Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi 1

PETUNJUK TEKNIS BAGI DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM UNTUK MENDAPATKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI BRONSKOSKOPI DASAR KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM INDONESIA PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM INDONESIA 2016

SAMBUTAN KETUA UMUM KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM Assalamu alaikum warohmatullahi wabarakatu Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT atas keberhasilan tim Kolegium Ilmu Penyakit Dalam dan Perhimpunan Seminat PERPARI dalam menyusun Petunjuk Teknis bagi Dokter Spesialis Penyakit Dalam untuk Mendapatkan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi Dasar. Diharapkan dengan adanya petunjuk teknis ini, para dokter spesialis penyakit dalam yang melakukan pelayanan bronkoskopi dasar dapat mulai mengurus sertifikat kompetensinya sehingga pelayanan yang diberikan kepada pasien menjadi aman dan terlindungi. Terima kasih saya sampaikan kepada tim penyusun yang telah bekerja keras dalam menerbitkan buku ini. Semoga pedoman ini bermanfaat. Wassalamu alaikum warohmatullahi wabarakatu Jakarta, Juni 2016 Prof.Dr.dr. Siti Setiati, SpPD, K-Ger, MEpid Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi ii

SAMBUTAN KETUA UMUM PENGURUS BESAR PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM INDONESIA Assalamu alaikum warohmatullahi wabarakatu Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas keberhasilan penyusunan buku Pedoman Penerbitan Sertifikat Kompetensi (Tambahan) Bronkoskopi Dasar untuk Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang melakukan Pelayanan Bronkoskopi Dasar. Sesuai dengan ndang-undang No.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran diharuskan setiap dokter yang melakukan pelayanan untuk memiliki sertifikat kompetensi. Pedoman ini digunakan sebagai dasar pembinaan terhadap Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang melakukan pelayanan Bronkoskopi Dasar dalam rangka penerbitan sertifikat kompetensi Bronkoskopi Dasar. Kami menyampaikan terima kasih kepada Tim Penyusun (Kolegium Ilmu Penyakit Dalam) yang telah membuat buku Pedoman Penerbitan Sertifikat Kompetensi (Tambahan) Bronkoskopi Dasar untuk Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang Melakukan Pelayanan Bronkoskopi Dasar. Semoga buku pedoman ini dapat digunakan dengan sebaik-baiknya oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang akan mengikuti pelatihan tambahan Bronkoskopi Dasar di Indonesia. Wassalamu alaikum warohmatullahi wabarakatu Jakarta, Juni 2016 Prof.Dr.dr. Idrus Alwi, SpPD, K-KV Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi iii

Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi iv

Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi v

DAFTAR ISI Halaman Sambutan Ketua Umum Kolegium Ilmu Penyakit Dalam... ii Sambutan Ketua Umum Pengurus Besar PAPDI... iii Surat Keputusan Pedoman Penerbitan Setifikat... iv Daftar isi Pendahuluan... vi Latar Belakang... 1 Pengertian... 1 Maksud dan Tujuan... 2 Ruang Lingkup... 2 Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Jalur Formal Tidak Terstruktur... 3 Jalur Formal Terstruktur... 4 Jumlah dan Jenis Tindakan Bronkoskopi Dasar... 6 Badan Penilai Keahlian (BPK) Bronkoskopi Dasar... 7 Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Ulang Alur... 8 Persyaratan... 9 Biaya Administrasi Penerbitan Sertifikat Kompetensi... 10 Penutup... 11 Lampiran Formulir Penilaian Kompetensi Bronkoskopi Dasar Jalur Formal Tidak Terstruktur (Form 01)... 12 Formulir Penilaian Kompetensi Bronkoskopi Dasar Jalur Formal Terstruktur (Form 02)... 14 Formulir Pengajuan Resertifikasi Kompetensi (Form 03)... 16 Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental (Form 04)... 18 Format surat Keterangan Jumlah & Jenis Tindakan Bronkoskopi Dasar... 19 Surat Keputusan Biaya... 20 Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi vi

