Nomor : 900/BPSDMKP.03.2/DL.130/IX/ September 2014 Lampiran : tiga lembar Hal : Undangan Diklat Penjenjangan PHPI Mahir Angkatan I

dokumen-dokumen yang mirip
Nomor : 903 /BPSDMKP.03.2/DL.130/IX/ September 2014 Lampiran : tiga lembar Hal : Undangan Diklat Penjenjangan PHPI Mahir Angkatan II

Nomor : 806/BPSDMKP.03.2/DL.130/VIII/ Agustus 2014 Lampiran : tiga lembar Hal : Undangan Diklat Penjenjangan PHPI Muda Angkatan I

Nomor : 899/BPSDMKP.03.2/DL.130/IX/ September 2014 Lampiran : tiga lembar Hal : Undangan Diklat Penyusunan KTI Bagi PHPI

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KELAUTAN DAN PERIKANAN

Nomor : 977/BPSDMKP.03.2/DL.130/X/ Oktober 2014 Lampiran : tiga lembar Hal : Undangan Diklat Penyusunan KTI Bagi PHPI Angkatan II

Nomor : 152 /BPSDMKP.03.2/DL.130/II/ Februari 2014 Lampiran : tiga lembar Hal : Undangan Diklat Bendahara Pengeluaran Angkatan II

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KELAUTAN DAN PERIKANAN

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KELAUTAN DAN PERIKANAN

Nomor : 740 /BPSDMKP.03/DL.130/V/ Mei 2015 Lampiran : empat lembar Hal : Undangan Diklat Penjenjangan PHPI Ahli Muda Angkatan II

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN BADAN KARANTINA IKAN, PENGENDALIAN MUTU DAN KEAMANAN HASIL PERIKANAN

Kepala Unit Pelaksana Teknis di tempat

Nomor : 890 /BRSDMKP.05/DL.130/IV/ April 2018 Lampiran : 4 (empat) lembar Hal : Undangan Diklat Jabtan Fungsional PHPI Jenjang Muda

ji Mei 2015 tempat llllt t{w i /BPSDMKP. 03/DL. 1 30N : empat lembar : Undangan Diklat Penjenjangan PHPI Terampil Mahir Angkatan I .

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN BADAN KARANTINA IKAN PENGENDALIAN MUTU DAN KEAMANAN HASIL PERIKANAN

c. Belum pernah mengikuti Diklat Penyusunan KTI;

Nomor : 711/BKIPM.I/KP.510l[Il20l2. Perihal : Diklat Prajabatan Gol. III (Angkatan 7 dan 8) Dan Gol.II (Angkatan 6) Tahun}Ol2

Nomor : 689/BPSDMPKP.03/DL.130/V/ Mei 2016 Lampiran : tiga lembar Hal : Undangan TOT. Diklat Inspektur Karantina Ikan Angkatan I dan II

Nomor : B. 1243/42.0/TU.330/X/ Oktober 2011 Lampiran : 1 (satu) berkas. Hal : Ralat Jadwal Apresiasi BUSKIPM TA. 2011

'*\Zdf. f +;JT. Nomor : 1432/BPSDMKP.03.2/D1.130/Xi Oktober 2A15. Hal

Nomor : 126/SM.110/I.3.3/08/2016 Lawang, 23 Agustus 2016 Lampiran : 3 (tiga) lembar Perihal : Pemanggilan calon peserta DIKLAT dasar bagi POPT ahli

Nomor : 05/SM.110/I.3.3/08/2016 Lawang, 1 Agustus 2016 Lampiran : 3 (TIGA) lembar Perihal : Pemanggilan calon peserta DIKLAT dasar PBT ahli

Senin s.d. Rabu 29 April s.d. 1 Mei 2013 Hotel Mirah, JI. Pangrango 9 A Bogor, Jawa Barat

Nomor : lo8 /BK PM.3.2 rvjga txt2o15 9o outober Hal. Tempat : Hotel SriWijaya

An.Kepala Balai, Kepala Bagian Umum TTD

Jalan Sapta Taruna Raya No. 1 Komp. PU Pasar Jumat Jakarta Telp , Fax

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN. /BKl PM.4.znu.330 lxl20 12 f f, Oktober 2012

