STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK

STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA Jl. Brigjend Katamso 55152 Telp. : (0274) 373444, 389432 Fax. : (0274) 374496 ppid.jogjaprov.go.id ppid@jogjaprov.go.id ANGGARAN 2017

DAFTAR ISI Daftar Isi... 2 KATA PENGANTAR... 3 Pendahuluan... 5 Dasar Hukum... 6 Hak pemohon... 6 Kewajiban Pengguna... 7 Hak Badan Publik... 7 Kewajiban Badan Publik... 8 Persyaratan Pemohon... 8 Prosedur Permohonan Informasi Publik... 8 Mekanisme Permohonan Informasi Publik... 9 Cara Memperoleh Informasi... 10 Operasional Pelayanan Informasi... 11 Format Informasi... 12 Waktu pelayanan Informasi... 13 Jangka waktu penyelesaian... 13 Biaya dan Tarif... 14 Kompetensi pelaks. Layanan informasi publik... 14 Laporan Operasional Layanan Informasi Publik. 14 Sarana dan Fasilitas... 15 Keberatan atas pemberian Informasi Publik... 15 Daftar alamat PPID SKPD... 17 Contoh Formulir Permohonan Informasi... 21 Contoh Formulir Pemberitahuan Tertulis... 22 Contoh Formulir Penolakan Permohonan Informasi 23 Contoh Formulir Pernyataan Keberatan... 24 Contoh Bukti penyerahan Informasi... 25 ------------ ooo 0 ooo ------------- 2

KATA PENGANTAR Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 Pasal 28 F menyebutkan bahwa setiap orang berhak berkomunikasi dan memperoleh informasi untuk mengembangkan pribadi dan lingkungan sosialnya, serta berhak mencari, memperoleh, memiliki, menyimpan, mengolah, dan menyampaikan informasi dengan menggunakan segala jenis saluran yang tersedia. Keberadaan Undang-Undang No 14 tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik dapat dijadikan sebagai landasan hukum yang berkaitan dengan: (1) hak setiap orang untuk memperoleh informasi; (2) kewajiban Badan Publik menyediakan dan melayani permintaan Informasi secara cepat, tepat waktu, biaya ringan, dan sederhana; (3) pengecualian informasi yang bersifat ketat dan terbatas; (4) kewajiban Badan Publik untuk membuat sistem dokumentasi dan pelayanan informasi. Dalam rangka memperlancar tugas PPID dalam memberikan layanan informasi antara lain dilakukan dengan menyusun Standar Layanan Informasi Publik yang mengatur cara pengajuan permohonan, penanganan/ proses dan penyampaian hasil atas permohonan informasi yang diminta oleh pengguna informasi publik. 3

Penyusunan Standar Layanan Informasi Publik dimaksudkan untuk memberikan jaminan dan kepastian kepada semua orang untuk memperoleh informasi yang dikuasai Pemerintah Daerah Daerah Istimewa sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Dengan adanya Standar Layanan Informasi Publik di Pemerintah Daerah Daerah Istimewa diharapkan dapat mempermudah pemohon/ pengguna informasi dalam memperoleh informasi yang dibutuhkan. Demikian Pengantar ini kami buat kami siap menerima saran dan kritik demi peningkatan PPID Utama pada Dinas Komunikasi dan Informatika DIY dan mudah2 bermanfaat bagi Masyarakat pengguna Informasi., 2017 Pejabat Pengelola Informasi Publik 4