BAB I PENDAHULUAN I. Latar Belakang Sesuai dengan Undang-undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran diharuskan kepada setiap dokter yang melakukan pelayanan untuk memiliki sertifikat kompetensi. Pada awalnya tindakan invasif hanya terbatas untuk tujuan diagnostik, namun seiring dengan pesatnya perkembangan di bidang intervensi, maka tindakan invasif juga mencakup tindakan terapetik. Untuk mencapai kemampuan intervensi diperlukan program tambahan untuk menjadi seorang intervensionis. Pada standar pendidikan yang diterbitkan oleh Kolegium Ilmu Penyakit Dalam, kemampuan keterampilan melakukan Bronkoskopi Dasar bagi para Spesialis Penyakit Dalam adalah 3 (pernah melakukan atau pernah menerapkan di bawah supervisi). Oleh karena itu Kolegium Ilmu Penyakit Dalam perlu menerbitkan sertifikat kompetensi Bronkoskopi Dasar bagi Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang sudah pernah mendapatkan pelatihan tambahan dan mampu melakukannya. II. Pengertian 1. Sertifikat kompetensi adalah surat tanda pengakuan yang dikeluarkan oleh kolegium terkait terhadap kemampuan seorang dokter atau dokter gigi untuk menjalankan praktik kedokteran di seluruh Indonesia setelah lulus uji kompetensi. 2. Sertifikat kompetensi bronkoskopi dasar adalah surat tanda pengakuan kemampuan seorang dokter spesialis penyakit dalam yang dikeluarkan oleh Kolegium Ilmu Penyakit Dalam untuk melakukan tindakan Bronkoskopi Dasar di seluruh Indonesia setelah menyelesaikan program pelatihan tambahan. Sertifikat ini tidak diperlukan oleh seorang dokter spesialis penyakit dalam subspesialis pulmonologi karena dalam kurikulum pendidikannya sudah mencakup pendidikan bronkoskopi dasar. 3. Resertifikasi kompetensi bronkoskopi dasar adalah pengakuan ulang kemampuan seorang dokter spesialis penyakit dalam untuk tetap dapat melakukan tindakan Bronkoskopi Dasar di seluruh Indonesia setelah memenuhi persyaratan yang berlaku. 4. Kolegium Kedokteran dan Kolegium Kedokteran Gigi adalah badan yang dibentuk oleh organisasi profesi untuk masing-masing disiplin ilmu yang bertugas mengampu disiplin ilmu tersebut. 5. Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD) adalah badan yang dibentuk oleh organisasi profesi Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) yang bertugas mengampu disiplin ilmu penyakit dalam. Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi 1

6. Organisasi profesi Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) adalah organisasi profesi yang menaungi para Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang berpraktik di Indonesia. 7. Badan Penilai Kompetensi (BPK) Bronkoskopi Dasar adalah badan yang dibentuk oleh Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD) untuk menilai kelayakan seorang Dokter Spesialis Penyakit Dalam untuk dapat melakukan pelayanan Bronkoskopi Dasar. 8. Dokter Spesialis Penyakit Dalam adalah Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang telah menyelesaikan pendidikan Spesialis Penyakit Dalam. Baik lulusan pendidikan kedokteran di dalam maupun di luar negeri, yang kompetensinya ditetapkan oleh Kolegium Ilmu Penyakit Dalam sesuai dengan peraturan yang berlaku. 9. Kompetensi Bronkoskopi Dasar meliputi pengetahuan dan kemampuan melakukan tindakan : a. Informed consent/persetujuan tertulis pasien setelah penjelasan b. Patient safety/keselamatan pasien c. Procedural pause/henti tindaka sebelum dilakukan d. Universal precautions/pencegahan universal e. Droplet management/tindakan droplet f. Airbone pathogens precautions/pencegahan penularan lewat udara g. Pemeriksaan Bronkoskopi Dasar dengan Bilasan Bronkodilator, Biopsi dan sikatan h. Pemeriksaan Bronkoskopi Dasar dengan TBLB (Transbronchial Lung Biopsy) /TBNA (Transbronchial Needle Aspiration) 10. Pelayanan Bronkoskopi Dasar adalah semua tindakan intervensi yang dilakukan oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam sesuai dengan kompetensi pada point 9. III. IV. Maksud dan Tujuan 1. Melindungi dokter yang bersangkutan secara keseluruhan sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional. 2. Melindungi masyarakat dari tindakan dokter yang tidak kompeten dalam melakukan pelayanan bronkoskopi dasar. 3. Mendata semua praktisi bronkoskopi dasar yang melakukan pelayanan bronkoskopi dasar di Indonesia. Ruang Lingkup Semua Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang telah mendapatkan pelatihan bronkoskopi dasar, baik dari dalam maupun dari luar negeri. Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi 2