Jalan Sapta Taruna Raya No. 1 Komplek PU Pasar Jumat Jakarta Telp , Fax

NOTA DINAS. 1. Diklat Teknis ISO Angkatan II dan Diklat Teknis Pengawasan Barang Dalam Keadaan Terbungkus (BDKT) akan diselenggarakan pada :

Nomor : 28/SM.110/I.14.3/01/2017 Lawang, 6 April 2017 Lampiran : 3 (tiga) lembar Perihal : Pemanggilan calon peserta Diklat pengolahan hasil rimpang

NOTA DINAS. Nomor : 353/SJ-DAG.10.2/ND/8/2016 DAG.9.2/ND/7/2

Nomor : 734 /SM.510/J.3.7/08/ Agustus 2015 Sifat : Segera Lampiran : 2 (dua) lembar Perihal : Panggilan Peserta Diklat POPT Terampil

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERAL

Nomor : 104/BKIPM.I/KP.420/XI/ Nopember 2010 Lampiran : 1 (satu) lembar Perihal : Penilaian Angka Kredit

KEMENTERIAN AGAMA RI DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Triwulan 3 Tahun 2014

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

KEMENTERIAN KESEHATAN RI BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN (BBPK) CILOTO Jl. Raya Puncak KM 90 Cipanas Cianjur Jawa Barat Tlp.

PENGUMUMAN NOMOR : B.110/SJ.2/KP.220/II/2015 TENTANG

I. KETENTUAN UMUM: I.a

DESKRIPSI DIKLAT FUNGSIONAL (DF) BENDAHARA PENGELUARAN

PANITIA SELEKSI TERBUKA DIREKTUR RSUD dr. SOEDIRMAN

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

Calon Mahasiswa Baru (Reguler) Persyaratan umum atau (lampiran 2 ); (lampiran 3); (lampiran 4); (lampiran 5); (lampiran 6);

Jakarta, 15 Februari 2016

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR

I. KETENTUAN UMUM: PENGUMUMAN

DIKLAT teknis perbanyakan benih kedelai bagi aparatur dan Diklat budidaya kedelai bagi non aparatur

Nomor : 79/SM.110/I.14.3/07/2017 Lawang, 12 Juli 2017 Lampiran : 3 (tiga) lembar Perihal : Pemanggilan calon peserta DIKLAT budidaya bawang merah

Nomor : 638/SM.510/J.3.7/08/ Agustus 2014 Lampiran : Satu Berkas Perihal : Permintaan Calon Peserta Diklat

DIKLAT teknis alat dan mesin pertanian (Alsintan) dan DIKLAT teknis alsintan bagi pengelola unit pelaksana jasa alsintan (UPJA)

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I

Foto copy SK kepangkatan/golongan terakhir dan SK pengangkatan eselon IV, o Surat Tugas mengikuti Diklat dari pejabat setingkat eselon II,

KANTOR WILAYAH PROVINSI ACEH Jln. Tgk. Abu Lam U No. 9 Telp. (0651) 22442, 22510, Fax. (0651) 25103, Banda Aceh

SURAT EDARAN NOMOR SE-007/PP.3/2010

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH

Nomor : 97/SM.110/I.3.3/07/2017 Lawang, 14 Juli 2017 Lampiran : 3 (tiga) lembar Perihal : Pemanggilan calon peserta DIKLAT budidaya kedelai

( Terlampir ) Ir. Bandel Hartopo, M.Sc. NIP

PANITIA SELEKSI CALON KETUA DAN CALON ANGGOTA BADAN PENINGKATAN PENYELENGGARAAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PAJAK

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN SEKRETARIAT DAERAH

Lampiran 1. Persyaratan Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru STPP Magelang Tahun Akademik 2010/2011.

Jakarta, 14 Juli 2014

PEDOMAN PENYELENGGARAAN PEMILIHAN ARSIPARIS TELADAN

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

PEMERINTAH KOTA SALATIGA PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2002 NOMOR 104

TELEPON (021) (LACAK), FAKSIMILE (021) L AMAN

-1 - KEPUTUSAN KEPALA BADAN KARANTINA IKAN, PENGENDALIAN MUTU, DAN KEAMANAN HASIL PERIKANAN NOMOR 111/KEP-BKIPM/2017 TENTANG

NOTA DINAS Nomor : 385/SJ-DAG.10.2/ND/9/2016

Kepada Yth : Terlampir

PENGUMUMAN PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN No. B-16/Sti.05/PANJAR/HM.00/1/2017

