TESIS KORELASI ANTARA ASUPAN PROTEIN DENGAN HASIL PERHITUNGAN IMBANG NITROGEN PADA PASIEN BEDAH YANG DIRAWAT DI INSTALASI ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF RSUP SANGLAH MARILAETA CINDRYANI NIM 1114108204 PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016 i
KORELASI ANTARA ASUPAN PROTEIN DENGAN HASIL PERHITUNGAN IMBANG NITROGEN PADA PASIEN BEDAH YANG DIRAWAT DI INSTALASI ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF RSUP SANGLAH Tesis ini untuk Memperoleh Gelar Magister pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik, Program Pascasarjana Universitas Udayana MARILAETA CINDRYANI NIM 1114108204 PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016 ii
Lembar Pengesahan TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 20 APRIL 2016 Pembimbing I, Pembimbing II, dr. I Ketut Sinardja, Sp.An.,KIC dr. I Wayan Aryabiantara, Sp.An.KIC NIP. 195505211983021001 NIP. 19750611 2009121001 Mengetahui, Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K) NIP. 195805211985031002 NIP.195902151985102001 iii
Tesis Ini Telah Diuji pada Tanggal 20 April 2016 Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, Nomor: 1606/UN14.4/HK/2016 Tanggal 15 April 2016 Ketua : dr. I Ketut Sinardja, SpAn, KIC Anggota : 1. dr. I Wayan Aryabiantara,SpAn KIC 2. Prof. Dr. dr. I Made Wiryana, Sp.An, KIC, KAO 3. dr. Made Subagiartha,SpAn KAKV SH 4. dr. Putu Agus Surya Panji,SpAn KIC iv
v
UCAPAN TERIMA KASIH Puji syukur dipanjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-nya, penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulisan tesis ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan dokter spesialis di Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK UNUD/RSUP Sanglah Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih, rasa hormat serta penghargaan setinggi-tingginya kepada semua guru, para senior, dan teman sejawat yang telah memberikan masukan, dukungan, dorongan, koreksi dan nasehat terhadap keseluruhan proses pendidikan spesialisasi dan penulisan tesis ini hingga selesai. Penulis menyadari bahwa tanpa bantuan dari pihak lain tesis ini tidak dapat diselesaikan dengan baik, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD., KEMD, Rektor Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K)., M.Kes, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K), Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK, Ketua Program Studi Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana. Penulis juga turut menghaturkan terima kasih yang sebesarnya kepada dr. Anak Ayu. Sri Saraswati, M.Kes, Direktur RSUP Sanglah, dr. I Nyoman Semadi, vi
Sp.B., Sp.BTKV., selaku Ketua TKP PPDS I Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Kepada seluruh pembimbing, penulis mengucapkan terima kasih, rasa kagum dan hormat setinggi-tingginya karena telah berkenan memberikan kesempatan, dukungan, bimbingan dan motivasi selama mengikuti pendidikan spesialisasi ini. Kepada Prof. Dr. dr. Made Wiryana, Sp.An., KIC KAO, Ketua Program Pendidikan Dokter Spesialis I Bidang Studi Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Universitas Udayana, dr. I Ketut Sinardja, Sp.An., KIC, Kepala Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Universitas Udayana dan Pembimbing I untuk tesis ini, Dr. dr. Putu Pramana Suarjaya, SpAn., M.Kes., KMN., KNA, Ketua Litbang Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Universitas Udayana, dr. I M. G. Widnyana, Sp.An., M.Kes., KAR, Sekretaris Program Pendidikan Dokter Spesialis I Bidang Studi Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Universitas Udayana, dr. I B. Gde Sujana, Sp.An., MSi, Sekretaris Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Universitas Udayana, dr. I Gede Budiarta, Sp.An., KMN, Sekretaris Program Pendidikan Dokter Spesialis I Bidang Studi Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Universitas Udayana periode sebelumnya di saat awal penulis menjadi seorang residen anestesi, dr. I Wayan Aryabiantara, Sp.An., KIC, selaku Pembimbing II untuk tesis ini, dr. I Wayan Gede Artawan Eka Putra, M.Epid., konsultan statistik untuk tesis ini, dr. Agustinus I Wayan Harimawan,SpGK, selaku konsultan untuk bidang nutrisi dan gizi klinik pada penyusunan tesis ini. Kepada semua guru di Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Universitas Udayana dr. I Wayan Sukra, Sp.An., KIC., dr. I Made Subagiartha, vii