BAB II TATACARA PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI I. Jalur Formal Tidak Terstruktur A. Alur 1. Data pribadi, termasuk pernyataan diri di atas materai tentang jenis dan jumlah tindakan bronkoskopi dasar yag ditandatangani Kepala Divisi Pulmonologi atau Ketua PB PERPARI 2. Sertifikat/ surat keterangan /pernyataan selesai pelatihan bronkoskopi dasar dari pusat pendidikan luar negeri yang diakui 3. Sertifikat kompetensi sbg SpPD yg masih berlaku 4. STR yang masih berlaku 5. SIP sebagai SpPD yang masih berlaku 6. Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar, 6 bulan terakhir 7. Berkas lain yang mendukung (sertifikat workshop/symposium pelatihan Bronkoskopi Dasar) Calon membawa berkas persyaratan Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD) Persyaratan lengkap? Ya Tidak Lengkap Tidak Persyaratan dilengkapi KIPD menerbitkan sertifikat kompetensi yang berlaku selama 5 (lima) tahun Pengiriman sertifikat ke alamat masing-masing dokter dengan tembusan kepada PB PERPARI Alur Pemohonan : a. Dokter yang bersangkutan mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi Dasar kepada KIPD dengan melampirkan berkas yang dipersyaratkan. b. KIPD meneliti seluruh berkas persyaratan, termasuk apakah nama tersebut masuk dalam daftar yang sudah direkomendasikan oleh peer group untuk menerima sertifikat kompetensi melalui jalur pemutihan. c. Berkas yang belum lengkap akan dikembalikan kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi dan dikirim kembali ke KIPD. d. Berkas yang lengkap akan diproses dan diterbitkan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi Dasar dengan masa berlaku 5 (lima) tahun. e. Sertifikat kompetensi asli dan 5 lembar fotokopi yang dilegalisir oleh KIPD dikirim ke dokter yang bersangkutan, dengan tembusan kepada PB PERPARI. Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi 3

B. Persyaratan 1. Data pribadi, termasuk pernyataan diri di atas materai tentang jenis dan jumlah tindakan Bronkoskopi Dasar yang ditanda-tangani Kepala Divisi Pulmonologi dan Ketua PB PERPARI (form 1). 2. Sertifikat/ surat keterangan/ pernyataan selesai pelatihan bronkoskopi dasar dari pusat pendidikan luar negeri yang diakui. 3. Sertifikat kompetensi sbg SpPD yg masih berlaku. 4. STR yang masih berlaku. 5. SIP sebagai SpPD yang masih berlaku. 6. Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar, 6 bulan terakhir. 7. Berkas lain yang mendukung (sertifikat workshop/ simposium pelatihan bronkoskopi dasar). II. Jalur Formal Terstruktur A. Alur 1. Formulir penilaian, termasuk pernyataan diri di atas materai tentang jenis dan jumlah tindakan bronkoskopi dasar yang telah dilakukan oleh yang bersangkutan selama masa pendidikan, dan disahkan oleh supervisor pendidikan atau Ketua Divisi Pulmonologi dimana ybs melakukan pendidikan. 2. Fotokopi sertifikat/ surat keterangan /pernyataan selesai pelatihan bronkoskopi dasar dari pusat pendidikan dalam negeri yang diakui 3. Fotokopi sertifikat kompetensi sbg SpPD yg masih berlaku 4. Fotokopi STR yang masih berlaku 5. Fotokopi SIP sebagai SpPD yang masih berlaku 6. Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar, 6 bulan terakhir 7. Fotokopi berkas lain yang mendukung (sertifikat workshop/simposium pelatihan bronkoskopi dasar) Calon membawa berkas persyaratan Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD) Persyaratan lengkap? Ya Tidak Tidak Lengkap Persyaratan dilengkapi BPK Bronkoskopi Dasar Tidak Lulus Penilaian? Ya Pemberitahuan kepada dokter yang bersangkutan tembusan PB PERPARI KIPD menerbitkan sertifikat kompetensi berlaku 5 tahun Pengiriman sertifikat ke alamat masing-masing dokter dengan tembusan kepada PB PERPARI Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi 4