I. PENDAHULUAN Informasi merupakan kebutuhan pokok setiap orang bagi pengembangan pribadi dan lingkungan sosialnya serta merupakan bagian penting bagi ketahanan nasional. Hak memperoleh informasi merupakan hak asasi manusia dan keterbukaan informasi publik merupakan salah satu ciri penting negara demokratis yang menjunjung tinggi kedaulatan rakyat untuk mewujudkan penyelenggaraan negara yang baik. Keterbukaan informasi publik merupakan sarana dalam mengoptimalkan pengawasan publik terhadap penyelenggaraan negara dan Badan Publik lainnya dan segala sesuatu yang berakibat pada kepentingan publik sebagaimana yang diamanatkan dalam Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008. Sesuai dengan Keputusan Gubernur Daerah Istimewa No 338 Tahun 2010 tentang Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi Daerah dimana salah satu tugas Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID) menyediakan akses informasi publik bagi pemohon informasi. Terkait dengan tugas tersebut, PPID menetapkan standar layanan informasi di lingkungan Pemerintah Daerah Daerah Istimewa dalam rangka penyelenggraan pelayanan publik dengan menyediakan sarana, prasarana, fasilitas berupa desk layanan informasi, fasilitas pendukung seperti layanan akses internet gratis, petugas pelaksana layanan informasi, instrumen transaksi, produk pelayanan, serta menetapkan waktu layanan informasi. 5

II. DASAR HUKUM a. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik; b. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik; c. Keputusan Gubernur Daerah Istimewa No 338 Tahun 2010 tentang Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi Daerah. III. HAK PEMOHON Setiap Orang berhak memperoleh Informasi Publik sesuai dengan ketentuan Undang-Undang ini. 1. Setiap Orang berhak: a. Melihat dan mengetahui Informasi Publik; b. Menghadiri pertemuan publik yang terbuka untuk umum, untuk memperoleh Informasi Publik; c. Mendapatkan salinan Informasi Publik melalui per mohonan sesuai dengan Undang-Undang ini; dan/ atau d. Menyebarluaskan Informasi Publik sesuai dengan per aturan perundang-undangan. 2. Setiap Pemohon Informasi Publik berhak mengajukan per mintaan Informasi Publik disertai alasan permintaan tersebut. 3. Setiap Pemohon Informasi Publik berhak mengajukan gugatan ke pengadilan apabila dalam memperoleh Informasi Publik mendapat hambatan atau kegagalan sesuai dengan ketentuan Undang- Undang ini. 6

IV. KEWAJIBAN PENGGUNA 1. Pengguna Informasi Publik wajib menggunakan Informasi Publik sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan; 2. Pengguna Informasi Publik wajib mencantumkan sumber dari mana ia memperoleh Informasi Publik, baik yang digunakan untuk kepentingan sendiri maupun untuk keperluan publikasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. V. HAK BADAN PUBLIK 1. Badan Publik berhak menolak memberikan informasi yang dikecualikan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan; 2. Badan Publik berhak menolak memberikan Informasi Publik apabila tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan; 3. Informasi Publik yang tidak dapat diberikan oleh Badan Publik, adalah: a. Informasi yang dapat membahayakan negara; b. Informasi yang berkaitan dengan kepentingan per lindungan usaha dari persaingan usaha tidak sehat ; c. Informasi yang berkaitan dengan hak-hak pribadi; d. Informasi yang berkaitan dengan rahasia jabatan; dan/ atau e. Informasi Publik yang diminta belum dikuasai atau belum didokumentasikan. 7

VI. KEWAJIBAN BADAN PUBLIK Badan Publik wajib menyediakan, memberikan dan/ atau menerbitkan Informasi Publik yang berada dibawah kewenangannya kepada Pemohon Informasi Publik. Badan Publik wajib menyediakan Informasi Publik yang akurat, benar, dan tidak menyesatkan. Untuk melaksanakan kewajibannya Badan Publik harus membangun dan mengembangkan sistem informasi dan dokumentasi untuk mengelola Informasi Publik secara baik dan efisien sehingga dapat diakses dengan mudah. VII. VIII. PERSYARATAN PEMOHON 1. Warga Negara Indonesia; 2. Mengisi Formulir Permintaan Informasi Publik; 3. Menunjukan KTP/ identitas laindan melampirkan Foto copy KTP/ identitas lain; 4. Pengguna Informasi Publik wajib menggunakan Informasi Publik dengan mencantumkan sumber dari mana memperoleh Informasi Publik, baik yang digunakan untuk kepentingan sendiri maupun untuk keperluan publikasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. PROSEDUR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK 1. Setiap pemohon Informasi Publik dapat mengajukan permintaan untuk memperoleh Informasi Publik kepada Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi terkait secara tertulis atau tidak tertulis disertai alasan permintaan tersebut; 2. Permintaan disampaikan secara langsung atau melalui surat elektronik, nomor pendaftaran diberikan saat penerimaan permintaan; 8