Sp.An., KAKV., SH., dr. I Gusti Putu Sukrana Sidemen, Sp.An., KAR., Dr. dr. I Wayan Suranadi, Sp.An., KIC., Dr. dr. Tjokorda Gde Agung Senapathi, Sp.An., KAR., dr. I Putu Agus Surya Panji, Sp.An., KIC., dr. Dewa Ayu Mas Shintya Dewi, Sp.An., dr. I Ketut Wibawa Nada, Sp.An. KAKV., dr. I G. N. Mahaalit Aribawa, Sp.An. KAR., dr. I G. A. G. Utara Hartawan, Sp.An. MARS., dr. Pontisomaya Parami, Sp.An. MARS., dr. I Putu Kurniyanta Sp.An., dr. Kadek Agus Heryana Putra, Sp.An., dr. Cynthia Dewi Sinardja, Sp.An. MARS, dr. Made Agus Kresna Sucandra, Sp.An., dr. I. B. Krisna Jaya Sutawan, Sp.An. MKes., dr. Tjahya Aryasa, Sp.An., dr. IGAG Putra Arimbawa, SpAn MBiomed., penulis haturkan hormat yang setinggi-tingginya, penghargaan dan terima kasih yang sebesar-besarnya atas semua bimbingan, nasihat, serta tiada mengenal waktu selalu memberikan dasar-dasar ilmu anestesi. Kepada semua teman residen anestesi, khususnya teman seangkatan dr. Gede Semarawima, dr. Anak Agung Gde Putra Semara Jaya, dr. Peregrinus Adhitira Prajogi, dr. Happy Rosyalynda, dr. Elisma Nainggolan, dan dr. Andi Kusuma Wijaya, penulis mengucapkan terima kasih atas dukungan dan kerjasama, dalam menjalani pendidikan yang penuh suka duka ini. Sembah bakti dan rasa terima kasih yang tak terhingga penulis haturkan kepada orangtua tercinta Pius Kedidi Lolobali dan Margaretha yang telah membesarkan, membimbing, mendidik, memberikan dorongan dan kasih sayang yang tidak ada hentinya. Ucapan rasa terima kasih yang setulusnya juga penulis persembahkan untuk adinda terkasih Patrick Richardo yang senantiasa memberikan dukungan moril viii
dalam penyelesaian tesis ini. Kepada ibu Ni Ketut Santi Diliani, SH., dan seluruh staf karyawan di Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif, penulis mengucapkan terima kasih atas semua bantuannya selama menjalani program pendidikan dokter spesialis. Kepada para perawat dan pegawai di berbagai tempat dimana penulis pernah bertugas selama menjalani pendidikan spesialisasi ini terutama perawat di Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif RSUP Sanglah tempat penulis melakukan penelitian untuk tesis ini, penulis mengucapkan terima kasih atas semua bantuannya selama menjalani pendidikan ini. Tidak lupa penulis juga mengucapkan terima kasih kepada para pasien atas seluruh ilmu yang telah diberikan. Akhirnya penulis menghaturkan doa semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu melimpahkan rahmat-nya kepada semua pihak, yang tertulis di atas maupun yang tidak tertulis, yang telah membantu selama proses pendidikan dan penyelesaian tesis ini baik secara langsung maupun tidak langsung. Denpasar, April 2016 Marilaeta Cindryani ix
ABSTRAK KORELASI ANTARA ASUPAN PROTEIN DENGAN HASIL PERHITUNGAN IMBANG NITROGEN PADA PASIEN BEDAH YANG DIRAWAT DI INSTALASI ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF RSUP SANGLAH Cedera sel akibat stres pembedahan baik trauma maupun non trauma akan memicu terjadinya hipermetabolisme di mana terjadi peningkatan degradasi protein, penurunan sintesis protein somatik dan peningkatan katabolisme asam amino, yang berakibat pada kehilangan nitrogen tubuh, salah satunya adalah lewat urin. Respon ini bila tidak ditunjang dengan nutrisi adekuat akan membuat pasien jatuh dalam kondisi malnutrisi iatrogenik yang mengarah kepada perburukan. Di sisi lain pemberian nutrisi maupun pengukuran hasil metabolisme pada pasien yang dirawat di Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif sampai saat ini masih menjadi perdebatan. Salah satu metode evaluasi status nutrisi adalah menggunakan perhitungan imbang nitrogen melalui hasil Urin Urea Nitrogen (UUN). Diharapkan dengan metode ini dapat dilakukan evaluasi harian dan patokan dasar untuk pemberian nutrisi berikutnya untuk optimalisasi perawatan pasien yang lebih baik Tujuan penelitian ini adalah mengetahui adanya korelasi antara asupan protein dengan hasil perhitungan imbang nitrogen pada pasienpasien bedah yang dirawat di Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif RSUP Sanglah Denpasar. Lima puluh satu pasien bedah baik trauma maupun non trauma yang dirawat di Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif diobservasi asupan proteinnya selama 2-3 hari berturut-turut dan kemudian dilakukan evaluasi akan hasil imbang nitrogen berdasarkan hasil Urin Urea Nitrogen (UUN) per 24 jam selama 2-3 hari berturutturut. Analisis statistik yang digunakan adalah uji normalitas data Shapiro- Francia, uji Shapiro-Wilk, uji korelasi Spearman Frank, uji two-sample t test, dan analisis regresi multivariat (dengan derajat kemaknaan < 0,05). Analisis datanya menggunakan program Strata SE 12.1. Pada penelitian ini diperoleh korelasi sedang (r a ) antara asupan protein hari kesatu dengan imbang protein hari kesatu 0,500 (p = 0,0002), hari kedua didapatkan korelasi kuat sebesar 0,700 (p < 0,001), dan hari ketiga didapatkan korelasi kuat (r a ) sebesar 0,740 (p < 0,001). Disimpulkan bahwa terdapat korelasi antara asupan protein dengan hasil perhitungan imbang nitrogen pada pasien bedah yang dirawat di Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif RSUP Sanglah Denpasar. Kata kunci : asupan protein, imbang nitrogen, Urin Urea Nitrogen, korelasi, observasi x
ABSTRACT CORRELATION BETWEEN PROTEIN INTAKE AND NITROGEN BALANCE OF SURGICAL PATIENTS IN ANESTHESIOLOGY AND INTENSIVE CARE INSTALLATION SANGLAH GENERAL HOSPITAL Cell injury from surgical stress in trauma or non-trauma causes will induce hypermetabolic response in which protein degradation increase, somatic protein synthesis decrease and amino acid catabolism increase, which in turn will contribute to nitrogen losses in urine. This response without an adequate nutrition will lead a patient into an iatrogenic malnutrition and deterioration. In other hand, nutrition and metabolism evaluation in intensive care patients are still debatable. One of nutrition evaluation method is using balance nitrogen formula through Urinary Urea Nitrogen. This method could help to evaluate nutrition status daily and become a baseline data for daily intake to optimize a better patient care. The aim of this research is to find out any correlation between protein intake and nitrogen balance of surgical patients in Anesthesiology and Intensive Care Installation Sanglah General Hospital Denpasar. Fifty one surgical patients with trauma and non-trauma causes in Anesthesiology and Intensive Care Installation were observed their protein intake for 2-3 days continuously and evaluated for their nitrogen balance based on Urinary Urea Nitrogen per 24 hours for 2-3 days respectively. This research used statistical analysis from Shapiro-Francia, Shapiro-Wilk, Spearman Frank correlation, two-sample t test, and multivariate regression analysis with Strata SE 12.1 program. We found an intermediate correlation (r a ) between protein intake and nitrogen balance in the first day was 0,500 (p = 0,0002), for the second day was a strong correlation 0,700 (p < 0,001), and the third day (r a ) was 0,740 (p < 0,001). We conclude that there is correlation between protein intake and nitrogen balance of surgical patients in Anesthesiology and Intensive Care Installation Sanglah General Hospital Denpasar. Keywords : protein intake, nitrogen balance, Urinary Urea Nitrogen, correlation, observation xi