Alur Pemohonan : a. Dokter yang bersangkutan mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi Dasar kepada KIPD dengan melampirkan berkas yang dipersyaratkan. b. KIPD meneliti seluruh berkas persyaratan. Persyaratan yang belum lengkap akan dikembalikan kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi dan dikirim kembali ke KIPD. c. Berkas yang lengkap akan diteruskan ke BPK Bronkoskopi Dasar untuk dinilai dan ditetapkan tingkat kompetensinya. Dalam menilai berkas, jika dirasakan perlu, BPK dapat meminta berkas lain yang mendukung penilaian kepada KIPD. KIPD akan meneruskan permintaan tersebut kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi. d. Berdasarkan hasil penilaian dari BPK, KIPD menerbitkan sertifikat kompetensi Bronkoskopi Dasar dengan masa berlaku 5 (lima) tahun. e. Setelah yang bersangkutan membayar biaya penilaian ke KIPD, sertifikat kompetensi asli dan 5 lembar fotokopi yang dilegalisir oleh KIPD dikirim ke dokter yang bersangkutan, dengan tembusan kepada PB PERPARI. B. Persyaratan : 1. Formulir penilaian kompetensi Bronkoskopi Dasar, termasuk data jenis dan jumlah tindakan Bronkoskopi Dasar yang sudah dilakukan oleh yang bersangkutan selama pelatihan dan disahkan oleh supervisor pelatihan/kepala Divisi Pulmonologi (Form 2) 2. Fotokopi sertifikat/ surat keterangan/ pernyataan selesai pelatihan Bronkoskopi Dasar dari pusat pendidikan dalam negeri yang diakui. 3. Fotokopi sertifikat kompetensi sebagai dokter spesialis penyakit dalam yang masih berlaku 4. Fotokopi STR yang masih berlaku 5. Fotokopi SIP sebagai SpPD yang masih berlaku 6. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6, 6 (enam) bulan terakhir sebanyak 2 (dua) lembar; 1 lembar ditempel pada formulir, 1 lembar disertakan. 7. Fotokopi berkas lain yang mendukung (sertifikat workshop/simposium Bronkoskopi Dasar) Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi 5

BAB III JUMLAH DAN JENIS TINDAKAN BRONKOSKOPI DASAR Ketentuan jumlah dan jenis tindakan Bronkoskopi Dasar adalah sebagai berikut : Jumlah Tindakan No Kemampuan Tindakan Kerja Observasi Asistensi Mandiri 1 Informed consent 5 10 15 2 Patient safety 5 10 15 3 Procedural pause 5 10 15 4 Universal precautions 5 10 15 5 Droplet management 5 10 15 6 Airborne pathogens precautions 5 10 15 7 BAL 5 10 15 8 Biopsy dan Brushing 5 10 15 9 TBLB (Transbronchial Lung Biopsy)/ TBNA (Transbronchial Needle Aspiration) 5 10 15 Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi 6

BAB IV BADAN PENILAI KOMPETENSI (BPK) BRONKOSKOPI DASAR Badan Penilai Kompetensi (BPK) Bronkoskopi Dasar terdiri dari 7 (tujuh) orang yang berasal dari peer group pulmonologi yang ditugaskan oleh Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD) untuk menilai pengajuan Sertifikat Kompetensi dan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi Dasar Ulang. Adapun nama anggota peer group yang ditugaskan menjadi BPK Bronkoskopi Dasar ditetapkan dalam Surat Keputusan KIPD tersendiri. Dalam menilai pengajuan sertifikat kompetensi ataupun sertifikat kompetensi ulang bronkoskopi dasar ditunjuk 3 (tiga) orang penilai dari BPK Bronkoskopi Dasar tersebut. Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi 7