3. Permintaan disampaikan melalui surat, pengiriman nomor pendaftaran dapat diberikan bersamaan dengan pengiriman informasi. IX. MEKANISME PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK 1. Pemohon informasi datang ke desk layanan informasi, mengisi formulir permintaan informasi dengan melampirkan fotocopy KTP pemohon dan pengguna informasi. 2. Petugas memberikan tanda bukti penerimaan permintaan informasi publik kepada permohon informasi publik. 9

3. Petugas memproses permintaan pemohon informasi publik sesuai dengan formulir permintaan informasi publik yang telah ditanda tangani oleh pemohon/pengguna informasi publik. 4. Petugas menyampaikan informasi sesuai dengan yang diminta pemohon/pengguna. Jika informasi yang diminta masuk dalam kategori dikecualikan PPID menyampaikan alasan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; 5. Petugas memberikan tanda bukti penyerahan informasi publik kepada pengguna informasi publik. X. CARA MEMPEROLEH INFORMASI a. Melalui Website atau email; Dapat men-download informasi publik yang tersedia pada website (http://ppid.jogjaprov.go.id), yang sebelumnya mengisi formulir yang telah tersedia; atau melalui email dengan alamat: ppid@jogjaprov.go.id b. Melalui Telepon/fax; Dapat menghubungi telepon Desk Layanan Informasi di nomor (0274) 373444, 389432 Fax (0274) 374496. c. Melalui Jasa Pos; Mengirimkan surat melalui jasa pos yang ditujukan kepada Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi, dengan alamat Pejabat Pengelola Informasi Dan Dokumentasi Pemerintah Daerah Daerah Istimewa, Jl. Brigjend Katamso 55152. d. Langsung; Datang langsung ke Desk Layanan Informasi, dengan alamat Pejabat Pengelola Informasi Dan Dokumentasi Pemerintah Daerah Daerah Istimewa, Jl. Brigjend Katamso 55152. 10

XI. OPERASIONAL PELAYANAN INFORMASI PUBLIK Untuk memenuhi dan melayani permintaan dan kebutuhan pemohon/pengguna informasi publik, Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi melalui Desk Layanan Informasi Publik melakukan layanan langsung dan layanan melalui media yang meliputi telepon/fax; email; website dan melalui jasa pos. 11

PELAYANAN INFORMASI FRONT OFFICE BACK OFFICE DESK LAYANAN LANGSUNG DESK LAYANAN VIA MEDIA UPDATE WEB FOTOCOPY CD BURNING SCANNER XII. FORMAT INFORMASI Dalam rangka memenuhi permintaan pemohon, Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi melalui desk layanan informasi dapat memberikan Informasi publik dalam format hardcopy ataupun softcopy sesuai dengan ketersediaan dari bahan informasi yang diminta. 12

XIII. WAKTU PELAYANAN INFORMASI Dalam memberikan layanan informasi kepada pemohon informasi, PPID menetapkan waktu pemberian Pelayanan Informasi Publik. Penyelenggaraan Pelayanan Informasi Publik di PPID Pemerintah daerah Daerah Istimewa dilaksanakan pada hari kerja Senin sampai dengan Jumat dengan pembagian waktu sebagai berikut: Waktu Pelayanan Informasi : Senin s.d. Kamis Istirahat Jumat Istirahat 09.00 15.30 WIB 12.00 13.00 WIB 09.00 14.00 WIB 11.00 13.00 WIB XIV. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 1. Proses penyelesaian untuk memenuhi permintaan pemohon informasi publik dilakukan setelah pemohon informasi publik memenuhi persyaratan yang telah ditentukan; 2. Waktu penyelesaian dilaksanakan paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya permintaan, pejabat pengelola informasi dan dokumentasi (PPID) akan menyampaikan pemberitahuan yang berisikan informasi yang diminta berada dibawah penguasaannya atau tidak. Dan PPID dapat memperpanjang waktu paling lambat 7 (tujuh) hari kerja; 3. Penyampaian/pendistribusian/penyerahan informasi publik kepada pemohon informasi publik dilakukan secara langsung, melalui email, fax, ataupun jasa pos; 13