PETUNJUK TEKNIS SELEKSI CALON PENGAWAS TK/SD, SMP, SMA DAN SMK

PENGUMUMAN NOMOR: 3463/KP.290/A/09/2017 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2017

NO. SELEKSI :... FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2013/2014

PENGUMUMAN NOMOR: 4358/KP.290/A/10/2017 SELEKSI TERBUKA DAN KOMPETITIF JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2017

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Telpon : , Fax: JAKARTA

Pelamar dapat memilih maksimal 2 (dua) dari 6 (enam) JPT Madya yang akan diisi tahun 2018 sebagai berikut :

PENGUMUMAN NOMOR: 4478/KP.290/A/11/2017 SELEKSI TERBUKA DAN KOMPETITIF JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2017

P E N G U M U M A N : PEMBANTU DIREKTUR I UNTUK : CALON ALUMNI ATK HAL : WISUDA TAHUN 2011

h 'fit di- Tempat Daerah Provinsi Jawa Tengah akan melaksana(an Diklat

PENGUMUMAN NOMOR PENG-112/SJ/2011 TENTANG PENGUMUMAN KEDUA SELEKSI PENGISIAN CALON PEJABAT FUNGSIONAL PENELITI KEMENTERIAN KEUANGAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PENGUMUMAN Nomor :KP SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA (ESELON II) BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN TAHUN 2015

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA PANITIA SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA

Nomor : 647/SM.510/J.3.7/08/ Agustus 2015 Sifat : Segera Lampiran : 3 (dua) berkas Perihal : Panggilan Peserta Diklat Alih Kelompok Bagi POPT

FORMULIR PENDAFTARAN

PENGUMUMAN NOMOR : 800/05/ /2016

PENGUMUMAN NOMOR : 806/BPSDMP KP.04/TU.210/XII/2015 TENTANG

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA PANITIA SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN TINGGI MADYA

KEMENTERIAN KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH REPUBLIK INDONESIA

PETUNJUK TEKNIS SELEKSI CALON KEPALA SD NEGERI DAN KEPALA SMP NEGERI

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA Y AAN

PENGUMUMAN. Nomor : 003/Pansel-JPT/X/2017

DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA DAN SARANA PERTANIAN

Transkripsi:

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KELAUTAN DAN PERIKANAN JL. MEDAN MERDEKA TIMUR 16 GEDUNG MINA BAHARI III LANTAI 8 TELP. ( 021 ) 3513300 (LACAK) EXT. 6801; 6703 FAKSIMILE (021) - 3513314; 3513315, 3513309 POS ELEKTRONIK : puslat@kkp.go.id KOTAK POS 4130 JKP 10041 JAKARTA PUSAT KODE POS 10110 Nomor : 900/BPSDMKP.03.2/DL.130/IX/2014 25 September 2014 Lampiran : tiga lembar Hal : Undangan Diklat Penjenjangan PHPI Mahir Angkatan I Yth. (Sesuai Daftar lampiran 1) Sehubungan dengan Penyelenggaraan Diklat Penjenjangan Pengendali Hama dan Penyakit Ikan (PHPI) Mahir Angkatan I, dengan ini kami sampaikan hal - hal sebagai berikut : 1. Diklat Penjenjangan Pengendali Hama dan Penyakit Ikan (PHPI) Mahir Angkatan I Lingkup Kementerian Kelautan dan Perikanan akan dilaksanakan selama 7 (tujuh) hari pada : Tanggal : 7 s.d 13 Oktober 2014 Check In : 6 Oktober 2014, mulai pukul 13.00 WIB Tempat : Balai Diklat Aparatur Sukamandi Jl. Raya 2 Sukamandi, Ciasem Subang, Jawa Barat Telp. (0260) 520 996 / Fax. (0260) 520 996 2. Kami mengundang 40 orang peserta pelatihan sebagaimana lampiran 2, dengan persyaratan sebagai berikut: a. Telah diangkat sebagai Pengendali Hama dan Penyakit Ikan Tingkat Keterampilan Terampil; b. Pangkat minimal Pengatur Muda Tk. I /II b; c. Sehat jasmani dan rohani; d. Mendapat izin dari Pimpinan UPT/ Unit Kerja; 3. Panitia hanya menanggung biaya akomodasi dan konsumsi selama pelatihan berlangsung, biaya transportasi PP dan uang harian ditanggung Unit Kerja pengirim. 4. Surat kepastian calon peserta untuk mengikuti pelatihan harus sudah diterima Balai Diklat Aparatur Sukamandi, dengan mengirim Surat Perintah Tugas dan Biodata (lampiran 3) paling lambat hari Jum at, 3 Oktober 2014 di fax ke (0260) 520996 dan email : diklatbda@yahoo.co.id.