BAB V TATACARA PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI ULANG I. Alur 1. Formulir penilaian kompetensi Bronkoskopi Dasar ulang, termasuk pernyataan pribadi ttg data jumlah dan jenis tindakan Bronkoskopi Dasar yang telah dilakukan ybs selama 5 tahun terakhir(form 3) 2. Surat keterangan tentang jml dan jenis tindakan Bronkoskopi Dasar slm 5 tahun terakhir dari Komite Medik/Peer Group rumah sakit dimana ybs melakukan pelayanan tersebut 3. Fotokopi sertifikat kompetensi Bronkoskopi Dasar yang masih berlaku 4. Fotokopi sertifikat kompetensi sbg SpPD yg masih berlaku 5. Fotokopi STR yang masih berlaku 6. Fotokopi SIP yang masih berlaku 7. Surat sehat fisik & mental dari dokter yg punya SIP (Form 4) 8. Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar 9. Bukti transfer biaya resertifikasi kompetensi Bronkoskopi Dasar ulang 10. Berkas lain yang mendukung Calon membawa berkas persyaratan Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD) Persyaratan lengkap? BPK Bronkoskopi Dasar Tidak Ya Tidak Persyaratan dilengkapi Pemberitahuan kepada dokter yang bersangkutan tembusan ke PB PERPARI Tidak Lulus Penilaian? Ya KIPD menerbitkan sertifikat kompetensi berlaku 5 tahun Pengiriman sertifikasi ke alamat masing-masing anggota dengan tembusan kepada PB PERPARI Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi 8

Alur Permohonan a. Dokter yang bersangkutan mengajukan permohonan penerbitan sertifikat kompetensi Bronkoskopi Dasar kepada KIPD dengan melampirkan berkas yang dipersyaratkan. b. Permohonan sertifikat kompetensi Bronkoskopi Dasar ulang diajukan selambatlambatnya 6 (enam) bulan sebelum habis masa berlaku sertifikat kompetensi yang lama. c. KIPD meneliti seluruh berkas persyaratan. Persyaratan yang belum lengkap akan dikembalikan kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi dan dikirim kembali ke KIPD d. Berkas yang lengkap akan diteruskan ke BPK Bronkoskopi Dasar untuk dinilai dan ditetapkan tingkat kompetensinya. e. Dalam menilai berkas, jika dirasakan perlu, BPK dapat meminta berkas lain yang mendukung penilaian kepada KIPD. KIPD akan meneruskan permintaan tersebut kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi. f. Berdasarkan hasil penilaian dari BPK, KIPD menerbitkan sertifikat kompetensi Bronkoskopi Dasar dengan masa berlaku 5 (lima) tahun. g. Setelah yang bersangkutan membayar biaya penilaian ke KIPD, sertifikat kompetensi asli dan 5 lembar fotokopi yang dilegalisir oleh KIPD dikirim ke dokter yang bersangkutan, dengan tembusan kepada PB PERPARI. II. Persyaratan a. Formulir penilaian resertifikasi kompetensi Bronkoskopi Dasar, termasuk pernyataan pribadi tentang data jumlah dan jenis tindakan Bronkoskopi Dasar yang telah dilakukan yang bersangkutan selama 5 tahun terakhir (Form 3) b. Surat keterangan tentang jumlah dan jenis tindakan Bronkoskopi Dasar selama 5 tahun terakhir dari Komite Medik/Peer Group rumah sakit dimana yang bersangkutan melakukan pelayanan tersebut c. Fotokopi sertifikat kompetensi Bronkoskopi Dasar yang masih berlaku d. Fotokopi sertifikat kompetensi sebagai SpPD yg masih berlaku e. Fotokopi STR yang masih berlaku f. Fotokopi SIP yang masih berlaku g. Surat sehat fisik & mental dari dokter yg punya SIP (Form 4) h. Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar i. Bukti transfer biaya resertifikasi kompetensi Bronkoskopi Dasar ulang j. Berkas lain yang mendukung Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi 9

BAB VI BIAYA ADMINISTRASI PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI Dalam rangka penyelenggaraan proses penerbitan sertifikat kompetensi Bronkoskopi Dasar ataupun sertifikat kompetensi Bronkoskopi Dasar ulang diperlukan biaya untuk kegiatan pelaksanaan penerbitan tersebut. Oleh karena itu, dalam Surat Keputusan KIPD tersendiri ditetapkan besaran biaya yang dikenakan dalam rangka penerbitan sertifikat kompetensi Bronkoskopi Dasar dan sertifikat kompetensi Bronkoskopi Dasar ulang. Besarnya biaya yang ditetapkan tersebut dihitung berdasarkan unit cost proses penerbitan sertifikat. Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi 10