XV. BIAYA DAN TARIF Pejabat pengelola informasi dan dokumentasi menyediakan informasi publik secara gratis(tidak dipungut biaya), sedangkan untuk pengadaan atau perekaman, pemohon/pengguna informasi publik dapat melakukan pengadaan/fotocopy sendiri di sekitar Kantor Dinas Komunikasi dan Informatika / Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi atau menyediakan CD/DVD kosong atau flashdisk untuk perekaman data dan informasinya. XVI. KOMPETENSI PELAKSANA LAYANAN INFORMASI PUBLIK Pejabat pengelola informasi dan dokumentasi dalam melaksanakan pelayanan informasi publik kepada pemohon/pengguna informasi publik dibantu oleh pejabat fungsional arsiparis, pustakawan, pranata humas, pranata komputer. Untuk petugas pada desk layanan informasi publik memiliki kompetensi seperti pengetahuan mengenai peraturan perundang-undangan yang terkait dengan keterbukaan informasi publik dan pelayanan publik, keterampilan dan sikap dalam komunikasi, sehingga dapat menunjang dalam melaksanakan tugas pelayanan informasi. XVII. LAPORAN OPERASIONAL LAYANAN INFORMASI PUBLIK Pengelolaan hasil transaksi penyelenggaraan pelayanan public dilakukan melalui pembuatan laporan harian pelaksanaan tugas pelayanan informasi publik. Petugas pelayanan informasi publik setiap hari membuat laporan hasil pelaksanan tugas pelayanan informasi publik disampaikan kepada Bidang Pelayanan Informasi. Bidang Pelayanan Informasi membuat laporan bulanan hasil pelaksanaan tugas pelayanan informasi 14

publik untuk disampaikan kepada Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID). Selanjutnya PPID setiap bulan melaporkan kepada Tim Pertimbangan Pelayanan Informasi. Laporan tersebut memuat informasi mengenai permintaan informasi public yang sudah dipenuhi, tindak lanjut dari permintaan yang belum dipenuhi, penolakan permintaan informasi publik disertai dengan alasan penolakannya dan waktu diperlukan dalam memenuhi setiap permintaan pemohon informasi sesuai dengan ketentuan yang telah diatur dalam peraturan perundang-undangan. XVIII. SARANA DAN FASILITAS Dalam memberikan layanan informasi publik, Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi menyediakan ruang layanan berupa ruang Desk Layanan Informasi Publik, yang dilengkapi fasilitas 1 unit PC terkoneksi dengan internet; Meja; Kursi; Telepon; Formulir Permohonan Permintaan Informasi; Formulir Tanda Bukti Penerimaan Informasi; Formulir Tanda Bukti Penyerahan Informasi dan Daftar Informasi Publik. XIX. KEBERATAN ATAS PEMBERIAN INFORMASI PUBLIK Setiap Pemohon Informasi Publik dapat mengajukan keberatan secara tertulis kepada atasan Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi berdasarkan alasan berikut: 1. penolakan atas permintaan informasi berdasarkan alasan pengecualian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17; 2. tidak disediakannya informasi berkala sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9; 15

3. tidak ditanggapinya permintaan informasi; 4. permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta; 5. tidak dipenuhinya permintaan informasi; 6. pengenaan biaya yang tidak wajar; dan/atau 7. penyampaian informasi yang melebihi waktu yang diatur dalam Undang-Undang ini. 16

