LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI BOGOR NOMOR : 16 Tahun 2017 TANGGAL : 24 Februari 2017 BENTUK DAN ISI DOKUMEN PERSYARATAN PENCAIRAN BAGIAN DESA DARI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH A. FORMAT SURAT PERMOHONAN PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR KECAMATAN... KEPALA DESA... Alamat......,... 2017 Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Pencairan Bagian Desa dari Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Tahun 2017 Tahap... (... %) Kepada Yth. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa melalui Camat... Dasar : Di... 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa; 2. Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa; 3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 6 Tahun 2015 tentang Desa; 5. Peraturan Bupati Bogor Nomor 44 Tahun 2015 tentang Pengelolaan Keuangan Desa; 6. Peraturan Bupati Bogor Nomor... Tahun 2017 tentang Pengalokasian dan Penyaluran Bagian Desa dari Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Tahun Anggaran 2017. Dengan ini disampaikan permohonan pencairan BHPRD Tahun 2017 Tahap... (...%) Desa... Kecamatan...Kabupaten Bogor sebesar Rp... (... ) untuk kegiatan sebagaimana tercantum dalam APBDesa Tahun 2017. Demikian disampaikan sebagai bahan lebih lanjut...., 2017 KEPALA DESA.. Tembusan : Ketua Badan Permusyawaratan Desa ;

B. FORMAT BERITA ACARA HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN PERSYARATAN PENCAIRAN BAGIAN DESA DARI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. BERITA ACARA PENELITIAN KELENGKAPAN PERSYARATAN PENCAIRAN BAGIAN DESA DARI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH TAHUN 2017 TAHAP... (... %) Pada hari ini tanggal.. bulan tahun.., bertempat di Kecamatan telah dilakukan penelitian kelengkapan persyaratan pencairan BHPRD Tahun 2017 Tahap... Desa.. Kecamatan... Kabupaten Bogor, dengan hasil sebagai berikut : NO PERSYARATAN HASIL LENGKAP TIDAK LENGKAP 1 2 3 4 5 1 Surat Permohonan Pencairan dari Kepala Desa 2 Laporan Realisasi Penggunaan BHPRD tahun/tahap* sebelumnya 3 Fotokopi KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa 4 Fotokopi Rekening Kas Desa 5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab 6 Kuitansi Bukti Tanda Terima BHPRD KET. Penelitian kelengkapan persyaratan ini dilakukan sebatas pada kelengkapan administrasi dan tidak terkait dengan pelaksanaan kegiatan fisik. Apabila terdapat ketidaksesuaian antara kenyataan di lapangan dengan yang tercantum dalam kelengkapan persyaratan, maka menjadi tanggung jawab Kepala Desa. Demikian, Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di : Pada tanggal : Yang melaksanakan penelitian kelengkapan berkas persyaratan pencairan : 1. : Kepala Seksi Pemerintahan... 2. : Pelaksana... * untuk penyaluran Tahap I menggunakan Laporan Realisasi Penggunaan BHPRD tahun sebelumnya

TATA CARA PENGISIAN BERITA ACARA HASIL PENELITIAN : 1. Surat Permohonan Pencairan dari Kepala Desa dinyatakan lengkap apabila surat permohonan ditandatangani oleh Kepala Desa atau Penjabat Kepala Desa dan dicap basah, dibubuhi nomor, tanggal serta adanya kesesuaian perihal surat dengan jenis dan besaran anggaran yang dimohon. 2. Laporan Realisasi Penggunaan BHPRD tahap sebelumnya dinyatakan lengkap apabila laporan ditandatangani oleh Kepala Desa atau Penjabat Kepala Desa dengan tanda tangan dan cap basah, mencantumkan nomor dan tanggal SP2D, merinci jumlah pendapatan dan jumlah belanja perkegiatan serta mencantumkan saldo. 3. Fotokopi KTP : a. Fotokopi KTP Kepala Desa dinyatakan lengkap apabila sesuai dengan Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa yang menjabat sekarang, masih berlaku, jelas dan terbaca serta sesuai dengan nama yang tertera dalam surat permohonan, laporan realisasi penggunaan BHPRD, surat pertanggungjawaban dan kuitansi; dan b. Fotokopi KTP Bendahara Desa dinyatakan lengkap apabila sesuai dengan Bendahara Desa yang menjabat sekarang, masih berlaku, jelas dan terbaca serta sesuai dengan nama yang tertera dalam kuitansi. 4. Fotokopi Rekening Kas Desa dinyatakan lengkap apabila tertera Kas Desa Kecamatan.., fotocopy halaman depan dan saldo harus jelas dan terbaca. 5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab dinyatakan lengkap apabila dibubuhi materai Rp. 6000 (enam ribu rupiah), ditandatangani oleh Kepala Desa atau penjabat Kepala Desa, dicap basah serta diberi tanggal dan nomor surat. Tandatangan dan cap basah harus mengenai meterai. 6. Kuitansi Penerimaan BHPRD dinyatakan lengkap apabila : a. ditandatangani oleh Bendahara Desa yang telah dibubuhi meterai Rp. 6000 (enam ribu rupiah), tanda tangan harus mengenai meterai; b. ditandatangani oleh Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa dan dicap basah; c. angka nominal yang tertera di kuitansi sesuai dengan yang tertera dalam surat permohonan dan nominal tahapan yang telah ditetapkan oleh BPKAD, jelas tanpa ada coretan dan hapusan angka/huruf; dan d. Kuitansi dibuat 4 (empat) lembar, satu lembar di desa, satu lembar di kecamatan, 2 (dua) lembar untuk BPKAD yang salah satunya bermeterai cukup.