BAB VII PENUTUP Pedoman ini digunakan sebagai dasar pembinaan terhadap dokter spesialis penyakit dalam yang melakukan pelayanan Bronkoskopi Dasar dalam rangka penerbitan sertifikat kompetensi Bronkoskopi Dasar. Pedoman penerbitan sertifikat kompetensi Bronkoskopi Dasar ini dapat diubah / ditambahkan bila diperlukan atau kalau masih terdapat penjelasan yang kurang, dengan menerbitkan Surat Keputusan / Surat Edaran dari Kolegium Ilmu Penyakit Dalam. Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi 11

L a m p i r a n 1. Form 1 FORMULIR PENILAIAN KOMPETENSI BRONKOSKOPI DASAR JALUR FORMAL TIDAK TERSTRUKTUR Pasfoto berwarna terbaru 4 x 6 cm I. INFORMASI PERSONAL Nama di sertifikat (tanpa gelar) : Tempat/tanggal lahir : Agama : Alamat kantor : No. telepon / Fax : Alamat rumah : No. telepon / Fax : Handphone : Email : Riwayat Pendidikan (mulai dari dokter umum) 1. Dokter umum 2. Dokter Spesialis Penyakit Dalam Lulus (tgl/bln/thn) Tempat Pendidikan 3. Dokter Spesialis Subspesialis 4. Lainnya, sebutkan! Riwayat Pekerjaan (sejak sebagai SpPD) Tahun (xxxx s/d xxxx) Nama Instansi Jabatan Tempat Praktek (saat ini) Nama Instansi Alamat Tempat Praktek Dimana Sejawat melakukan tindakan Bronkoskopi Dasar Nama Instansi Alamat Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi 12

II. REKAPITULASI JENIS & JUMLAH PELAYANAN BRONKOSKOPI DASAR YANG TELAH DIPELAJARI DAN DILAKUKAN SELAMA PELATIHAN No Kemampuan Tindakan 1 Informed consent 2 Patient safety 3 Procedural pause 4 Universal precautions 5 Droplet management 6 Airborne pathogens precautions 7 BAl 8 Biopsy dan Brushing TBLB (Transbronchial Lung Biopsy)/ 9 TBNA (Transbronchial Needle Aspiration) Observasi Jumlah Tindakan Asistensi Kerja Mandiri Data di atas saya isi dengan sejujur-jujurnya dan dapat dipertanggungjawabkan., 20 000 Materai Rp 6.000,- ( ) Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi 13

Lampiran 2. Form 2 FORMULIR PENILAIAN KOMPETENSI BRONKOSKOPI DASAR JALUR FORMAL TERSTRUKTUR Pasfoto berwarna terbaru 4 x 6 cm I. INFORMASI PERSONAL Nama di sertifikat : Tempat/tanggal lahir : Agama : Alamat kantor : No. telepon / Fax : Alamat rumah : No. telepon / Fax : Handphone : Email : Riwayat Pendidikan (mulai dari dokter umum) 1. Dokter umum 2. Dokter Spesialis Penyakit Dalam 3. Dokter Spesialis Subspesialis 4. Lainnya, sebutkan! Lulus (tgl/bln/thn) Tempat Pendidikan Riwayat Pekerjaan (sejak sebagai SpPD) Tahun (xxxx s/d xxxx) Nama Instansi Jabatan Tempat Praktek (saat ini) Nama Instansi Alamat Tempat Praktek Dimana Sejawat melakukan tindakan Bronkoskopi Dasar Nama Instansi Alamat Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi 14