DAFTAR ALAMAT PPID PEMBANTU PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA No Instansi Alamat 1 BIRO TATA PEMERINTAHAN 2 BIRO HUKUM 3 4 5 BIRO ADMINISTRASI KESRA DAN KEMASYARAKATAN BIRO ADMINISTRASI PEREKONOMIAN DAN SDA BIRO ADMINISTRASI PEMBANGUNAN 6 BIRO ORGANISASI 7 8 BIRO UMUM DAN PROTOKOL SEKRETARIAT DPRD 9 INSPEKTORAT Komplek Kepatihan, Danurejan, Komplek Kepatihan, Danurejan, Komplek Kepatihan, Danurejan, Komplek Kepatihan, Danurejan, Komplek Kepatihan, Danurejan, Komplek Kepatihan, Danurejan, Komplek Kepatihan, Danurejan, Jl. Malioboro No. 54 Jl. Cendana No. 40 55166 17 Telepon/Faksimili/Email/ Website Telp.(0274)562811 Psw.123, (0274)543767 rotapem@jogjaprov.go.id birotapem.jogjaprov.go.id Telp.(0274)562811, 561515 Fax. (0274) 555459 biro_hukumdiy@yahoo.com birohukum.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 562811 roadkesra@jogjaprov.go.id raskin.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 562811 Fax. (0274) 555460 biroperekonomian.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 553156 roadapem@jogjaprov.go.id jogjaprov.go.id Telp.(0274)562811 Psw.110,521818 roorganisasi@jogjaprov.go.id; orgdiy@yahoo.com biroorganisasi.jogjaprov.go.id Telp.(0274)562811 Psw.110,521818 roumum@jogjaprov.go.id birouhp.jogjaprov.go.id Telp.(0274) 512820, 512688, 565622 Fax. (0274) 580692 setwan@dprd-diy.go.id; humasdprddiy@gmail.com www.dprd-diy.go.id Telp.(0274) 562009, 512567 Fax. (0274) 512567 inspektorat@jogjaprov.go.id inspektorat.jogjaprov.go.id

10 11 12 13 14 15 16 17 18 BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN BADAN PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAH BADAN LINGKUNGAN HIDUP BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK BADAN KERJASAMA DAN PENANAMAN MODAL BADAN KETAHANAN PANGAN DAN PENYULUHAN BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN MASYARAKAT Komplek Kepatihan, Danurejan, Jl. Kyai Mojo No. 56 55249 Gunung Sempu, Taman Tirto, Kasihan, Bantul 55183 Jl. Tentara Rakyat Mataram No. 29 55531 Jl. Tentara Rakyat Mataram No. 53 55231 Jl. Jendral Sudirman No. 5 55233 Jl. Janti No. 8, Banguntapan, Bantul 55198 Jl. Gondosuli No. 6 Jl. Raden Ronggo II No. 30, Prenggan, Kotagede, Telp.(0274)589583, 52811 Psw.1209-1220,1243-1247,1253 Fax.(0274) 586711 bappeda@jogjaprov.go.id bappeda.jogjaprov.go.id Telp.(0274)562150Psw.2900-2931 Fax. Psw. 2903 bkd@jogjaprov.go.id; bkd_provdiy@yahoo.com bkd.jogjaprov.go.id Telp.(0274) 417704 Fax.(0274)411801 diklat@jogjaprov.go.id diklat.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 513969 Fax.(0274)563367 bpad.jogjaprov.go.id; bpad_diy@yahoo.com bpad.jogjaprov.go.id Telp.(0274) 563014 Fax.(0274)523524 blhdiy@jogjaprov.go.id blh.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 551137 badankesbanglinmas@jogjaprov. go.id kesbangpol.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 4538737 Fax.(0274)552521 jogjainvest@jogjaprov.go.id jogjainvest.jogjaprov.go.id Telp.(0274)540798, 540897 Fax. (0274) 523882 bkpp@jogjaprov.go.id bkpp.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 562714 Fax.(0274)558402 bppm@jogjaprov.go.id bppm.jogjaprov.go.id 19 SATUAN POLISI PAMONG PRAJA Komplek Kepatihan, Danurejan, Telp.(0274)5438739 Fax.(0274) 4538797 kasadpolp@jogjaprov.go.id jogjaprov.go.id 18

