja pada individu perlu dilakukan suatu pendekatan sistematis untuk mendapatkan informasi yang diperlukan dan menginterpretasinya secara tepat. Pendekatan tersebut dapat disusun menjadi 7 langkah yang dapat digunakan sebagai pedoman: 1. Tentukan Diagnosis klinisnya Diagnosis klinis harus dapat ditegakkan terlebih dahulu, dengan memanfaatkan fasilitas fasilitas penunjang yang ada, seperti umumnya dilakukan untuk mendiagnosis suatu penyakit dari anamnesis, pemeriksaan fisik sampai penunjang. Setelah diagnosis klinik ditegakkan baru dapat dipikirkan lebih lanjut apakah penyakit tersebut berhubungan dengan pekerjaan atau tidak. 2. Tentukan pajanan yang dialami oleh tenaga kerja selama ini Pengetahuan mengenai pajanan yang dialami oleh seorang tenaga kerja adalah esensial untuk dapat menghubungkan suatu penyakit dengan pekerjaannya. Untuk ini perlu dilakukan anamnesis mengenai riwayat pekerjaannya secara cermat dan teliti, yang mencakup: Penjelasan mengenai semua pekerjaan yang telah dilakukan oleh penderita secara khronologis Lamanya melakukan masing masing pekerjaan Bahan yang diproduksi
Materi (bahan baku) yang digunakan Jumlah pajanannya Pemakaian alat perlindungan diri (masker) Pola waktu terjadinya gejala Informasi mengenai tenaga kerja lain (apakah ada yang mengalami gejala serupa) Informasi tertulis yang ada mengenai bahan bahan yang digunakan (MSDS, label, dan sebagainya) 3. Tentukan apakah pajanan tersebut memang dapat menyebabkan penyakit tersebut Apakah terdapat bukti bukti ilmiah dalam kepustakaan yang mendukung pendapat bahwa pajanan yang dialami menyebabkan penyakit yang diderita. Jika dalam kepustakaan tidak ditemukan adanya dasar ilmiah yang menyatakan hal tersebut di atas, maka tidak dapat ditegakkan diagnosa penyakit akibat kerja. Jika dalam kepustakaan ada yang mendukung, perlu dipelajari lebih lanjut secara khusus mengenai pajanan sehingga dapat menyebabkan penyakit yang diderita (konsentrasi, jumlah, lama, dan sebagainya). 4. Tentukan apakah jumlah pajanan yang dialami cukup besar untuk dapat mengakibatkan penyakit tersebut. Jika penyakit yang diderita hanya dapat terjadi pada keadaan pajanan tertentu, maka pajanan yang dialami pasien di tempat kerja menjadi penting untuk diteliti lebih lanjut dan membandingkannya dengan kepustakaan yang ada untuk dapat menentukan diagnosis penyakit akibat kerja. 5. Tentukan apakah ada faktor faktor lain yang mungkin dapat mempengaruhi Apakah ada keterangan dari riwayat penyakit maupun riwayat pekerjaannya, yang dapat mengubah keadaan pajanannya, misalnya penggunaan APD, riwayat adanya pajanan serupa sebelumnya sehingga risikonya meningkat. Apakah pasien mempunyai riwayat kesehatan (riwayat keluarga) yang mengakibatkan penderita lebih rentan/lebih sensitif terhadap pajanan yang dialami. 6. Cari adanya kemungkinan lain yang dapat merupakan penyebab penyakit Apakah ada faktor lain yang dapat merupakan penyebab penyakit? Apakah penderita mengalami pajanan lain yang diketahui dapat merupakan penyebab penyakit. Meskipun demikian, adanya penyebab lain tidak selalu dapat digunakan untuk menyingkirkan penyebab di tempat kerja. 7. Buat keputusan apakah penyakit tersebut disebabkan oleh pekerjaannya Sesudah menerapkan ke enam langkah di atas perlu dibuat suatu keputusan berdasarkan informasi yang telah didapat yang memiliki dasar ilmiah. Seperti telah disebutkan sebelumnya, tidak selalu pekerjaan merupakan penyebab langsung suatu penyakit, kadang kadang pekerjaan hanya memperberat suatu kondisi yang telah ada sebelumnya. Hal ini perlu dibedakan pada waktu menegakkan diagnosis. Suatu pekerjaan/pajanan dinyatakan sebagai penyebab suatu penyakit apabila tanpa melakukan pekerjaan atau tanpa adanya pajanan tertentu, pasien tidak akan menderita penyakit tersebut pada saat ini. Sedangkan pekerjaan dinyatakan memperberat suatu keadaan apabila penyakit telah ada atau timbul pada waktu yang sama tanpa tergantung pekerjaannya, tetapi pekerjaannya/pajanannya memperberat/mempercepat timbulnya penyakit. Dari uraian di atas dapat dimengerti bahwa untuk menegakkan diagnosis Penyakit Akibat Kerja diperlukan pengetahuan yang spesifik, tersedianya berbagai informasi yang didapat