II. REKAPITULASI JENIS & JUMLAH PELAYANAN BRONKOSKOPI DASAR YANG TELAH DIPELAJARI DAN DILAKUKAN SELAMA PELATIHAN No Kemampuan Tindakan 1 Informed consent 2 Patient safety 3 Procedural pause 4 Universal precautions 5 Droplet management 6 Airborne pathogens precautions 7 BAl 8 Biopsy dan Brushing TBLB (Transbronchial Lung Biopsy)/ 9 TBNA (Transbronchial Needle Aspiration) Observasi Jumlah Tindakan Asistensi Kerja Mandiri Data di atas saya isi dengan sejujur-jujurnya dan dapat dipertanggungjawabkan., 20 Supervisor Pelatihan, Peserta Pelatihan, 000 Materai Rp 6.000,- ( ) ( ) Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi 15

L a m p i r a n 3. Form 3 FORMULIR DATA PRIBADI PENGAJUAN RESERTIFIKASI KOMPETENSI BRONKOSKOPI DASAR Pasfoto berwarna terbaru 4 x 6 cm I. INFORMASI PERSONAL Nama di sertifikat : Tempat/tanggal lahir : Agama : Alamat kantor : No. telepon / Fax : Alamat rumah : No. telepon / Fax : Handphone : Email : Riwayat Pendidikan (mulai dari dokter umum) 1. Dokter umum 2. Dokter Spesialis Penyakit Dalam 3. Dokter Spesialis Subspesialis 4. Lainnya, sebutkan! Lulus (tgl/bln/thn) Tempat Pendidikan Riwayat Pekerjaan (sejak sebagai SpPD) Tahun (xxxx s/d xxxx) Nama Instansi Jabatan Tempat Praktek (saat ini) Nama Instansi Alamat Tempat Praktek dimana Sejawat melakukan tindakan Bronkoskopi Dasar Nama Instansi Alamat Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi 16

II. REKAPITULASI JENIS & JUMLAH PELAYANAN BRONKOSKOPI DASAR YANG TELAH DILAKUKAN SELAMA 5 TAHUN TERAKHIR (jumlah data yang dituliskan dalam item ini adalah rekapitulasi dari semua kegiatan yang dilakukan di semua RS tempat praktik dimana Sejawat melakukan tindakan bronkoskopi dasar) No Kemampuan Tindakan 1 Informed consent 2 Patient safety 3 Procedural pause 4 Universal precautions 5 Droplet management 6 Airborne pathogens precautions 7 BAL 8 Biopsy dan Brushing TBLB (Transbronchial Lung Biopsy)/ 9 TBNA (Transbronchial Needle Aspiration) Observasi Jumlah Tindakan Asistensi Kerja Mandiri Data di atas saya isi dengan sejujur-jujurnya dan dapat dipertanggungjawabkan., 20 Materai Rp 6.000,- ( ) Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi 17

Lampiran 4. Form 4 SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL (untuk persyaratan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi Dasar) Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika Ada), maka dengan ini : Nama (Pemohon) : Kompetensi : Dokter Spesialis Penyakit Dalam Dinyatakan bahwa : 1. Sehat secara fisik dan mental untuk melaksanakan praktik kedokteran, khususnya untuk pelayanan Bronkoskopi Dasar. 2. Kondisi kesehatan fisik dan mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan / perawatan. 3. Kondisi kesehatan fisik dan mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik kedokteran, khususnya untuk pelayanan Bronkoskopi Dasar....,... Nama Jelas : SIP No. : Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi 18

Lampiran 5. Format Surat Keterangan Jumlah & Jenis Tindakan Bronkoskopi Dasar Yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : dengan ini menerangkan bahwa : Nama : Mulai bekerja sejak : KOP SURAT RS SURAT KETERANGAN NO. adalah benar bekerja di rumah sakit... sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam. Yang bersangkutan sejak (tgl/bln/thn) sampai dengan (tgl/bln/thn) telah melakukan tindakan sebagai berikut : No Kemampuan Tindakan 1 Informed consent 2 Patient safety 3 Procedural pause 4 Universal precautions 5 Droplet management 6 Airborne pathogens precautions 7 BAL 8 Biopsy dan Brushing TBLB (Transbronchial Lung Biopsy)/ TBNA 9 (Transbronchial Needle Aspiration) Observasi Jumlah Tindakan Asistensi Kerja Mandiri Surat keterangan ini dibuat dalam rangka resertifikasi Kompetensi Tindakan Bronkoskopi Dasar yang bersangkutan....,... Nama Jabatan Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi 19