20 BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH 21 DINAS PERTANIAN 22 23 24 25 DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA DINAS KEBUDAYAAN 26 DINAS PARIWISATA 27 DINAS SOSIAL 28 DINAS KESEHATAN 29 30 DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI DINAS PEKERJAAN UMUM, PERUMAHAN, DAN ESDM Jl. Kenari No. 14 A, Semaki, Umbulharjo, 55166 Jl. Gondosuli No. 6 55165 Jl. Sagan III/4 55523 Jl. Argolubang No. 19, Baciro, 55225 Jl. Cendana No. 9 55166 Jl. Cendana No. 11 55166 Jl. Malioboro No. 56 Jl. Janti Banguntapan 55198 Jl. Tompeyan TR III/201 55244 Jl. Lingkar Utara Maguwoharjo, Depok, Sleman 55282 Jl. Bumijo No. 5 19 Telp. (0274) 555836 Fax.(0274)554206 bpbd@jogjaprov.go.id bpbd.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 563937 Fax.(0274)523882 distan@jogjaprov.go.id distan.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 512386 Fax.(0274)560386 dislautkan@jogjaprov.go.id dislautkan.jogjaprov.go.id Telp.(0274)512447, 588518 dishutbun.diy@gmail.com dishutbun.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 550330 Fax.(0274)765456 dikpora@jogjaprov.go.id dikpora.jogjaprov.go.id; www.pendidikan-diy-go.id Telp. (0274) 562628 Fax. (0274) 564945 disbud.jogjaprov.go.id; www.tasteofjogja.com Telp.(0274)562295,587486 Fax.565437 info@visitingjogja.com visitingjogja.com Telp. (0274) 514932 Fax.(0274)514932 dinasosial_diy@yahoo.co.id dinsos.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 563153 Fax.(0274)512368 dinkes@jogjaprov.go.id dinkes.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 885147 Fax.(0274)885036 disnakertrans@jogjaprov.go.id; disnakertransdiy@yahoo.com nakertrans.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 589091 Fax.(0274)550320 dpupesdm@jogjaprov.go.id dpupesdm.jogjaprov.go.id

31 32 33 34 35 36 37 38 DINAS PERHUBUNGAN DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN, DAN ASET DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA DINAS PERTANAHAN DAN TATA RUANG DINAS KOPERASI, UMKM RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA RUMAH SAKIT PARU RESPIRA Jl. Babarsari No. 30 55281 Jl. Kusumanegara No. 9 55166 Komplek Kepatihan, Danurejan, Jl. Brigjen Katamso Komplek THR 55152 Jl. Tentara Rakyat Mataram No. 4 Jl. HOS Cokroaminoto No. 162 55244 Jl. Kaliurang Km 17 Pakembinangu n, Pakem, Sleman 55582 Jl. Panembahan Senopati No. 4, Palbapang, Bantul 55713 Telp.(0274)485775, 487335 Fax. (0274) 485405 dishub@jogjaprov.go.id dishub.jogjaprov.go.id Telp.(0274)581335, 512063 Fax. (0274) 581335 program_indagkop@yahoo.co.id disperindag.jogjaprov.go.id Telp.(0274) 562811 Psw. 1117,512479 dppka@jogjaprov.go.id dppka.jogjaprov.go.id Telp.(0274)373444, 389432 Fax. (0274) 374496 diskominfo@jogjaprov.go.id diskominfo.jogjaprov.go.id Telp.(0274) 588219,2924586 Fax. (0274) 588219 dispertaru@jogjaprov.go.id dispertaru.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 515622 koperasiumkmdiy@gmail.com Telp.(0274)895142,895143,8952 97 grhasia@jogjaprov.go.id; rsjgrhasiadiy@gmail.com grhasia.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 376941 Fax:(0274)411281 bp4_yk@yahoo.com rsprespira.jogjaprov.go.id 20