baik dari pemeriksaan klinis pasien, pemeriksaan lingkungan di tempat kerja (bila memungkinkan) dan data epidemiologis. DIAGNOSA KLINIS sesuai dengan tujuh langkah dalam penetapan diagnosa penyakit akibat kerja dalam kedokteran okupasi, bahwa hal pertama yang di lakukan adalah menentukan diagnosa klinis terhadap gejala gejala pasien tersebut, maka langkah pertama yang di lakukan adalah diagnosa klinis. Diagnosa klinis dapat di tempuh melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan beberapa test neurologi dan beberapa pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiologi untuk penentuan diagnosa klinis sesuai dengan penyakit LBP. Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis pasien) 1). Alasan kedatangan/keluhan utama
Pada anamnesis Pertanyaan yang umum ditanyakan yaitu adakah rasa nyeri, dimana terasa nyeri, sudah berapa lama merasakan nyeri, kuantitas nyerinya? (berat atau ringan), apa yang membuat nyeri terasa lebih berat atau terasa lebih ringan. 2). Riwayat perjalanan penyakit sekarang Pertanyaan pertanyaan yang di tujukan ini menyangkut bagaimana terjadinya atau faktor pencetus penyakit tersebut. Riwayat kecelakaan atau trauma, Riwayat sering kesemutan, demam selain rasa nyeri juga wajib di anamnesis. 3). Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit keluarga juga penting untuk ditanyakan apakah terdapat kelainan kelainan yang berhubungan dengan keluarga atau tidak. sepertihipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus, asma dsb. 4). Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit dahulu penting ditanyakan apakah pasien dulu nya pernah mengalami gejala atau kelainan yang sama karena dengan riwayat penyakit dahulu juga mungkin akan membantu kita dalam melakukan diagnosis apakah kelainan pasien sendiri berhubungan atau tidak dengan pekerjaan pasien sendiri. 5). Riwayat pekerjaan Riwayat penyakit pekerjaan penting ditanyakan agar kita sebagai dokter dapat mengethui apakah pekerjaan pasien sendiri bisa menjadi pajanan utama dalam menyebabkan rasa nyeri pada punggung pasien juga. Bisa juga tanyakan apakah pasien ada pekerjaan sampingan lainnya disamping pekerjaan utama yang dilakukan pasien sehingga hal tersebut dapat membantu kita dalam mendiagnosis penyakit pasien sendiri apakah penyakit tersebut salah satu penyakit yang ditimbulkan akibat kerja (PAK) atau tidak. Pemeriksaan Fisik Inspeksi : Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus. bentuk kolumna vertebralis. Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga Gerakan gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita: Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal. Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama. Nyeri pinggang bawah pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik. Palpasi : Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Kadang kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan
nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak rataan (step off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis. Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis nyeri pinggang bawah dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3 atau terutama digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal. Refleks tumit predominan dari S1. Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN. Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri pinggang meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks refleks. Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi : Berjalan dengan menggunakan tumit. Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit. Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok ) Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tetapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi : Test Test Test Lassegue Nyeri dalam otot. Rasa gerak. Pada tes ini, pertama telapak kaki pasien ( dalam posisi 0 ) didorong ke arah muka kemudian setelah itu tungkai pasien diangkat sejauh 40 dan sejauh 90. Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP. gambar Test Lassegue Test Patrick Tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di pinggang dan pada sendi sakro iliaka.
