FORMULIR PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI - GABUNGAN (DOMESTIC CONTENT CALCULATION - COMBINED) FORMULIR No : SC-12 C NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : PT.Budi Agung I. A. KOMPONEN BIAYA (Cost Component ) ( a ) Barang (Goods ) Rp/US$ % Rp/US$ ( b ) ( c ) ( d = b + c ) ( e = b / d ) ( f = d x e ) 1. Material Terpakai US$ (Material Used) Rp 659,350.00 6,090,650.00 6,750,000.00 9.77% 659,350.00 2. Peralatan Terpasang US$ (Installed Equipment) Rp 0.00 3,500,000.00 3,500,000.00 0.00% - 3. Sub Jumlah (Sub Total ) I US$ Rp 659,350.00 9,590,650.00 10,250,000.00 6.43% 659,350.00 II. Jasa (Services ) 1. Personil/Konsultan US$ (Personnel) Rp 85,500,000.00 270,000,000.00 355,500,000.00 24.05% 85,500,000.00 2. Alat Kerja/Peralatan US$ (Equipment) Rp 3,375,000.00 8,625,000.00 12,000,000.00 28.13% 3,375,000.00 3. Konstruksi/Fabrikasi US$ (Construction/Fabrication) Rp 162,000,000.00 63,000,000.00 225,000,000.00 72.00% 162,000,000.00 4. Jasa Umum, dll US$ (Other Services) Rp 17,000,000.00-17,000,000.00 100.00% 17,000,000.00 5. Sub Jumlah US$ (Sub Total ) II Rp 267,875,000.00 341,625,000.00 609,500,000.00 43.95% 267,875,000.00 Jumlah Biaya Barang + III. Jasa (Total Cost Goods+Services) US$ B. Komponen Bukan Biaya US$ (Non Cost Component) Rp 268,534,350.00 351,215,650.00 619,750,000.00 43.33% 268,534,350.00 Rp C. Jumlah Nilai Penawaran US$ - Total Quoted Price Rp 619,750,000.00 * Biaya Komponen Dalam Negeri adalah biaya komponen yang dibeli dari produsen dalam negeri, dimiliki dan/atau dikerjakan WNI/Perusahaan Nasional. * Biaya Komponen Luar Negeri adalah biaya komponen yang dibeli dari produsen luar negeri, dimiliki/dikerjakan orang / perusahaan asing. % Gabungan = Jumlah Biaya Komponen Dalam Negeri Barang + Jasa Jumlah Biaya Total * Barang dihitung berdasarkan nilai dan Sub Jumlah Total A * Jasa dihitung berdasarkan nilai dan Sub Jumlah Total B
LAMPIRAN I. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK MATERIAL TERPAKAI Nama Gabungan barang dan Jasa : Platform Extension & Offshore Modification No. Uraian Spesifikasi Pemasok / Negara Asal (%) Jumlah Satuan Harga Satuan (Rp) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) 1 Welding Flux C-4430 uk 1.5m x 2.0m x PT.Adhika 0.00 1 1 Lot 2,500,000.00-2,500,000.00 2,500,000.00 2 Gasket Klingersil 2.0mm Andy Jaya 0.00 1 1 Pcs 1,500,000.00-1,500,000.00 1,500,000.00 3 Flat Gasket Non CAF Klingersil C4430 T= 2mm 3" PT. Purnama 27.29 3 1 Pcs 500,000.00 409,350.00 1,090,650.00 1,500,000.00 4 Fuel Gas Filter for SWPG Platform PT. Bumi 20.00 5 1 Pcs 250,000.00 250,000.00 1,000,000.00 1,250,000.00 - - - 659,350.00 6,090,650.00 6,750,000.00
LAMPIRAN II. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK PERALATAN TERPASANG No. Spesifikasi Pemasok / Negara Asal Harga Satuan (%) Jumlah Satuan (Rp) Uraian (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) 1 Pressure Gauge China 0.00 2 1 Unit 750,000.00-1,500,000.00 2 CCTV China 0.00 2 1 Unit 1,000,000.00-2,000,000.00-3,500,000 -
LAMPIRAN III. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK PERSONIL/KONSULTAN No. Dokumen Gabungan barang dan Ja : 1234 No. Uraian Kualifikasi Kewarganegaraa n (%) Jumlah Satuan/ Durasi Upah (Rp) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) 1 Manajer Proyek S-1 Elektro Singapore 0.00 1 3.0 Bulan 75,000,000-225,000,000 225,000,000 2 Site Manager S-1 Elektro Malaysia 0.00 3 3.0 Bulan 5,000,000-45,000,000 45,000,000 3 Administrasi & Umum S-1 Ekonomi Indonesia 100.00 6 3.0 Bulan 3,000,000 54,000,000-54,000,000 4 IT Engineer S-1 T. Informatika Indonesia 100.00 3 3.0 Bulan 3,500,000 31,500,000-31,500,000 85,500,000.00 270,000,000.00 355,500,000.00
LAMPIRAN IV. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK ALAT KERJA/PERALATAN No. Uraian Spesifikasi / Pemasok Kepemilikan Alat Kerja Dibuat Dimiliki Alokasi (%) Jumla h Satuan/ Durasi Biaya Depresiasi / Sewa Alat (Rp.) B I A Y A (Rp.) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 1 Power Generator 125 kva LN PN 0.00 1.00 3 bulan 1,500,000.00-4,500,000 4,500,000 2 TELESCOPIC FORKLIFT 4,5 Ton LN PN 0.00 2.00 2 bulan 750,000.00-3,000,000 3,000,000 3 Mobil Kijang (Sewa) XYZ DN PN 75.00 3.00 3 bulan 500,000.00 3,375,000 1,125,000 4,500,000 - - - 3,375,000.00 8,625,000.00 12,000,000.00
LAMPIRAN V. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK KONSTRUKSI/FABRIKASI No. Uraian Pekerjaan Kualifikasi Kewarganegaraa n Satuan/ Upah Jumlah (%) Durasi (Rp) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 1 Teknisi Instalasi - Singapore 0.00 2 3 bulan 7,500,000.00-45,000,000 45,000,000 2 Teknisi Instalasi - Indonesia 100.00 25 3 bulan 2,000,000.00 150,000,000-150,000,000 3 Teknisi Perawatan dan Perbaikan - Singapore 0.00 1 3 bulan 6,000,000.00-18,000,000 18,000,000 4 Teknisi Perawatan dan Perbaikan - Indonesia 100.00 2 3 bulan 2,000,000.00 12,000,000-12,000,000 162,000,000.00 63,000,000.00 225,000,000.00
LAMPIRAN VI. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK JASA UMUM No. Uraian Negara Asal / Spesifikasi / Kepemilikan / Jumlah Satuan/ Durasi Harga Satuan (Rp) Kualifikasi (%) Warga Negara LN DN US$ (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) 1 Jamsostek PT Express Utama 100.00 1 3 Bln 5,000,000.00 15,000,000.00-15,000,000.00 2 Biaya Asuransi untuk pengiriman Mobil kijang 100.00 1 #### lump sum 2,000,000.00 2,000,000.00-2,000,000.00 - - - 17,000,000.00-17,000,000.00