6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Lesi Prakanker 2.1.1 Pengertian Lesi prakanker serviks atau disebut juga lesi intraepitel serviks (cervical intraepithelial neoplasia) merupakan awal dari perubahan menuju karsinoma serviks uterus. Diawali dengan CIN I yang secara klasik dinyatakan dapat berkembang menjadi CIN II dan kemudian menjadi CIN III lalu berkembang menjadi karsinoma serviks (Andrijono,2010). Lesi prakanker serviks merupakan suatu kondisi dimana terjadi perubahan selsel leher rahim ke arah abnormal namun tidak terdapat keganasan. Menurut Andrijono (2010), perubahan abnormal pada serviks merupakan langkah awal dari serangkaian proses perubahan yang berjalan lambat, yang beberapa tahun kemudian dapat menimbulkan kanker serviks. Karena itulah, beberapa perubahan abnormal serviks merupakan keadaan prakanker yang bisa berubah menjadi kanker. Tabel 2.1. Perjalanan Lesi Prakanker Serviks Regresi Persisten Progres ke CIN III Progres ke karsinoma LSIL (CIN I) 57% 32% 11% 1% HSIL (CIN II) 43% 35% 22% 5% HSIL(CIN III) 32% 56% - > 12% 6
7 2.1.2 Tahap-Tahap Cervical Intraepithelial Neoplasia Saat ini telah digunakan istilah yang berbeda untuk perubahan abnormal pada sel-sel dipermukaan serviks, salah satu diantaranya adalah lesi skuamosa intraepitel. Secara histopatologi karsinoma serviks terdiri dari 2 jenis, yaitu: jenis karsinoma epidermoid (95%) dan jenis adenokarsinoma (5%). Proses perubahan sel kolumner endoserviks menjadi sel skuamosa ektoserviks terjadi secara fisiologik pada setiap wanita yang disebut sebagai proses metaplasia. Karena adanya faktor-faktor risiko yang bertindak sebagai zat karsinogen, proses metaplasia fisiologis ini dapat berubah menjadi displasia yang bersifat patologis. Proses inilah yang kemudian disebut lesi prakanker serviks atau cervical intraepithelial neoplasia (CIN) atau neoplasia intraepithelial serviks (NIS) (Bobak,2005). Perubahan pada sel ini kemudian dibagi menjadi 2 kelompok: 1. Lesi tingkat rendah Merupakan perubahan dini pada ukuran, bentuk dan jumlah sel yang membentuk permukaan serviks. Beberapa lesi tingkat rendah menghilang dengan sendirinya. Namun yang lainnya tumbuh menjadi lebih besar dan lebih abnormal membentuk lesi tingkat tinggi. Lesi tingkat rendah disebut juga displasia ringan atau neoplasia intraepitel servikal (NIS I). Lesi tingkat rendah paling sering ditemukan pada wanita berumur 25-35 tahun, tapi dapat juga terjadi pada semua kelompok umur. 2. Lesi tingkat tinggi
8 Ditemukan sejumlah besar sel prakanker yang tampak sangat berbeda dari sel normal. Perubahan prakanker ini hanya terjadi pada sel di permukaan seviks. Lesi tingkat tinggi disebut juga displasia menengah, displasia berat dan karsinoma in situ. Lesi tingkat tinggi paling banyak ditemukan pada wanita berumur 30-40 tahun. Menurut Bobak (2005), lesi prakanker serviks dibagi menjadi: CIN I : displasia ringan CIN II : displasia sedang CIN III : displasia berat Sehingga perkembangan kanker serviks dapat digambarkan sebagai berikut: CIN I-CIN II-CIN III-CIS-Ca invasif 2.1.3 Faktor Risiko Lesi Prakanker Serviks Lesi prakanker serviks merupakan awal dari perubahan menuju kanker serviks. Pada dasarnya faktor risiko lesi prakanker dan kanker serviks adalah sama. Serviks secara secara alami mengalami proses pertumbuhan sel abnormal akibat terjadinya penekanan pada kedua sel lapisan pada serviks. Dengan masuknya virus, porsio yang dalam keadaan erosi yang awalnya fisiologis berkembang menjadi patologis. Berdasarkan konsep regresi spontan serta lesi yang persisten menunjukkan bahwa lesi prakanker tidak seluruhnya berkembang menjadi invasif, sebagian kasus antara 30-70% dapat menjadi normal kembali sehingga diakui masih banyak faktor yang mempengaruhi (Andrijono,2010).