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PEJABAT PENGELOLA INFORMASI & DOKUMENTASI ( PPID ) Utama Jalan Brigjend. Katamso, Telpon : (0274) 373444, 389432 Fax : (0274) 374496 Website : diskominfo.jogjaprov.go.id; Email : diskominfo@jogjaprov.go.id Kode Pos 55152 FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI No. Pendaftaran (diisi petugas)* : Nama Alamat Pekerjaan Nomor Telepon/Email Rincian Informasi yang dibutuhkan (tambahkan kertas bila perlu) Tujuan Penggunaan Informasi :. :.. :.. :.. :.... :.... Cara Memperoleh Informasi** : 1. Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat*** 2. Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)*** Cara Mendapatkan Salinan Informasi** : 1. Mengambil Langsung 2. Kurir 3. Pos 4. Faksimili 5. Email, Petugas Pelayan Informasi Pemohon Informasi ( ) (...) Keterangan : *`Diisi oleh petugas berdasrkan nomor registrasi permohonan informasi publik **`Pilih salah satu dengan member tanda (v) ***`Coret yang tidak perlu 21

FORMULIR PEMBERITAHUAN TERTULIS PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PEJABAT PENGELOLA INFORMASI & DOKUMENTASI( PPID ) Utama Jalan Brigjend. Katamso, Telpon : (0274) 373444, 389432 Fax : (0274) 374496 Website : diskominfo.jogjaprov.go.id; Email : diskominfo@jogjaprov.go.id Kode Pos 55152 PEMBERITAHUAN TERTULIS Berdasarkan Permohonan Informasi pada tanggal.. bulan. tahun dengan nomor pendaftaran*.. kami menyampaikan kepada Saudara/i: Nama :. Alamat :... No. Telp/Email :.. Pemberitahuan sebagai berkut : A. Informasi yang dapat diberikan N Hal hal terkait Keterangan o. Informasi Publik 1 Penguasaan Kami Informasi Publik** Badan Publik Lain, yaitu.. 2 Bentuk fisik yang Softcopy (termasuk rekaman) tersedia** Hardcopy/salinan tertulis 3 Biaya yang dibutuhkan*** Penyalinan Pengiriman Lain - lain Rp...x..(jmlh lembaran)= Rp Rp Rp Jumlah Rp 4 Waktu penyediaan.. Hari 5 Penjelasan penghitaman/pengaburan Informasi yang dimohon****(tambahkan kertas bila perlu)........ B. Informasi yang tidak dapat diberikan karena :** Informasi yang diminta belum dikuasai Informasi yang diminta belum didokumentasikan Penyediaan informasi yang belum didokumentasikan dilakukan dalam jangka waktu.*****,. Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID) Keterangan: * Diisi sesuai dengan nomor pendaftaran pada formulir permohonan. ** Pilih salah satu dengan memberi tanda (v). *** Biaya penyalinan (fotokopi atau disket) dan/atau biaya pengiriman (khusus kurir dan pos) sesuai dengan standar biaya yang telah ditetapkan. **** Jika ada penghitaman informasi dalam suatu dokumen, maka diberikan alasan penghitamannya. ***** Diisi dengan keterangan waktu yang jelas untuk menyediakan informasi yang diminta 22

