BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Menurut Kepmenkes RI No. 128/Menkes/SK/II/2004 Puskesmas adalah unit pelaksananan teknik dinas kesehatan Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di wilayah kecamatan. Dalam menyelenggarakan pembangunan kesehatan masyarakat, puskesmas dikategorikan menjadi dua jenis yaitu puskesmas non rawat inap dan puskesmas rawat inap. Puskesmas non rawat inap adalah puskesmas yang tidak menyelenggarakan pelayanan rawat inap kecuali pertolongan persalinan normal. Sementara kategori ke dua yaitu puskesmas rawat inap adalah puskesmas yang diberi tambahan sumber daya untuk menyelenggarakan pelayanan rawat inap, sesuai pertimbangan kebutuhan pelayanan kesehatan. Puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan yang menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan pada tingkat pertama, diharapkan dapat memberikan kegiatan-kegiatan pelayanan untuk masyarakat sesuai dengan tugas dan wewenangnya. Puskesmas memiliki beberapa tugas dan wewenang sesuai pada Permenkes Nomor 75/Menkes/Per/III/2014 yang menyatakan bahwa dalam menyelenggarakan fungsinya, puskesmas berwenang wewenang untuk melaksanakan rekam medis. Menurut Huffman (1994), rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa keperawatan, yang memuat pengetahuan mengenai pasien, dan pelayanan diperoleh serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya. Rekam medis yang harus tersedia disuatu sarana pelayanan kesehatan, harus memuat seluruh informasi yang berkaitan dengan pelayanan pasien yang telah diberikan oleh suatu sarana pelayanan kesehatan sehingga tujuan utama dari berkas rekam medis dapat tercapai yaitu keakuratan dan kelengkapan dalam pendokumentasian sejarah 1
kehidupan dan kesehatan pasien, termasuk penyakit masa lalu dan masa sekarang, serta pengobatannya pada kebijakan-kebijakan yang mempengaruhi pasien selama episode perawatan. Menurut Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan yang diberikan kepada pasien. Rekam medis wajib dibuat oleh dokter dan dilengkapi segera setelah pasien menerima pelayanan. Penyelenggaraan rekam medis sangat penting untuk dilaksanakan di puskesmas terutama hubungannya dalam pemberian pelayanan pasien. Rekam medis selain digunakan untuk merekam atau mendokumentasikan segala informasi mengenai pasien maupun terkait dengan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien, juga digunakan untuk berbagai kepentingan, seperti pengambilan keputusan pengobatan untuk pasien, bukti legal pelayanan yang telah diberikan, dan sebagai bukti tentang kinerja sumber daya manusia di fasilitas pelayanan kesehatan (Budi, 2011). Mengingat kegunaan rekam medis yang dapat digunakan dalam berbagai kepentingan, maka rekam medis harus dikelola dengan baik agar dapat menghasilkan suatu informasi yang lengkap dan tepat sehingga pemanfaatan informasi dari rekam medis ini dapat digunakan secara akurat. Dalam suatu rekam medis terdapat data yang dapat memberikan informasi kepada pengguna yang salah satunya adalah dokter atau tenaga kesehatan yang memerlukan data mengenai pelayanan yang telah didapatkan pasien, sebagai dasar untuk dapat merencanakan pengobatan selanjutnya. Oleh karena itu, diperlukan pelaksanaan pengisian rekam medis yang lengkap dan tepat untuk menjamin kesinambungan pelayanan pasien. Dalam penyelenggaraan rekam medis, dibutuhkan peran tenaga kesehatan dalam pelaksanaan pengisian data yang lengkap dan tepat. Hal ini dikarenakan rekam medis merupakan dokumen hukum permanen yang harus berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya. Namun, dikarenakan dokumentasi di dalam catatan medis dilakukan oleh berbagai penyedia layanan asuhan seperti dokter, perawat, terapis, dan 2
