PERATURAN DAERAH KOTAMADYA DAERAH TINGKAT II SEMARANG TENTANG

PERATURAN DAERAH KOTAMADYA DAERAH TINGKAT II SEMARANG TENTANG PENYELENGGARAAN DAN PENETAPAN TARIP PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM KOTAMADYA DAERAH TINGKAT II SEMARANG DENGAN RAKHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTAMADYA KEPALA DAERAH TINGKAT II SEMARANG 1 Menimbang: a. Bahwa untuk mewujudkan derajad kesehatan masyarakat di Kotamadya Daerah Tingkat II Semarang diselenggarakan upaya kesehatan melalui Rumah Sakit Umum Daerah; b. Bahwa berdirinya Rumah Sakit Umum Kotamadya Daerah Tingkat II Semarang, perlu diarahkan menjajdi Pusat Pelayanan Kesehatan bagu senya lapisan masyarakat dengan memberikan tarif pelayanan yang memadai; c. Bahwa agar ada kepastian besarnya biaya bagi masyarakat yang membutuhkan pelayanan kesehatan, maka perlu menetapkan tarif biaya pelayanan dimaksud dengan Peraturan Daerah; Mengingat: 1. Undang - undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah - daerah Kota Besar Dalam Lingkungan Propinsi, Jawa Timur, Jawa Tengah, Jawa Barat dan Daerah Istimewa Yogyakarta; 2. Undang - undang Darurat Nomor 12 Tahun 1957 tentang Peraturan Umum Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1957 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1288); 3. Undang - undang Nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Pemerintahan di Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974 Nomor 38, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3037) ; 4. Undang - undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495); 5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 1975 tentang Pengurusan, Pertanggungjawaban dan Pengawasan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1975 Nomor 5) ;

2 6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 1976 tentang Perluasan Kotamadya Daerah Tingkat II Semarang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1976 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3079) ; 7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 1987 tentang Penyerahan Sebagian Urusan Pemerintah Dalam Bidang Kesehatan Kepada Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1987 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3347) ; 8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 69 Tahun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3456) ; 9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 50 Tahun 1992 tentang Pembentukan Kecamatan di Wilayah Kabupaten - kabupaten Daerah Tingkat II Purbalingga, Cilacap, Wonogiri, Jepara dan Kendal serta Penataan Kecamatan di Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Semarang dalam Wilayah Propinsi Daerah Tingkat I Jawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 89); 10. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 1991 tentang Unit Swadana dan Tata Cara Pengelolaan Keuangannya; 11. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 12031/Menkes/ SKB/XII/1993 dan Nomor 440/4689/PUOD tentang Tarip dan Tatalaksana Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Rumah Sakit Umum Daerah Bagi Peserta PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia Dan Anggota Keluarganya; 12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 983/ Menkes / SK / XI /1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum; 13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 66/ Menkes / SK / XI / 1987 tentang Pola Tarip Rumah Sakit Pemerintah; 14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 159b / Menkes / Per / II /1988 tentang Rumah Sakit; Dengan Persetujuan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Semarang.

3 MEMUTUSKAN Menetapkan: PERATURAN DAERAH KOTAMADYA DAERAH TINGKAT II SEMARANG TENTANG PENYELENG- GARAAN DAN PENETAPAN TARIP PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM KOTAMADYA DAERAH TINGKA T II SEMARANG.

4 BAB I KETENTUAN UMUM PasaI 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dirnaksud dengan : a. Pernerintah Daerah adalah Pernerintah Kotamadya Daerah Tingkat II Sernarang; b. Walikotamadya Kepala Daerah adalah Walikotarnadya Kepala Daerah Tingkat II Sernarang; c. Rurnah Sakit Urnurn adalah Rurnah Sakit Urnurn Kotamadya Daerah Tingkat II Sernarang sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Kesehatan Kotarnadya Daerah Tingkat II Sernarang; d. Direktur adalah Direktur Rurnah Sakit Urnurn Kotamadya Daerah Tingkat II Sernarang; e. Dewan Penyantun adalah Badan Pengarah/Penasehat yang keanggotaannya terdiri dari unsur para pejabat dan tokoh masyarakat yang erat kaitannya dengan proses pengelolaan Rurnah Sakit Urnurn ; f. Pelayanan adalah segala kegiatan dan jasa yang diberikan kepada penderita oleh Rurnah Sakit Urn urn dengan dipungut biaya; g. Perneriksaan adalah bentuk pelayanan kesehatan untuk rnenentukan diagnosa penyakit ; h. Perawatan adalah kegiatan asuhan keperawatan di Rurnah Sakit Urnurn yang diberikan secara terns rnenerns kepada penderita sehubungan dengan penyakitnya ; 1. Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rurnah Sakit Urn urn kepada seseorang tanpa harus tinggal di Ruang Rawat Nginap; j. Rawat Jalan Tingkat I adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang di Poliklinik Urn urn Rurnah Sakit Urnurn; k. Rawat Jalan Lanjutan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang di Poliklinik Spesialis Rurnah Sakit Urnurn ; I. Unit Gawat Darurat adaiah Unit pelayanan kesehatan yang siap rnernberikan pelayanan selama 24 jam kepada seseorang yang rnernbutuhkan pertolongan pertama dan atau. pertolongan lanjutan dengan rnaksud rnenyelamatkan jiwa, rnencegah dan rnernbatasi cacat serta rneringankan penderitaan ; rn. Rawat Nginap adalah pelayanan terhadap orang yang rnasuk Rurnah Sakit Urnum dan menempati ternpat tidur untuk rnendapatkan perawatan atau pelayanan kesehatan lainnya;

5 n. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa; o. Tindakan Medik dan Terapi adalah tindakan ' pembedahan dan atau tindakan pengobatan dengan menggunakan alat kedokteran serta tindakan diagnostik lainnya; p. Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh Unit Rehabilitasi Medik dalarn bentuk pelayanan fisio terapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik I prostetik, bimbingan sosial medik dan jasa psikologi ;. q. Perawatan Jenasah adalah kegiatan merawat jenasah yang dilakukan oleh. Rumah Sakit Umum untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan pemakarnan, bukan untuk proses peradilan ; r. Pengobatan adalah upaya penyembuhan yang dilakukan oleh tenaga medis yang berwenang dengan standart pelayanan optimal kepada penderita di Rumah Sakit Umum; s. Penderita tidak mampu adalah penderita yang sarna sekali tidak dapat membayar biaya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum dengan disertai bukti Surat Keterangan Kepala Kelurahan yang bersangkutan dan disahkan oleh Carnat; t. Penderita kurang marnpu adalah penderita yang tidak dapat membayar sebagian biaya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum dengan disertai bukti Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Kepala Kelurahan yang bersangkutan dan disahkan oleh Camat ; u. Penderita Kehakiman adalah orang yang sedang menjalani hukuman atau penahanan oleh yang berwajib dan memerlukan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum; v. Peserta PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS), pensiunan PNS atau pensiunan ABRI yang mempunyai kartu tanda peserta PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia. BAB II PENYELENGGARAAN RUMAH SAKIT Pasal 2 (1) Pemerintah Daerah menyelenggarakan dan memiliki Rumah Sakit Umum; (2) Pelaksanaan pelayanan kesehatan, pelayanan administrasi, pemeliharaan gedung, peralatan, perlengkapan dan pengembangan Rumah Sakit Umum menjadi tanggung jawab Pemerintah Daerah.

6 Pasal 3 (1) Rumah Sakit Umum disamping melaksanakan fungsi sosial juga berfungsi sebagai salah satu sumber pendapatan Daerah; (2) Untuk melaksanakan fungsi tersebut ayat (1) Pasal ini, Rumah Sakit Umum berkewajiban : a. Menyediakan dan menyelenggarakan 1. Pen gurus an tata usaha; 2. Pelayanan medik; 3. Pelayanan penunjang medik; 4. Pelayanan keperawatan; 5. Pelayanan rehabilitasi medik; 6. Pencegahan dan peningkatan kesehatan. b. Sebagai tempat pendidikan dan atau latihan tenaga medik dan paramedik ; c. Sebagai tempat penelitian dan pengembangan ilmu dan teknologi bidang kesehatan; d. Melaksanakan sistim rujukan. Pasal 4 (1) Tarip Rumah Sakit Umum ditetapkan dengan asas gotong royong, adil dengan mengutamakan kepentingan masyarakat berpenghasilan rendah, tetapi juga perlu memperhatikan kepentingan peningkatan, pengembangan dan pelayanan Rumah Sakit Umum.. (2) Tarip Rumah Sakit Umum ditetapkan atas dasar jenis pelayanan, tingkat kecanggihan pelayanan dan kelas perawatan. BAB III PELAYANAN DAN KELAS PERAWATAN Bagian Kesatu. Pelayanan Pasal 5 Pelayanan yang dikenakan Retribusi (biaya) adalah a. Rawat Jalan I Unit Gawat Darurat;

7 b. Rawat Nginap; c. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik; d. Tindakan Medik dan Terapi; e. Tindakan Medik dan Radio Terapi ; f. Rehabilitasi Medik; g. Penggunaan Barang Farmasi ; h. Kir Kesehatan dan Visum et Repertum; i. Perawatan Jenasah; j. Penggunaan Mobil Ambulan I Mobil Jenasah. Bagian Kedua Kelas Perawatan Pasal 6 (1) Kelas Perawatan di Rumah Sakit Umum ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas Utama; b. Kelas I; c. Kelas IT; d. Kelas III x. e. Kelas III B. (2) Jumlah tempat tidur dan fasilitas di masing - masing kelas perawatan ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas Utama.. adalah kamar dengan satu tempat tidur, kamar mandi I wcsendiri dan fasilitas khusus ; b. Kelas I adalah kamar dengan dua tempat tidur, kamar mandi wc dan fasilitas khusus ; c. Kelas III adalah kamar dengan empat temp at tidur; d. Kelas III A adalah kamar dengan 6-8 tempat tidur; e. Kelas III B adalah kamar dengan lebih dari 8 tempat tidur. (3) Sebagian fasilitas Rumah Sakit Umum dapat digunakan sebagai Unit Pelayanan khusus yang pengaturan pengelolaannya diatur dengan Keputusan Walikotamadya Kepala Daerah.

8 BAB IV RETRIBUSI (BIAYA) Bagian Kesatu Biaya Rawat JaIan PasaI 7 (1) Komponen biaya Rawat Jalan meliputi a. Jasa Pelayanan; b. Biaya Akomodasi ; c. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik; d. Tindakan Medik dan Terapi ; e. Rehabilitasi Medik; f. Barang Farmasi. (2) Besarnya Biaya Rawat Jalan Tingkat I yang dinyatakan dalam bentuk karcis harlan ditetapkan Rp. 1.000,- untuk per kasus per kunjungan. (3) Biaya Rawat Jalan Tingkat I yang ditetapkan dalam ayat (2) pasal ini terdiri dari komponen jasa pelayanan dan biaya akomodasi dengan perbandingan 50% : 50%. (4) Besarnya biaya pelayanan Rawat Jalan Lanjutan per kasusper kunjungan ditetapkan 4 kali biaya Rawat Jalan Tingkat I. (5) Biaya pelayanan Rawat Jalan Lanjutan yang ditetapkan dalam ayat (4) pasal ini terdiri atas komponen jasa pelayanan dan biaya akomodasi dengan perbandingan 50% : 50%. (6) Besarnya biaya Unit Gawat Darurat yang dinyatakan dalam bentuk karcis harlan ditetapkan Rp. 2.000,- untuk per kasus per kunjungan. (7) Biaya Unit Gawat Darurat yang ditetapkan dalam ayat (5) pasal ini terdiri atas komponen Jasa Pelayanan dan Biaya Akomodasi dengan perbandingan 50% : 50%. Bagian Kedua Biaya Rawat Nginap PasaI 8. (1) Komponen biaya Rawat Nginap meliputi a. Biaya Akomodasi ; b. Jasa Pelayanan;

9 c. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik; d. Tindakan Medik dan Terapi; e. Tindakan Medik dan Radio Terapi ; f. Rehabilitasi Medik; g. Barang Farmasi. (2) Biaya Rawat Nginap setiap hari ditetapkan sebagai berikut : Kelas Perawatan Biaya Kelas Utama Rp. 36.000,- Kelas I Rp. 24.000,- Kelas II Rp. 12.000,- Kelas nr x Rp. 6.000,- Kelas m s Rp. 2.000,- (3) Biaya Rawat Nginap Kelas m A, II, I dan Kelas Utama sebagaimana tersebut ayat (2) Pasal ini terdiri atas komponen Biaya Akomodasi dan Jasa Pelayanan dengan perbandingan 70% : 30%. (4) Biaya Rawat Nginap Kelas m B sebagaimana tersebut ayat (2) Pasal ini hanya diperhitungkan komponen Biaya Akomodasi ; (5) Biaya Rawat Nginap di Ruang Perawatan Intensip / Intensive Care Unit ( ICU) ditetapkan dua kali Tarip Rawat Nginap kelas asal penderita dirawat; (6) Biaya Rawat Nginap untuk bayi baru lahir tanpa komplikasi ditetapkan 50% dari Tarip Rawat Nginap kelas asal ibu bayi dirawat; (7) Jumlah Hari Perawatan dihitung mulai tanggal penderita masuk Rawat Nginap sampai dengan penderita keluar dari Rumah Sakit Umum; (8) Biaya Konsultasi dokter spesialis satu kali ditetapkan sebagai berikut : Kelas Perawatan Biaya Kelas Utama Rp. 12.000,- Kelas I Rp. 6.000,- Kelas II Rp. 4.000,- Kelas ma Rp. 2.000,- Kelas m a Rp. 0

10 (9) Biaya Konsultasi dokter spesialis sebagaimana tersebut ayat (8) Pasal ini terdiri dari Biaya Akomodasi dan Jasa Pelayanan dengan Perbandingan 70 % : 30%. Bagian Ketiga Biaya Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Pasal 9 (1) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik meliputi : a. Pemeriksaan Laboratorium Klinik; b. