MEDICAL RECORD AUDIT SYSTEM PARAGRAF 3 REKAM MEDIS Pasal 46 Law & Regulation UU No 29:2004 PRAKTIK KEDOKTERAN 1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis 2. Rekam medis sebagaimana disebut dalam ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan 3. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan/tindakan. 1
PARAGRAF 3 REKAM MEDIS Pasal 47 Law & Regulation UU No 29:2004 PRAKTIK KEDOKTERAN 1. Dokumen rekam medis merupakan milik dokter, dokter gigi atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien 2. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter/ dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan 3. Ketentuan mengenai rekam medis diatur dengan peraturan menteri DEFINISI PERMENKES No: 269/ MENKES/PER/III/ 2008 berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan: tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter / dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien 2
FORMAT ELECTRONIC PAPER BASED ISI BERKAS REKAM MEDIS INPATIENT & OUTPATIENT EMERGENCY Identitas pasien İdentitas pasien & pengantar Tanggal & waktu Kondisi tiba Anamnesa Tanggal & waktu Hasil pemeriksaan Diagnosis Care plan, consent Anamnesa & hasil pemeriksaan Diagnosa Monitoring chart, evaluasi pengobatan Care plan Discharge summary Kondisi saat discharge, follow up Nama, tandatangan praktisi Nama, tandatangan praktisi odontogram Sarana transportasi bila dirujuk 3
MANFAAT REKAM MEDIS Meningkatan Kualitas Pelayanan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap sehingga meningkatkan kualitas pelayanan dan pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.serta melindungi tenaga medis. Pembiayaan yaitu sebagi petunjuk dan bahan untuk perhitungan dan menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan serta dapat digunakan sebagai bukti pembiayaan kepada pasien. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik yaitu sebagai alat bukti tertulis utama, untuk menyelesaikan masalah hukum, disiplin dan etik. Pendidikan dan Penelitian yaitu sumber informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. Pengobatan Pasien sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit, merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan oleh tenaga kesehatan kepada pasien. Statistik Kesehatan yaitu sebagai bahan statistik kesehatan untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan menentukan jumlah penderita penyakit tertentu. TUJUAN DOKUMENTASI SECARA PROFESIONAL Dasar komunikasi efektif antara praktisi kesehatan Informasi mengenai asuhan, terapi, rencana perawatan, outcome perawatan Menyediakan data terkini yg konsisten Akses terhadap kontinuitas perawatan Dokumentasi yg jelas, lengkap, akurat & terkini akan memberikan catatan perawatan pasien yg bersifat permanen, terpercaya 4
TUJUAN DOKUMENTASI SECARA PROFESIONAL Dasar pertanggungjawaban dan bukti praktek profesional praktisi Menentukan tingkat tanggung jawab seorang praktisi Digunakan untuk pengukuran performa manajemen, kebutuhan internal RS, atau aspek legal TUJUAN DOKUMENTASI SECARA PROFESIONAL Pemenuhan peraturan perundangan Beda negara, beda peraturan Surat ijin kerja bisa dicabut bila memalsukan dokumen, tidak melengkapi dokumen, menjerumuskan, atau tindak tidak profesional lain 5
TUJUAN DOKUMENTASI SECARA PROFESIONAL Digunakan untuk penilaian praktik profesional Bagian dari QA RS: PA, audit, akreditasi, penyelidikan atas AE/sentinel event Refleksi terhadap praktik sehari-hari dan implementasi perubahan berdasarkan bukti Bukti dari kualitas perawatan dan pelayanan publik TUJUAN DOKUMENTASI SECARA PROFESIONAL Sumber data untuk riset Informasi seputar intervensi klinis, evaluasi outcome pasien dan proses perawatan pasien Sumber data riset yg akurat dan praktik yg bersifat evidence based 6