sebagainya, dan kegiatan dokumentasi ini dilakukan sebagai aktifitas kedua setelah memberi asuhan pasien, dokumen tidak selalu selengkap dan setepat yang dibutuhkan atau diinginkan. Penilaian yang teratur terhadap catatan medis harus dilakukan untuk mengelola isinya sehingga adanya tindak lanjut atau perbaikan pengisian rekam medis bila terdapat kekurangan data atau kekosongan pada informasi yang harus diisi. Selain itu,penilaian catatan medis yang teratur harus dilakukan untuk memenuhi tujuannya sebagai alat komunikasi informasi asuhan pasien, sebagai bukti perjalanan penyakit dan pengobatannya untuk berbagai review hukum, penukaran pembayaran, dan evaluasi dan untuk mengisi data klinis bagi aktifitas administratif, riset, dan pendidikan serta syarat dalam melaksanakan akreditasi (Huffman, 1994). Menurut Permenkes No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, Akreditasi adalah pengakuan yang diberikan oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh menteri setelah memenuhi standar akreditasi. Seluruh puskesmas di Indonesia wajib melaksanakan akreditasi yang harus dilakukan setiap tiga tahun. Puskesmas sebagai suatu fasilitas pelayanan kesehatan wajib terakreditasi. Akreditasi yang harus dilaksanakan oleh setiap puskesmas ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien; meningkatkan perlindungan bagi sumber daya manusia kesehatan, masyarakat dan lingkungannya, serta puskesmas, Klinik Pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan tempat praktik mandiri dokter gigi sebagai institusi; dan meningkatkan kinerja Puskesmas, Klinik Pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan tempat praktik mandiri dokter gigi dalam pelayanan kesehatan perseorangan dan/atau kesehatan masyarakat. Salah satu obyek penilaian akreditasi puskesmas tersebut adalah rekam medis. Standar yang memuat peraturan mengenai rekam medis tersebut terdapat pada bab VIII mengenai manajemen penunjang layanan klinis (MPLK), pada standar 8.4 tentang manajemen informasi rekam medis, kriteria penilaian 8.4.4 tentang rekam medis berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian masalah, kemajuan pasien, dan 3
hasil asuhan, pada elemen penilaian (EP) 1 tentang isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan dan pada elemen penilaian (EP) 2 tentang penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis. Dalam elemen penilaian pertama yang berkaitan dengan cakupan isi rekam medis, dijelaskan bahwa rekam medis yang tersedia di suatu puskesmas harus memuat informasi mengenai diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan dan kontinuitas asuhan. Dengan adanya aturan tersebut maka setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan pasien di puskesmas, harus mengisi data atau informasi sesuai dengan aturan akreditasi mengenai cakupan isi rekam medis. Suatu rekam medis yang berisi data lengkap dan tepat dapat menghasilkan informasi yang akurat dan informatif. Untuk memenuhi kelengkapan data dan ketepatan data yang didapatkan pada berkas rekam medis agar dapat digunakan sesuai dengan tujuan dan fungsinya, maka perlu dilakukan penilaian mengenai kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis. Dengan demikian, item dan isi yang tercantum dalam rekam medis menghasilkan data yang lengkap dan tepat serta data yang dibutuhkan oleh pengguna dapat terpenuhi dengan baik. Kelengkapan dan ketepatan pada isi rekam medis ini sangat diperlukan salah satunya untuk menjamin kesinambungan atau kelangsungan pelayanan pasien dan memantau kemajuan respon pasien terhadap asuhan yang diberikan. Penilaian mengenai kelengkapan dan ketepatan terhadap isi rekam medis perlu dilakukan secara periodik agar pemanfaatan isi rekam medis sesuai dengan sasaran dan bersifat informatif terhadap pengguna. Menurut Huffman (1994) sebuah sarana pelayanan kesehatan bergantung pada praktisi informasi kesehatan untuk memeriksa dokumentasi catatan medis dan memberitahu pada petugas terkait tentang kelupaan mengisi dan ketidakseragaman yang menyebabkan catatan medis tidak lengkap dan tidak tepat. Petugas rekam medis perlu melakukan penilaian terhadap kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis untuk mengidentifikasi kelupaan mengisi yang jelas dan selalu terjadi, yang bisa diperbaiki dengan mudah pada prosedur. Prosedur ini membuat catatan medis lebih lengkap untuk 4