9 Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Tri Wahyuningsih (2013), didapatkan hasil bahwa faktor risiko lesi prakanker serviks sama dengan faktor risiko kanker serviks. Berbagai faktor dianggap sebagai kofaktor (faktor yang menyertai) terjadinya kanker serviks. Menurut Bobak (2005), berikut ini merupakan faktor risiko kanker serviks: 1. Umur Rata-rata umur wanita yang menderita kanker serviks adalah 40-50 tahun. Kondisi prainvasif mampu bertahan antara 10-15 tahun sebelum berkembang menjadi karsinoma invasif. Meningkatnya risiko kanker leher rahim pada usia lanjut merupakan gabungan dari meningkatnya dan bertambah lamanya waktu pemaparan terhadap karsinogen serta melemahnya sistem kekebalan tubuh akibat usia. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Setyarini (2009) menyatakan bahwa ada hubungan yang signifikan antar usia responden dengan kejadian kanker leher rahim di RSUD DR Moewardi Surakarta. Wanita berusia 35 tahun berisiko untuk terkena kanker serviks 4,23 kali lebih besar daripada yang berusia < 35 tahun. Hal ini juga sejalan dengan penelitian yang dilakukan Triwahyuningsih (2013) yang mendapatkan hasil bahwa wanita berumur lebih dari 35 tahun berisiko 4,23 kali lebih tinggi untuk mengidap kanker serviks daripada wanita yang berumur dibawah umur 35 tahun. 2. Umur pertama kali berhubungan seksual Wanita muda yang aktif secara seksual memiliki risiko lebih besar berkembangnya kanker leher rahim. Hal ini disebabkan karena pada saat umur muda, sel-sel rahim masih belum matang secara sempurna. Sel tersebut akan matang seiring bertambah usia dan menjadi lebih mampu menahan proses yang
10 dihasilkan akibat penetrasi seksual. Terpajan proses ini sebelum matur dapat merusak sel-sel yang belum matang tersebut. Beberapa studi menyatakan berhubungan seks dibawah usia 20 tahun mempunyai risiko tertinggi. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Umri (2013) yang menyatakan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara umur pertama kali berhubungan seksual dengan kejadian kanker serviks. Wanita yang melakukan hubungan seksual pada umur < 20 tahun memiliki risiko 6 kali lebih tinggi untuk mengalami kejadian kanker serviks dibandingkan wanita yang melakukan hubungan seksual pertama kali pada umur > 20 tahun. Hal ini juga didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh Utami, Ratnawati, & Fatmawati (2011) dalam penelitiannya menyatakan bahwa wanita yang melakukan hubungan seksual pada usia <20 tahun memiliki risiko 10 kali lebih besar terkena kanker serviks dibandingkan dengan yang berhubungan seksual 20 tahun. Hal ini juga sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Irmayani (2015) yang menyatakan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara umur pertama kali berhubungan seksual dengan kejadian lesi prakanker serviks. Pada penelitian ini wanita yang berhubungan seksual pertama kali pada umur kurang dari 25 tahun berisiko mengalami penyakit lesi prakanker serviks 5,8 kali lebih tinggi daripada yang berhubungan seksual pertama kali pada umur lebih dari 25 tahun. 3. Paritas Kanker serviks banyak dijumpai pada wanita yang sering melahirkan. Semakin sering seorang wanita melahirkan semakin tinggi risikonya mengidap kanker serviks. Memiliki banyak anak dengan jarak kelahiran yang terlalu dekat akan berdampak pada perlukaan di organ reproduksi dan dampaknya akan