Pasien tidur terlentang dan calcaneus menyentuh patella dan tangan pemeriksa berada di SIAS dan bagian medial dari knee. Setelah itu lakukan kompresi, apabila terjadi nyeri maka ada kelainan di sakroiliaka. gambar Test Patrick Test Kebalikan Patrick Pasien tidur terlentang dan kaki internal rotasi. Tangan pemeriksa memegang pergelangan kaki dan bagian lateral dari knee. Setelah itu lakukan penekanan. Apabila terjadi nyeri maka terjadi kelainan di sakroiliaka. Test Kebalikan Patrick positif menunjukkan kepada sumber nyeri di sakroiliaka. Pada pemeriksaan punggung bawah juga dapat dilakukan Tes Kraus Weber, Bragard sign, Sicard sign, dan Neri sign. Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki. Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari kaki.pemeriksaan Kraus Weber jika positif berarti menunjukkan adanya kemungkinan nyeri punggung bawah (low back pain) non spesifik, sementara pada pemeriksaan tanda Bragard, Sicard, dan Neri jika didapatkan positif berarti menunjukkan bahwa diagnosis HNP (hernia nukleus pulposus) dapat dapat ditegakan. Pemeriksaan Penunjang Radiologi Foto Plain X ray adalah gambaran radiologi yang mengevaluasi tulang,sendi, dan luka degeneratif pada spinal.gambaran X ray sekarang sudah jarang dilakukan, sebab sudah banyak peralatan lain yang dapat meminimalisir waktu penyinaran sehingga efek radiasi dapat dikurangi.x ray merupakan tes yang sederhana, dan sangat membantu untuk menunjukan keabnormalan pada tulang. Seringkali X ray merupakan penunjang diagnosis pertama untuk mengevaluasi nyeri punggung, dan biasanya dilakukan sebelum melakukan tes penunjang lain seperti MRI atau CT scan. Foto X ray dilakukan pada posisi anteroposterior (AP ), lateral, dan bila perlu oblique kanan dan kiri.
Foto X-ray posisi anteroposterior (AP ) lumbo sakral Myelografi Myelografi adalah pemeriksan X-ray pada spinal cord dan canalis spinal. Myelografi merupakan tindakan infasif, yaitu cairan yang berwarna medium disuntikan ke kanalis spinalis, sehingga struktur bagian dalamnya dapat terlihat pada layar fluoroskopi dan gambar X-ray. Myelogram digunakan untuk diagnosa pada penyakit yang berhubungan dengan diskus intervertebralis, tumor spinalis, atau untuk abses spinal. gambar Myelografi Computed Tornografi Scan ( CT- scan ) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI ) CT-scan merupakan tes yang tidak berbahaya dan dapat digunakan untuk pemeriksaan pada otak, bahu, abdomen, pelvis, spinal, dan ekstemitas. Gambar CT-scan seperti gambaran X-ray 3 dimensi. MRI dapat menunjukkan gambaran tulang belakang yang lebih jelas daripada CT-scan. Selain itu MRI menjadi pilihan karena tidak mempunyai efek radiasi. MRI dapat menunjukkan gambaran tulang secara sebagian sesuai dengan yang dikehendaki. MRI dapat memperlihatkan diskus intervertebralis, nerves, dan jaringan lainnya pada punggung.
gambar CT_san dan MRI lumbo sakral Electro Miography ( EMG ) / Nreve Conduction Study ( NCS ) EMG / NCS merupakan tes yang aman dan non invasif yang digunakan untuk pemeriksaansaraf pada lengan dan kaki. EMG / NCS dapat memberikan informasi tentang : Adanya kerusakan pada saraf Lama terjadinya kerusakan saraf ( akut atau kronik ) Lokasi terjadinya kerusakan saraf ( bagian proksimalis atau distal ) Tingkat keparahan dari kerusakan saraf Memantau proses penyembyhan dari kerusakan saraf Hasil dari EMG dan MRI dapat digunakan untuk mengevaluasi kondisi fisik pasien dimana mungkin perlu dilakukan tindakan selanjutnya yaitu pambedahan. DIAGNOSIS KERJA low back pain Sesuai dengan tujuh tahap okupasi yang telah di jelaskan diatas, bahwa syarat diagnosa okupasi yang pertama adalah penentuan diagnosa klinis. Penentuan diagnosa klinis dapat di tempuh dengan berbagai cara seperti yang telah di jelaskan di atas dari anamnesis sampai pada pemeriksaan penunjang. Atas dasar keluhan nyeri pada pinggang bagian belakang (setinggi lumbal), menjalar, dan tidak terus-menerus. Keluhan hilang dengan istirahat. Dan jika pada pemeriksaan klinis dan anamnesis di dapat nyeri di pinggang bawah, maka kita dapat mendiagnosa sebagai gejala Low Back Pain. Kondisi ini didukung oleh pekerjaan pasien dahulu yang sering terpapar faktor ergonomis (beban berlebih pada weight bearing joint/lumbal, dan muscle strain).