C. FORMAT SURAT PENGANTAR PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR KECAMATAN... Alamat...,..2017 Kepada Yth. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa di- Cibinong SURAT PENGANTAR Nomor : No Jenis Dokumen Yang Dikirim Banyaknya Keterangan 1. Berita Acara hasil penelitian dan kelengkapan persyaratan pencairan BHPRD tahap..untuk Desa... berkas Sebagai bahan lebih lanjut CAMAT...,... NIP..

D. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR KECAMATAN... KEPALA DESA... Alamat :... SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN BAGIAN DESA DARI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Jabatan : Kepala Desa... Kecamatan... Kabupaten Bogor Alamat :... Nomor Telp/Hp :... Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab atas penggunaan BHPRD... Tahap... (...%) Tahun Anggaran 2017 untuk kegiatan sebagaimana tercantum dalam APBDesa Tahun 2017 baik dalam perencanaan, pelaksanaan maupun pelaporan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....,...2017 Kepala Desa..., Meterai 6000...

E. FORMAT PERMOHONAN PENCAIRAN DARI DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA P E M E R I N T A H K A B U P A T E N B O G O R DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA JL KSR Dadi Kusmayadi Kel. Tengah Kec. Cibinong Telp. (021) 8754102 Fax. 8754102 Cibinong 16914 Cibinong,.2017 Nomor : / -PK Kepada Sifat : Penting Yth. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Lampiran : 1 (satu) Berkas di - Perihal : Permohonan Pencairan Cibinong Bagian Desa dari Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Tahap.. ( ) Tahun 2017 Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa; 2. Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa; 3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 6 Tahun 2015 tentang Desa; 5. Peraturan Bupati Bogor Nomor 44 Tahun 2015 tentang Pengelolaan Keuangan Desa; 6. Peraturan Bupati Bogor Nomor... Tahun 2017 tentang Pengalokasian dan Penyaluran Bagian Desa dari Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Tahun Anggaran 2017. Sehubungan hal tersebut, dengan ini disampaikan permohonan Pencairan BHPRD Tahap.. ke... untuk. desa di. Kecamatan dengan jumlah total Rp (..) Tahun Anggaran 2017, sebagaimana rincian terlampir. Demikian, untuk menjadi bahan lebih lanjut. KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA, Tembusan : Yth. Camat... NIP...

LAMPIRAN SURAT DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA NOMOR : TANGGAL : DAFTAR RINCIAN DESA YANG MENGAJUKAN PERMOHONAN PENCAIRAN BAGIAN DESA DARI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH TAHAP. TAHUN ANGGARAN 2017 NO KECAMATAN DESA BESARNYA (Rp) KETERANGAN JUMLAH Cibinong,..2017 KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA,.. NIP...

F. FORMAT KUITANSI PENERIMAAN BAGIAN DESA DARI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH NO... Telah terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR Uang Sejumlah :......... Untuk Pembayaran : Pencairan Bagian Desa dari Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Tahun 2017 Tahap... (... %) Desa... Kecamatan... Kabupaten Bogor MENGETAHUI, KEPALA DESA...... YANG MENERIMA BENDAHARA DESA... Rp.... TANDA TANGAN DAN CAP DESA (TANDA TANGAN DAN BERMETERAI 6000)......

G. LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN BAGIAN DESA DARI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN BAGIAN DESA DARI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH TAHAP... TAHUN ANGGARAN. PEMERINTAH DESA... KECAMATAN... KABUPATEN BOGOR KODE REKENING URAIAN NOMOR DAN TANGGAL SP2D JUMLAH PENDAPATAN (Rp) JUMLAH BELANJA (Rp) SALDO (Rp) KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 = 4-5 7 1 PENDAPATAN 1.2 Pendapatan Transfer BAGIAN DESA DARI HASIL PAJAK 1.2.1 DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH - Tahap Kesatu - Tahap Kedua - Tahap Ketiga 2 BELANJA 2.1 Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan 2.1.1 Kegiatan... 2.1.2 Kegiatan...