11 memudahkan infeksi HPV sehingga terjadi kanker serviks. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Saputra (2015) yang menyatakan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara paritas dengan kejadian kanker serviks dengan nilai P = 0,000. Selain itu terdapat peningkatan risiko 10,2 kali lebih tinggi bagi wanita yang memiliki paitas 3 untuk mengalami kejadian kanker serviks dibandingkan wanita yang memiliki paritas < 3. Penelitian lain juga dilakukan oleh Mayrita (2015) yang menyatakan bahwa terdapat hubungan antara paritas dengan kejadian kanker serviks dengan nilai P= 0,000. Wanita yang memiliki paritas > 3 memiliki risiko untuk mengalami kanker serviks 3 kali lebih tinggi dibandingkan wanita yang memiliki paritas < 3 orang. Penelitian lain juga dilakukan oleh Wardhani (2013) yang menyatakan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara paritas dengan kejadian kanker serviks dengan nilai P= 0,013 dan paritas merupakan variabel paling dominan yang berhubungan dengan kejadian kanker serviks pada penelitian tersebut. 4. Penyakit hubungan seksual Adanya riwayat penyakit menular seksual terutama HPV, herpes simpleks virus (HSV-2) dan kondiloma akuminata diduga sebagai faktor penyebab kanker serviks. Virus ini mampu mengubah susunan DNA nukleus dari sel-sel serviks yang belum matang. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Dirk (2012) yang menyatakan bahwa wanita yang memiliki riwayat penyakit menular seksual memiliki risiko 4,4 kali lebih tinggi untuk mengalami penyakit kanker serviks. Hal ini juga sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Parwati (2015) yang mendapatkan hasil bahwa wanita yang memiliki riwayat penyakit menular seksual berisiko 9,7 kali lebih tinggi untuk mengalami penyakit lesi
12 prakanker serviks dibandingkan wanita yang tidak memiliki riwayat penyakit menular seksual. Hasil penelitian ini juga sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Savitri (2012) yang menyatakan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara memiliki riwayat penyakit hubungan seksual dengan kejadian kanker serviks invasif. Wanita yang memiliki riwayat IMS memiliki risiko 11,37 kali lebih tinggi mengalami kanker serviks dibandingkan wanita yang tidak memiliki riwayat IMS 5. Penggunaan kontrasepsi hormonal Pil kontrasepsi merupakan bentuk kontrasepsi yang dapat diandalkan untuk sebagian besar wanita. Namun, pil ini dapat menurunkan kekebalan alami tubuh terhadap infeksi dan juga mempengaruhi tubuh dalam menyerap asam folat. Berdasarkan penelitian metanalisis yang menyatakan bahwa lamanya penggunaan kontrasepsi hormonal akan meningkatkan risiko kanker serviks dan penggunaan lebih dari 10 tahun akan meningkatkan risiko sampai dua kali. Hasil ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Yuniar (2009) yang menyatakan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara penggunaan kontrasepsi hormonal dengan kejadian kanker serviks dengan nilai P= 0,012. Wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal memiliki risiko untuk mengalami kejadian kanker serviks sebesar 6,6 kali lebih tinggi daripada wanita yang tidak menggunakan kontrasepsi hormonal. Hal ini juga didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh Damayanti (2014), yang menyatakan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara penggunaan kontrasepsi hormonal dengan kejadian kanker serviks. Penggunaan kontrasepsi hormonal > 4 tahun dapat meningkatkan risiko mengalami kanker serviks 1,5-2,5 kali lebih tinggi daripada wanita yang menggunakan kontrasepsi