DAFTAR ISI Halaman SAMPUL DALAM... PRASYARAT GELAR... LEMBAR PENGESAHAN... PENETAPAN PANITIA PENGUJI... SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT... UCAPAN TERIMAKASIH... ABSTRAK... ABSTRACT... DAFTAR ISI... DAFTAR GAMBAR... DAFTAR TABEL... DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG... DAFTAR LAMPIRAN... i ii iii iv v vi x xi xii xvii xix xxi xxiii BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang.... 1 1.2 Rumusan Masalah...... 4 1.3 Tujuan Penelitian...... 4 1.3.1 Tujuan umum...... 4 1.3.2 Tujuan khusus...... 4 xii
1.4 Manfaat Penelitian...... 5 1.4.1 Manfaat praktis...... 5 1.4.2 Manfaat akademis... 5 BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Fisiologi Protein dan Asam Amino... 6 2.2 Imbang Nitrogen... 9 2.3 Kehilangan Nitrogen dalam Tubuh... 13 2.3.1 Kehilangan lewat urin....... 16 2.3.2 Kehilangan lewat cairan tubuh... 17 2.3.3 Kehilangan lewat traktus gastrointestinal, kulit atau paru... 17 2.4 Metode Analisis Imbang Nitrogen... 19 2.4.1 Teknik Kjehldahl....... 19 2.4.2 Metode Urin Urea Nitrogen... 19 2.5 Rasio Kalori-Protein... 21 2.6 Estimasi Protein pada Orang Sakit... 25 BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3.1 Kerangka Berpikir... 30 3.2 Kerangka Konsep... 31 3.3 Hipotesis Penelitian... 32 xiii
BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 Rancangan Penelitian... 33 4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian... 33 4.3 Ruang Lingkup Penelitian... 34 4.4 Populasi, Sampel, dan Jumlah Sampel... 34 4.4.1 Populasi penelitian... 34 4.4.2 Sampel penelitian... 34 4.4.3 Jumlah sampel...... 35 4.4.4 Cara pengambilan sampel... 36 4.5 Variabel Penelitian... 36 4.5.1 Identifikasi variabel... 36 4.5.2 Definisi operasional variabel... 36 4.6 Bahan dan Instrumen Penelitian... 39 4.7 Prosedur Penelitian... 41 4.7.1 Bagan prosedur penelitian... 41 4.8 Analisis Data... 42 4.9 Etika Penelitian... 43 BAB V HASIL PENELITIAN 5.1 Karakteristik Sampel Penelitian... 44 5.2 Gambaran Asupan Protein pada Tiap Hari Rawat... 46 5.3 Gambaran Imbang Nitrogen pada Tiap Hari Rawat... 47 xiv
5.4 Hasil Analisis Korelasi antara Asupan Protein dengan Hasil Imbang Nitrogen.... 48 5.5 Perbedaan Hasil Perhitungan Imbang Nitrogen antara yang Diberikan Protein 1,3 gram per Kilogram Berat Badan dengan 1,5 gram per Kilogram Berat Badan... 51 5.6 Hasil Analisis Korelasi antara Asupan Kalori dengan Hasil Imbang Nitrogen... 52 5.7 Hasil Analisis Korelasi antara Asupan Lemak dengan Hasil Imbang Nitrogen... 56 5.8 Hasil Analisis Multivariat Regresi Linier yang Berhubungan dengan Imbang Nitrogen hari I... 59 5.9 Hasil Analisis Multivariat Regresi Linier yang Berhubungan dengan Imbang Nitrogen Hari II... 60 5.10 Hasil Analisis Multivariat Regresi Linier yang Berhubungan dengan Imbang Nitrogen Hari III... 60 BAB VI PEMBAHASAN 6.1 Karakteristik Sampel Penelitian... 63 6.2 Gambaran Asupan Protein pada Tiap Hari Rawat... 63 6.3 Gambaran Imbang Nitrogen pada Tiap Hari Rawat... 64 6.4 Hasil Analisis Korelasi antara Asupan Protein dengan Hasil Imbang Nitrogen... 64 xv
6.5 Perbedaan Hasil Perhitungan Imbang Nitrogen antara yang Diberikan Protein 1,3 gram per Kilogram Berat Badan dengan 1,5 gram per Kilogram Berat Badan... 66 6.6 Hasil Analisis Korelasi antara Asupan Kalori dengan Hasil Imbang Nitrogen... 67 6.7 Hasil Analisis Korelasi antara Asupan Lemak dengan Hasil Imbang Nitrogen... 68 6.8 Hasil Analisis Multivariat Regresi Linier yang Berhubungan dengan Imbang Nitrogen Hari I... 68 6.9 Hasil Analisis Multivariat Regresi Linier yang Berhubungan dengan Imbang Nitrogen Hari II... 69 6.10 Hasil Analisis Multivariat Regresi Linier yang Berhubungan dengan Imbang Nitrogen Hari III... 70 6.11 Keterbatasan Penelitian... 70 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN 7.1 Simpulan... 72 7.1 Saran... 72 DAFTAR PUSTAKA... 74 LAMPIRAN-LAMPIRAN... 77 xvi