TUJUAN DOKUMENTASI SECARA PROFESIONAL Identifikasi jenis pelayanan yang diperlukan pasien Identifikasi efesiensi dan keefektifan pelayanan Sumber bukti dan rasionalisasi untuk manajemen sumber dana dan sumber daya lain yg diperlukan. 7
WHY AUDITTING YOUR MEDICAL RECORD? Mengukur kapasitas profesional yg berhubungan dengan proses perawatan pasien Mengetahui tingkat akuntabilitas dan memonitor praktik profesional para pemberi jasa layanan kesehatan Mengetahui keefektifan proses komunikasi Mengetahui keefektifan pengkajian klinis, keputusan profesional dan proses berpikir kritis dari para praktisi Mengukur tingkat kejelasan, ketepatan, kronologis, kebenaran, tingkat perkembangan, kelengkapan, koprehensifitas, proses kolaborasi dan kerahasiaan dokumen WHY AUDITTING YOUR MEDICAL RECORD? Mengukur tingkat kepatuhan praktisi dalam menjalankan SOP Metode evaluasi praktik profesional sebagai bagian dari PA, audit medis, akreditasi, dll Mengetahui proses kerjasama interdisiplin dalam proses perawatan pasien Menyediakan data untuk koding, riset, dan data lain untuk proses peningkatan mutu. 8
MEDICAL RECORD AUDIT Standar Akreditasi 2012 MCI 19.4 RS melakukan penilaian kelengkapan isi catatan medis pasien Bagian dari aktivitas peningkatan mutu Sampel harus representatif, mewakili jenis dokter dan pelayanannya Dilakukan oleh staf medis, keperawatan, & staf lain yg membuat entri 9
Review Rekam Medis Hal2 yg direview dalam kegiatan review rutin rekam medis: Ketepatan waktu Kelengkapan Legalitas Informasi klinis yg disajikan Isi yg sesuai dgn peraturan hukum Dilakukan utk pasien yg sedang dirawat & yg sudah pulang Example Sheet 10
SCORING SYSTEM YES : 10 Points NO : 0 Points NA : Not Applicable (tidak dapat dinilai) Final Score: Total Score x 100% 610-(NAx10point) FINAL SCORING Baik : > 85% Sedang : 50-85% Buruk : < 50% Metode Pengumpulan Data Jumlah Populasi 100 Jumlah Pengambilan Sample Minimal 100% dari populasi > 100 dan 500 30 pengambilan sample > 500 30% dari populasi 11
Penarikan Sample (Sampling) Apabila kita menginginkan sample yang sah dari suatu populasi, kita harus mendapatkan sample yang mewakili. Kita seringkali tergoda mengambil sample yang memudahkan kita, cara ini dapat membawa kita kepada kesimpulan yang salah megenai populasi (bias). Untuk menghilangkan kemungkinan bias kita perlu mengambil sample acak. Penarikan Sample (Sampling) Penarikan Contoh Acak Sederhana (Simple Random Sampling) Menjamin semua kemungkinan contoh berukuran n memiliki peluang yang sama untuk terpilih Pada prakteknya jarang digunakan untuk survei berskala besar Menggunakan bilangan acak untuk memilih anggota contoh Penarikan Contoh Acak Sistematik Anggota dipilih dalam selang yang sama Dapat menghasilkan kesimpulan yang lebih tepat mengenai parameter populasi dapat menjadi contoh yang tidak baik jika selang yang digunakan sebanding dengan keteraturan periodik populasi 12
Penarikan Sample (Sampling) Penarikan Contoh Berlapis Diawali dengan mengelompokkan populasi menjadi beberapa kelompok yang relatif homogen. Barulah diambil secara acak setiap kelompok tersebut. ni=( Ni/N )n, untuk i=1,2, k N = ukuran seluruh populasi Ni = ukuran populasi yang disekat sampai k lapisan ni = ukuran contoh acak sederhana yang diambil dari k lapisan n = ukuran seluruh contoh acak Penarikan Contoh Gerombol Mengambil beberapa gerombol secara acak dari populasi dan kemudian mengambil semua atau memilih secara acak sebagian unsur dari setiap gerombol yang terpilih untuk dijadikan contoh 13