5. Peserta diklat diwajibkan membawa : (1) Fotocopy SK PNS terakhir dan ijazah (2) Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah dan fotocopy kartu ASKES (3) Pas photo berwarna dengan latar belakang warna merah ukuran 3x4 = 2 lembar dan 4x6 = 2 lembar (4) Kemeja lengan panjang putih berdasi, celana panjang warna gelap untuk pria dan kemeja putih,rok warna gelap untuk wanita dipakai pada acara pembukaan (5) Seragam KKP/ Seragam Karantina dipakai untuk Hari Kamis, batik untuk Hari Jum at serta kemeja putih berdasi, celana/rok warna gelap dipakai pada Hari Rabu dan Sabtu (6) Membawa baju dan perlengkapan laboratorium (7) Membawa laptop. 6. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon dukungan Saudara untuk menugaskan pejabat fungsional PHPI tersebut mengikuti diklat dimaksud. 7. Untuk konfirmasi lebih lanjut dapat menghubungi panitia penyelenggara: a. Erwin (081546524678) b. Fajar Nugroho (081288884657) Atas perhatian dan kerja sama Saudara diucapkan terima kasih. Tembusan : Kepala Badan Pengembangan SDMKP

Lampiran 1. Surat Kepala Pusat Pelatihan KP Nomor : 900/BPSDMKP.03.2/DL.130/IX/2014 Tanggal : 25 September 2014 DAFTAR UNDANGAN Kepada Yth: 1. Kepala BBKIPM Jakarta I 2. Kepala BBKIPM Makassar 3. Kepala BKIPM Kelas I Balikpapan 4. Kepala BKIPM Kelas I Denpasar 5. Kepala BKIPM Kelas I Jakarta II 6. Kepala BKIPM Kelas II Banjarmasin 7. Kepala BKIPM Kelas II Palembang 8. Kepala BKIPM Kelas II Semarang 9. Kepala SKIPM Kelas I Aceh 10. Kepala Balai Uji Standar KIPM 11. Kepala SKIPM Kelas I Batam 12. Kepala SKIPM Kelas I Cirebon 13. Kepala SKIPM Kelas I Lampung 14. Kepala SKIPM Kelas I Padang 15. Kepala SKIPM Kelas I Palangkaraya 16. Kepala SKIPM Kelas I Palu 17. Kepala SKIPM Kelas I Pontianak 18. Kepala SKIPM Kelas I Ternate 19. Kepala SKIPM Kelas I Yogyakarta 20. Kepala SKIPM Kelas II Bengkulu 21. Kepala SKIPM Kelas II Bima 22. Kepala Banggai