dirujuk pada asuhan yang berkesinambungan, untuk melindungi kepentingan hukum pasien, dokter, dan rumah sakit, dan untuk memenuhi persyaratan lisensi, akreditasi, dan sertifikasi. Berdasarkan kegiatan pengabdian yang dilakukan peneliti pada bulan Agustus 2015 di Puskesmas Playen I Gunung Kidul, peneliti memperoleh informasi bahwa puskesmas tersebut sedang mempersiapkan untuk pelaksanaan akreditasi puskesmas yang akan dicanangkan pada tahun 2017. Di bagian pendaftaran pasien rawat jalan, pada berkas rekam medis yang telah selesai digunakan dalam pelayanan pasien, tidak sedikit ditemukan rekam medis yang mana pengisian data pelayanan dalam formulir rawat jalan masih belum lengkap seperti tidak lengkapnya penulisan diagnosis yang hanya dituliskan kode ICD 10, dan tidak lengkapnya pengisian vital sign yang harus diisi oleh petugas, Selain itu, rekam medis yang telah selesai digunakan dalam pelayanan pasien, langsung dikembalikan ke dalam rak penyimpanan rekam medis. Hal ini menunjukkan bahwa tidak adanya kegiatan penilaian yang dilakukan petugas mengenai kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis sehingga kondisi pada rekam medis yang berisi data yang kurang lengkap, tidak terdapat tindak lanjut atau perbaikan mengenai kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis. Disisi lain, isi rekam medis serta penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis ini merupakan bagian dari elemen penilaian dalam akreditasi yang harus dilaksanakan petugas untuk memenuhi standar akreditasi. Oleh karena itu, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian mengenai persiapan akreditasi pada kriteria 8.4.4 terkait elemen penilaian (EP) 1 mengenai isi cakupan rekam medis dan elemen penilaian (EP) 2 mengenai penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis. B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang diatas, maka rumusan masalah dalam penelitian ini adalah Bagaimana persiapan akreditasi puskesmas dalam memenuhi kriteria 8.4.4. pada elemen penilaian (EP) 1 mengenai isi rekam medis dan elemen penilaian (EP) 2 mengenai penilaian dan tindak 5
lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis di bagian rawat jalan Puskesmas Playen I Gunung Kidul? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Tujuan umum dari penelitian ini yaitu untuk mengetahui persiapan akreditasi puskesmas dalam memenuhi kriteria 8.4.4. pada elemen penilaian (EP) 1 mengenai isi rekam medis dan elemen penilaian (EP) 2 mengenai penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis di bagian rawat jalan Puskesmas Playen I Gunung Kidul. 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui persiapan akreditasi untuk memenuhi elemen penilaian (EP) 1 mengenai isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan di bagian rawat jalan Puskesmas Playen I Gunung Kidul yang ditinjau berdasarkan input, proses, dan output. b. Mengetahui persiapan akreditasi untuk memenuhi elemen penilaian (EP) 2 mengenai penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis di bagian rawat jalan Puskesmas Playen I Gunung Kidul yang ditinjau berdasarkan input, proses, dan output. D. Manfaat Penelitian Manfaat yang diperoleh dari penelitian ini adalah sebagai berikut: 1. Manfaat Praktis a. Bagi Puskesmas Dapat digunakan sebagai bahan evaluasi dan pertimbangan bagi puskesmas dalam menyusun strategi untuk persiapan akreditasi. b. Bagi Peneliti Dapat menambah pengetahuan, wawasan dan pengalaman yang berharga secara langsung di puskesmas dengan menerapkan teori yang diperoleh peneliti dari institusi pendidikan. 6
2. Manfaat Teoritis a. Bagi Institusi Pendidikan Dapat menjadi bahan masukan dalam perkembangan dibidang ilmu rekam medis khususnya pada bidang akreditasi puskesmas. b. Bagi Peneliti lain Dapat digunakan sebagai acuan dalam pendalaman materi dengan penelitian yang berhubungan dan dapat digunakan sebagai referensi penelitian-penelitian selanjutnya. E. Keaslian Penelitian 1. Penelitian Resmy (2015) dengan judul Kegiatan persiapan unit rekam medis dalam akreditasi 2012 di rumah sakit tentara dr. Soedjono Magelang. Hasil dari penelitian Resmy (2015) adalah kegiatan yang sudah dilakukan unit rekam medis menjelang akreditasi 2012 yaitu staf diberi orientasi tentang unit rekam medis, pelaksanaan tanggung jawab serta kewenangan pimpinan dan staf sesuai dengan struktur organisasi, kepala rekam medis merekomendasikan peralatan untuk pelayanan ke semua bagian unit rekam medis, melakukan evaluasi mengenai pelayanan unit rekam medis melalui koordinator perbagian, dan kepala rekam medis memberikan persetujuan atas anggaran unit rekam medis. Kegiatan yang belum dilakukan meliputi perhitungan SDM menggunakan WISN dan analisis beban kerja, menyimpan file kepegawaian seluruh petugas, pendidikan dan pelatihan secara terusmenerus yang diberikan kepada staf, melakukan evaluasi yang bersumber dari pasien, klasifikasi penempatan staf berdasarkan kompetensi. Persamaan penelitian ini dengan penelitian Resmy (2015) adalah keduanya memiliki variabel penelitian yang sama yaitu mengenai persiapan akreditasi dibagian rekam medis. Selain itu, persamaan lainnya terletak pada jenis penelitian dimana keduanya sama-sama menggunakan penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Resmy (2015) adalah terletak pada tujuan khusus dimana penelitian Resmy (2015) yaitu meninjau kegiatan persiapan unit rekam medis dalam akreditasi 2012 7