DAFTAR GAMBAR Halaman 2.1 Jalur Metabolisme Protein... 6 2.2 Metabolisme Asam Amino..... 8 2.3 Alur Kehilangan Protein Tubuh Nitrogen..... 18 2.4 Katabolisme Protein menjadi Nitrogen... 22 2.5 Jalur Glukoneogenesis... 24 2.6 Fase Metabolik Trauma... 26 3.1 Bagan kerangka konsep... 31 4.1 Bagan rancangan penelitian... 33 4.2 Bagan prosedur penelitian... 41 5.1 Scatter plot Korelasi antara Asupan Protein Hari Kesatu dengan Imbang Nitrogen Hari Kesatu... 50 5.2 Scatter plot Korelasi antara Asupan Protein Hari Kedua dengan Imbang Nitrogen Hari Kedua... 50 5.3 Scatter plot Korelasi antara Asupan Protein Hari Ketiga dengan Imbang Nitrogen Hari Ketiga... 51 5.4 Scatter plot Korelasi antara Asupan Kalori Hari Kesatu dengan Imbang Nitrogen Hari Kesatu... 54 5.5 Scatter plot Korelasi antara Asupan Kalori Hari Kedua dengan Imbang Nitrogen Hari Kedua... 55 xvii
5.6 Scatter plot Korelasi antara Asupan Kalori Hari Ketiga dengan Imbang Nitrogen Hari Ketiga... 55 5.7 Scatter plot Korelasi antara Asupan Lemak Hari Kesatu dengan Imbang Nitrogen Hari Kesatu... 57 5.8 Scatter plot Korelasi antara Asupan Lemak Hari Kedua dengan Imbang Nitrogen Hari Kedua... 58 5.9 Scatter plot Korelasi antara Asupan Lemak Hari Ketiga dengan Imbang Nitrogen Hari Ketiga... 58 xviii
DAFTAR TABEL Halaman Tabel 2.1 Kebutuhan Protein Tubuh pada Berbagai Kondisi... 28 Tabel 5.1 Karakteristik Sampel Penelitian... 46 Tabel 5.2 Gambaran Asupan Protein pada Tiap Hari Rawat... 47 Tabel 5.3 Gambaran Imbang Nitrogen pada Tiap Hari Rawat... 48 Tabel 5.4 Hasil Analisis Korelasi antara Asupan Protein dengan Hasil Imbang Nitrogen... 49 Tabel 5.5 Perbedaan Hasil Perhitungan Imbang Nitrogen antara yang Diberikan Protein 1, 3 gram per Kilogram Berat Badan dengan 1,5 gram per Kilogram Berat Badan... 52 Tabel 5.6 Hasil Analisis Korelasi antara Asupan Kalori dengan Hasil Imbang Nitrogen... 54 Tabel 5.7 Hasil Analisis Korelasi antara Asupan Lemak dengan Hasil Imbang Nitrogen... 57 Tabel 5.8 Hasil Analisis Multivariat Regresi Linier yang Berhubungan dengan Imbang Nitrogen hari I... 59 Tabel 5.9 Hasil Analisis Multivariat Regresi Linier yang Berhubungan dengan Imbang Nitrogen hari II... 60 xix
Tabel 5.10 Hasil Analisis Multivariat Regresi Linier yang Berhubungan dengan Imbang Nitrogen hari III... 61 xx
DAFTAR SINGKATAN APS ATP BB : Acute Physiologic Score : adenosine trifosfat : berat badan BMR : basal metabolic rate C : karbon CARS : Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome d dl : day : desiliter DNA : asam deoksiribonukleat DRI EAR g H IATI kg kkal KTP mg ml : Daily Recommended Intake : Estimated Average Requirement : gram : hydrogen : Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif : kilogram : kilokalori : Kartu Tanda Penduduk : miligram : mililiter xxi
N O : nitrogen : oksigen RDA : Recommended Daily Allowance RNA : asam ribonukleat RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat RTS SIM : Revised Trauma Score : Surat Izin Mengemudi SMF : Staf Medis Fungsional TUN : Total Urea Nitrogen UUN : Urin Urea Nitrogen WHO : World Health Organization xxii
DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran 1. Keterangan Kelaikan Etik... 77 Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian... 78 Lampiran 3. Jadwal Penelitian... 78 Lampiran 4. Penjelasan dan Infromasi... 79 Lampiran 5. Lembar Penelitian... 80 Lampiran 6. Surat Persetujuan Wali Subjek Penelitian... 81 Lampiran 7. Persetujuan Berpartisipasi dalam Penelitian Klinis... 84 Lampiran 8. Data Hasil Penelitian... 85 Lampiran 9. Analisis Statistik Strata SE 12.1... 89 xxiii