FORMULIR PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PEJABAT PENGELOLA INFORMASI & DOKUMENTASI( PPID ) Utama Jalan Brigjend. Katamso, Telpon : (0274) 373444, 389432 Fax : (0274) 374496 Website : diskominfo.jogjaprov.go.id; Email : diskominfo@jogjaprov.go.id Kode Pos 55152 SURAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI No. Pendaftaran: *. Nama Alamat No. Telp/Email Rincian Informasi yang Dibutuhkan :. :.. :.. :... PPID Memutuskan bahwa Informasi yang dimohon adalah : Pengecualian Informasi didasarkan pada alasan : Pasal 17 huruf. UU KIP ** : Pasal Undang Undang *** Bahwa berdasrkan pasal pasal di atas, membuka informasi tersebut dapat menimbulkan konsekuensi sebagai berikut :.... Dengan demikian menyatakan bahwa: INFORMASI YANG DIKECUALIKAN PERMOHONAN INFORMASI DITOLAK Jika Pemohon Informasi keberatan atas penolakan ini maka Pemohon Informasi dapat mengajukan keberatan kepada Atasan PPID selambat lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak menerima surat keputusan ini.,.. Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi ( ) Nama & Tanda Tangan Keterangan: * Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik. ** Diisi oleh PPID sesuai dengan pengecualian pada Pasal 17 huruf a i UU KIP. *** Sesuai dengan Pasal 17 huruf j UU KIP, diisi oleh PPID sesuai dengan pasal pengecualian dalam undang-undang lain yang mengecualikan informasi yang dimohon tersebut (sebutkan pasal dan undang-undangnya). **** Diisi oleh petugas dengan memperhatikan batas tentang jangka waktu pemberitahuan tertulis sebagaimana diatur dalam UU KIP dan peraturan ini. 23

FORMULIR PERNYATAAN KEBERATAN PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PEJABAT PENGELOLA INFORMASI & DOKUMENTASI( PPID ) Utama Jalan Brigjend. Katamso, Telpon : (0274) 373444, 389432 Fax : (0274) 374496 Website : diskominfo.jogjaprov.go.id; Email : diskominfo@jogjaprov.go.id Kode Pos 55152 PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN Nomor Registrasi Keberatan :.(diisi petugas)* Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi :. Tujuan Penggunaan Informasi :. Identitas Pemohon Nama :. Alamat :. Pekerjaan Nomor Telepon Identitas Kuasa Pemohon ** Nama Alamat Nomor Telepon :.. :.. :.. :....... :.. B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN*** a. Permohonan Informasi ditolak. b. Informasi berkala tidak disediakan c. Permintaan informasi tidak ditanggapi d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta e. Permintaan informasi tidak dipenuhi f. Biaya yang dikenakan tidak wajar g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan C. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu) D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN : [tanggal], [bulan], [tahun][diisi oleh petugas]**** Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terima kasih.,.. Mengetahui. ****** Petugas Informasi (Penerima Keberatan) Pengaju Keberatan ( ) Nama & Tanda Tangan (. ) Nama & Tanda Tangan KETERANGAN * Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan ** Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa. *** Sesuai dengan Pasal 35 UU KIP, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan **** Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu dalam UU KIP ***** Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan. ****** Dalam hal keberatan diajukan secara langsung, maka formulir keberatan juga ditandatangani oleh petugas yang menerima pengajuan keberatan. 24

FORMULIR BUKTI PENYERAHAN INFORMASI PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PEJABAT PENGELOLA INFORMASI & DOKUMENTASI( PPID ) Utama Jalan Brigjend. Katamso, Telpon : (0274) 373444, 389432 Fax : (0274) 374496 Website : diskominfo.jogjaprov.go.id; Email : diskominfo@jogjaprov.go.id Kode Pos 55152 TANDA BUKTI PENYERAHAN INFORMASI PUBLIK No: Nama : Alamat : Waktu Penyerahan : Telah terima dari Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi berupa informasi : Format Informasi : Hardcopy Terekam Softcopy,... Yang menyerahkan (petugas) Pemohon Nama Jelas Nama Jelas PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PEJABAT PENGELOLA INFORMASI & DOKUMENTASI( PPID ) Utama Jalan Brigjend. Katamso, Telpon : (0274) 373444, 389432 Fax : (0274) 374496 Website : diskominfo.jogjaprov.go.id; Email : diskominfo@jogjaprov.go.id Kode Pos 55152 TANDA BUKTI PENYERAHAN INFORMASI PUBLIK No: Nama : Alamat : Waktu Penyerahan : Telah terima dari Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi berupa informasi : Format Informasi : Hardcopy Terekam Softcopy,... Yang menyerahkan (petugas) Pemohon Nama Jelas Nama Jelas 25