13 hormonal < 4 tahun. Hal ini juga sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Pradya (2015) yang menyatakan bahwa wanita yang menggunakan pil kontrasepsi dalam jangka waktu lebih dari empat tahun berisiko 42 kali lebih tinggi untuk mengalami lesi prakanker serviks 6. Personal higiene Personal higiene erat kaitannya dengan keadaan sosial ekonomi menengah ke bawah. Pada golongan sosial ekonomi rendah umumnya memiliki pengetahuan kurang mengenai kebersihan perorangan sehingga mereka kurang menjaga kebersihan dan meningkatkan risiko infeksi virus dan bakteri. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Dewi (2012) menyatakan terdapat hubungan bermakna antara personal higiene dengan kejadian lesi prakanker serviks. Dimana wanita yang memiliki perilaku personal higiene yang buruk meningkatkan risiko terkena lesi prakanker sebanyak 29 kali daripada yang memiliki perilaku higiene yang baik. 7. Diethylstilbestrol (DES) Beberapa wanita yang memiliki riwayat terpapar DES atau nonsteroid estrogen lainnya selama kehamilan akan memiliki kecenderungan masalah perkembangan genital baik keturunan wanita maupun pria. Estimasi antara tahun 1940-1970, dari 500.000 kehamilan yang menerima DES terdapat beberapa kelainan multipel. Beberapa kelainan berkembang setelah pubertas. Diperkirakan 1 dari 1000 wanita yang terpapar DES selama di dalam kandungan akan memiliki kelainan perkembangan vagina maupun serviks dan biasanya terjadi saat menjelang dewasa. Pada pria yang pernah terapar DES, kelainan yang biasanya terjadi adalah kista epididimis, hipotropik testis dan penebalan selaput testis. Kelainan ini dapat
14 menyebabkan gangguan ejakulasi, oligospermia dan motilitas sperma yang rendah. 2.1.4 Gejala Klinis Lesi Prakanker Serviks Perubahan prakanker pada serviks biasanya tidak menimbulkan gejala dan perubahan ini tidak terdeteksi kecuali jika wanita tersebut menjalani pemeriksaan panggul dan pap smear. Gejala biasanya baru muncul ketika sel serviks yang abnormal berubah menjadi keganasan dan masuk ke jaringan di sekitarnya (Adi,2012). Pada fase prakanker maka akan timbul gejala sebagai berikut: 1. Perdarahan vagina yang abnormal, terutama diantara 2 menstruasi setelah melakukan hubungan seksual atau setelah menopause. 2. Menstruasi abnormal (lebih lama dan lebih banyak). 3. Keputihan yang menetap dengan cairan encer, berwarna merah muda atau coklat, mengandung darah serta berbau busuk. 2.2 Metode Pencegahan Dini Pap Smear 2.2.1 Pengertian Pap Smear Pap smear merupakan salah satu jenis pemeriksaan skrining dalam mendeteksi dini kanker serviks yang sederhana, murah, mudah, praktis. Sederhana artinya cukup dengan mengambil hapusan sel leher rahim lalu diamati di bawah mikroskop, maka lesi prakanker dapat dideteksi bila terlihat sel-sel yang tidak normal. Murah karena pelaksanaannya membutuhkan biaya yang tidak mahal. Praktis artinya dapat dilakukan dimana saja, tidak memerlukan sarana khusus, dan peralatan yang sederhana seperti