di Rumah Sakit Tentara Dr. Soedjono Magelang dibagian penerimaan pasien, assembling, analisis berkas dan filling. Sementara penelitian ini bertujuan untuk mengetahui persiapan akreditasi untuk memenuhi kriteria 8.4.4 pada elemen penilaian (EP) 1 mengenai isi rekam medis dan pada elemen penilaian (EP) 2 mengenai penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis di Puskesmas Playen I Gunung Kidul yang ditinjau berdasarkan input, proses, dan output. 2. Penelitian Suryanto (2015) dengan judul Analisis Keterisian dan Ketercapaian Elemen Penilaian Formulir Rekam Medis Gawat Darurat Terkait Persiapan Akreditasi KARS 2012 Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Hasil dari penelitian Suryanto (2015) adalah penelitian tersebut menunjukkan bahwa formulir gawat darurat tidak terdapat item kondisi pulang. Dalam pelaksanaan pengisian formulir gawat darurat diketahui keterisian lengkap jam kedatangan pasien sebesar 47,5%, keterisian lengkap diagnosis akhir sebesar 10%, dan keterisian tindak lanjut sebesar 94%. Persamaan penelitian ini dengan penelitian Suryanto (2015) adalah keduanya memiliki variabel penelitian yang sama yaitu mengenai isi rekam medis terkait dengan persiapan akreditasi. Selain itu, persamaan lainnya terletak pada jenis penelitian dimana keduanya sama-sama menggunakan penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Perbedaan penelitian ini dengan Suryanto (2015) adalah terletak pada tujuan khusus dimana penelitian Suryanto (2015) yaitu mengetahui gambaran keterisian dan ketercapaian elemen penilaian formulir rekam medis gawat darurat terkait persiapan akreditasi KARS 2012 di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Sementara penelitian ini bertujuan untuk mengetahui persiapan akreditasi untuk memenuhi kriteria 8.4.4 pada elemen penilaian (EP) 1 mengenai isi rekam medis dan pada elemen penilaian (EP) 2 mengenai penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis di Puskesmas Playen I Gunung Kidul yang ditinjau berdasarkan input, proses, dan output. 8
3. Penelitian Penelian Nurhayati (2013) dengan judul Kesiapan kelengkapan dokumen pada kelompok standar berfokus pada pasien dalam Akreditasi Baru 2012 di Rumah Sakit DKT Dr. Soetarto Yogyakarta. Hasil penelitian Nurhayati (2013) adalah pelaksanaan elemen penilaian yang berkaitan dengan rekam medis, sebagian besar kegiatan yang dilaksanakan belum dilengkapi dengan prosedur tetap maupun kebijakan sehingga menimbulkan ketidak konsistenan tugas. Selain itu, keterisian informasi dalam berkas rekam medis masih kurang lengkap sehingga mutu klinisnya berkurang. Unit rekam medis belum mengolah data yang selanjutnya digunakan untuk menyusun pelaporan tentang rujukan dan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). Persamaan penelitian ini dengan penelitian Nurhayati (2013) adalah keduanya sama-sama meneliti mengenai persiapan akreditasi. Selain itu, persamaan lainnya adalah keduanya menggunakan jenis penelitian yang sama yaitu penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Nurhayati (2013) terletak pada tujuan khusus dimana penelitian Nurhayati (2013) bertujuan untuk mengetahui kesiapan kelengkapan dokumen terkait rekam medis sesuai dengan elemen penilaian standar akreditasi 2012 dalam kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien di Rumah Sakit DKT Dr. Soetarto Yogyakarta, sedangkan penelitian ini bertujuan untuk mengetahui persiapan akreditasi untuk memenuhi kriteria 8.4.4 pada elemen penilaian (EP) 1 mengenai isi rekam medis dan pada elemen penilaian (EP) 2 mengenai penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis di Puskesmas Playen I Gunung Kidul yang ditinjau berdasarkan input, proses, dan output. 9