Lampiran 2. Surat Kepala Pusat Pelatihan KP Nomor : 900/BPSDMKP.03.2/DL.130/IX/2014 Tanggal : 25 September 2014 DAFTAR CALON PESERTA DIKLAT PENJENJANGAN PHPI MAHIR ANGKATAN I No Nama N I P Unit Kerja 1 Anang Sugiardi, A.Md 19880112 200912 1 001 BBKIPM JAKARTA I 2 Ramadhani Safitri A, A.Md 19840625 201012 2 001 BBKIPM JAKARTA I 3 Takdir, A.Md 19790325 200912 1 001 BBKIPM Makassar 4 Sahida Bte Ukkase 19820516 200502 2 001 BBKIPM Makassar 5 Syarkawi 19710514 200212 1 003 BKIPM Kelas I Balikpapan 6 Henry Alfius L A,A.Md 19831003 200801 1 001 BKIPM Kelas I Denpasar 7 Wawan Gunawan 19750826 200003 1 001 BKIPM Kelas I Denpasar 8 Pattulloh, A.Md 19821127 200912 1 001 BKIPM Kelas I Jakarta II 9 Andisepta Reza, A.Md 19860915 200901 1 003 BKIPM Kelas I Jakarta II 10 Lukman M,A.Md 19870411 200912 1 001 BKIPM Kelas II Banjarmasin 11 Dewi Maylinda, A.Md 19820530 200912 2 001 BKIPM Kelas II Palembang 12 Wahyu Nuridin 19801004 200801 1 012 BKIPM Kelas II Semarang 13 Nurul Hidayati, A.Md 19811012 200502 2 001 BKIPM Kelas II Semarang 14 Muslim 19670815 200502 1 001 SKIPM Kelas I Aceh 15 Hasriani, A.Md.Pi 19770222 200312 2 003 Balai Uji Standar KIPM 16 Tina Yunia Asri, A.Md 19810602 200312 2 003 Balai Uji Standar KIPM 17 Freddy Riatmono, A.Md 19830120 200801 1 005 Balai Uji Standar KIPM 18 Chriestantie Eka D R, A.Md 19800309 200312 2 002 SKIPM Kelas I Batam 19 Doni setiyo W, A.Md 19850902 200912 1 001 SKIPM Kelas I Batam 20 Iman Teguh L 19790831 200312 1 003 SKIPM Kelas I Cirebon 21 Dody Reagean 19811117 200604 1 004 SKIPM Kelas I Cirebon 22 Dadan Darmanto, A. Md 19780526 200912 1 001 SKIPM Kelas I Lampung 23 Meci Desi Yulia 19880718 200801 2 001 SKIPM Kelas I Lampung 24 Ahmad Fansuri, A.Md 19841031 200801 1 003 SKIPM Kelas I Padang 25 Tri Lestari, A.Md 19850825 200801 2 004 SKIPM Kelas I Palangkaraya 26 Rolies Dwianto A, A.Md 19840608 200912 1 001 SKIPM Kelas I Palangkaraya 27 Moch. Viekha R, A.Md 19841102 200901 1 009 SKIPM Kelas I Palu 28 Joko Purnomo, A.Md 19810317 200502 1 001 SKIPM Kelas I Pontianak 29 Wisnu Kusuma W 19870430 200801 1 001 SKIPM Kelas I Ternate 30 Erwan Susanto, A.Md 19861029 200912 1 002 SKIPM Kelas I Yogyakarta 31 Darwin, A.Md 19820405 200604 1 009 SKIPM Kelas I Ternate 32 Muhamad Saleh L. A.Md 19860817 200912 1 001 SKIPM Kelas I Ternate 33 Abdullah Paruq 19790721 200312 1 002 SKIPM Kelas II Bengkulu 34 Imam Barzakh 19861225 200701 1 002 SKIPM Kelas II Bengkulu 35 Musabir 19810108 200502 1 001 SKIPM Kelas II Bima

36 Agus Priyantoro, A.Md 19831022 201012 1 002 SKIPM Kelas II Bima 37 Achmad Afif B 19820708 200502 1 001 Banggai 38 Arnol Arham 19830404 200312 1 006 Banggai 39 Eko Pudjianto, A.Md 19810508 200912 1 001 Banggai 40 Fifin Aspandi, A.Md 19841023 201012 1 002 Banggai

Lampiran 3. Surat Kepala Pusat Pelatihan KP Nomor : 900/BPSDMKP.03.2/DL.130/IX/2014 Tanggal : 25 September 2014 FORMULIR BIODATA DIKLAT PENJENJANGAN PHPI MAHIR ANGKATAN I DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN 1. Nama lengkap :... (dan gelar pendidikan) 2. N I P :... 3. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *) 4. Tempat/Tanggal lahir :... 5. Pangkat/Golongan :... ( / ) 6. Jabatan :... 7. Unit Kerja / UPT :...... 8. Pendidikan Tertinggi :... 9. A g a m a :... 10. Status Perkawinan : belum kawin / kawin / duda / janda *) 11. Tanggungan Keluarga : - istri :... orang - suami :... orang - anak :... orang 12. Alamat Lengkap & Telpon - Alamat kantor dan : Telpon...... Telpon:... - Alamat rumah dan Telpon :.........Telpon:... - Nomor HP :... 13. E-mail :... Demikian formulir ini saya isi dengan sebenarnya. Membenarkan/Mengesahkan Kepala Unit Kerja/UPT... 2014 Peserta, (...) (...) NIP. NIP. Catatan: *) Coret yang tidak perlu.