15 spekulum, tempat tidur yang representatif dan lampu. Mudah karena dapat dilakukan oleh dokter umum, bidan dan perawat yang terlatih (Adi,2012). Menurut Bobak (2005), metode paling reliabel untuk mendeteksi lesi prakanker seperti kasus displasia adalah tes pap smear. Tes ini mampu mendeteksi 90% fase awal displasia serviks. Deteksi dini dan pengobatan prakanker dapat menurunkan kematian dari sebab ini sebanyak 50%. Namun, yang terjadi saat ini adalah 2 dari 5 wanita tidak melakukan tes pap smear secara rutin. Asosiasi Kanker Amerika menyarankan untuk melakukan tes pap smear setahun sekali untuk semua wanita yang aktif secara seksual. Wanita yang memiliki kategori risiko tinggi harus melakukan tes pap smear lebih sering. 2.2.2 Akurasi Pap Smear Menurut Purwata & Nuranna (2002) dalam (Oktavia,2009) menyatakan bahwa sensitivitas pap smear untuk mendeteksi CIN berkisar antara 50%-98% dan spesifitasnya 91,3%. Angka negatif palsu diperkirakan berkisar antara 5%-50% dengan kesalahan terbanyak disebabkan oleh pengambilan sediaan yang tidak adekuat (62%), kegagalan skrining (15%) dan kesalahan interpretasi (23%). Angka positif palsu untuk pap smear adalah 3%-15%. 2.2.3 Interpretasi Pap Smear Sistem Bethesda pertama kali diperkenalkan oleh Bethesda pada tahun 1988 dan disempurnakan oleh National Cancer Institute USA (Andrijono,2010). Menurut klasifikasi kelainan sel pada sistem Bethesda adalah sebagai berikut: 1. Dalam batas normal Sel dengan perubahan dalam batas normal
16 2. ASCUS/AGCUS/AGUS ASCUS dibagi dalam dua kategori yaitu ASC-US dan ASC-H. Perbedaan kategori ini membedakan penatalaksanaanya. Pada ASC-US karena umumnya CIN I maka pemeriksaan tipe HPV dianjurkan dan pengamatan berulang berkala menjadi standar pelaksanaannya. Sedangkan ASC-H harus dilanjutkan dengan pemeriksaan kolposkopi. 3. Lesi Intraepitel Derajat Rendah (LGSIL) Fase LGSIL terkadang disebut sebagai displasia ringan LGSIL juga dapat disebut sebagai neoplasia intraepitel servikal (CIN-1). 4. Lesi Intraepitel Derajat Berat (HGSIL) Lesi intraepitel derajat berat merupakan kelainan sel yang memiliki kemungkinan lebih tinggi berkembang menjadi kanker. Pada tingkatan lesi ini terjadi displasia sedang atau berat atau karsinoma in situ. Lesi HGSIL kadang-kadang disebut sebagai CIN-2, CIN-3 atau CIN-2/3, menunjukkan bahwa sel-sel abnormal menempati sebagian besar lapisan pada lapisan serviks. 5. Karsinoma Sel Skuamosa Karsinoma sel skuamosa adalah jenis kanker non-melanoma yang dimulai dari sel epitel pipih. Jenis kanker ini dapat menyerang lebih dalam ke dalam serviks, jaringan atau organ lain. 6. Adenokarsinoma
17 Adenokarsinoma merupakan kanker yang dimulai dari sel-sel yang melapisi organ internal tertentu dan berbentuk kelenjar. Pilihan utama terapi pada fase ini adalah histerektomi. 2.3 Segitiga Epidemiologi 2.3.1 Host, Agent dan Environment Menurut Noor (2013), terjadinya suatu penyakit disebabkan karena ketidakseimbangan interaksi antara host, agen dan environment. Pengertian masingmasing komponen adalah sebagai berikut: 1. Agen Agen disebabkan oleh berbagai unsur seperti unsur biologis yang disebabkan oleh mikroorganisme (virus, bakteri, jamur, protozoa, dll). Unsur nutrisi disebabkan karena bahan makanan yang tidak memenuhi standar gizi yang ditentukan. Unsur kimiawi disebabkan oleh bahan dari luar tubuh maupun dari dalam tubuh sendiri. Unsur fisika disebabkan oleh panas, benturan, dll. Agen dalam penelitian ini adalah Human Papilloma Virus (HPV) tipe onkogenik (berpotensi menyebabkan kanker). 2. Host Host atau penjamu adalah keadaan manusia yang sedemikian rupa sehingga menjadi faktor risiko untuk terjadinya suatu penyakit. Faktor ini disebabkan oleh faktor intrinsik seperti umur, jenis kelamin, etnik, genetik, status kesehatan, bentuk anatomis tubuh, fungsi fisiologis tubuh, imunitas, riwayat penyakit, kebiasaan hidup. Host kanker serviks pada penelitian ini adalah umur, umur pertama kali berhubungan seksual, paritas dan riwayat penyakit menular seksual.
18 3. Environment Faktor lingkungan adalah faktor ketiga yang berfungsi sebagai penunjang terjadinya penyakit. Faktor ini datang dari luar atau bisa disebut faktor ekstrinsik. Faktor lingkungan dibagi menjadi lingkungan biologis, lingkungan fisik, dan sosial ekonomi. Lingkungan yang berpengaruh terhadap kejadian lesi prakanker serviks dalam penelitian ini adalah penggunaan kontrasepsi hormonal dan perilaku personal higiene. 2.3.2 Riwayat Alamiah Penyakit Lesi Prakanker Serviks HOST AGENT ENVIRONMENT Gambar 2.1 Segitiga Epidemiologi Konsep penyebab dan proses terjadinya penyakit dalam epidemiologi berkembang dari rantai sebab akibat ke suatu proses kejadian penyakit yakni proses interaksi antara host, agent dan environment. Untuk memprediksi penyakit, model ini menekankan perlunya analisis dan pemahaman masing-masing komponen. Penyakit dapat terjadi karena adanya ketidakseimbangan antar ketiga komponen tersebut. Antara ketiga komponen (host, agen dan environment) terdapat keseimbangan yang disebut keseimbangan ekologi. Interaksi yang kompleks antara ketiga komponen tersebut menyebabkan tidak ada satupun penyakit yang disebabkan oleh satu faktor
19 saja. Selalu ada beberapa faktor yang saling berinteraksi dan akhirnya menimbulkan penyakit (Noor, 2013). Konsep segitiga epidemiologi ini juga berlaku bagi penyakit kanker serviks. Timbulnya penyakit ini disebabkan karena ketidakseimbangan ketiga komponen tersebut dimana komponen agennya adalah HPV, hostnya berupa faktor risiko seperti umur, umur pertama kali berhubungan seksual, paritas dan riwayat penyakit menular seksual. Sedangkan faktor lingkungan yang berpengaruh adalah riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal dan personal higiene. Pemilihan kontrasepsi dan perilaku personal higiene ditentukan oleh pendidikan, pengetahuan dan pengaruh dari masyarakat, tenaga medis dan keluarga. Berikut ini akan dijelaskan mengenai riwayat alamiah penyakit kanker serviks: 1. Prepatogenesis Pada fase ini, individu berada dalam keadaan sehat/normal. Namun telah terjadi interaksi antara penjamu dengan bibit penyakit di luar tubuh manusia/ lingkungan. 2. Patogenesis a. Masa Inkubasi Pada fase ini, Human Papilloma Virus (HPV) telah masuk ke dalam tubuh hingga menimbulkan gejala-gejala tertentu. Penyakit kanker serviks dimulai dengan infeksi awal oleh HPV, tetapi sebagian besar infeksi HPV tidak berkembang menjadi kanker serviks. Infeksi awal HPV dapat berlanjut dan menjadi displasia atau hilang dengan spontan. Sebagian besar wanita yang terinfeksi HPV akan mengalami displasia tingkat rendah (CIN 1) dan beberapa kasus akan mengalami regresi dan menghilang dalam waktu 2-3 tahun terutama pada wanita dengan usia dibawah 35 tahun.
20 b. Tahap Dini Pada tahap dini, setelah diagnosa ditegakkan akan tampak berbagai gejala/tanda adanya kanker serviks seperti keputihan, perdarahan, dan pengeluaran cairan lendir encer. Walaupun demikian, penderita masih bisa beraktivitas seperti biasa. c. Tahap Lanjut Pada tahap lanjut, akan ditemukan perdarahan dari kemaluan setelah melakukan senggama, jika pada tahap yang lebih berat akan terjadi perdarahan yang tidak teratur. Pada fase ini, penderita membutuhkan perawatan dan pengobatan secara intensif. 3. Pasca Patogenesis/ Tahap Akhir Semakin lanjut dan bertambah parahnya penyakit kanker serviks, penderita kanker serviks akan menjadi kurus, anemia, anoreksia, syok dan keadaan paling parah akan berujung pada kematian. Penyakit kanker serviks merupakan penyakit yang sangat sulit disembuhkan sehingga pada tahapan ini penderita sangat membutuhkan rehabilitasi yang maksimal.
21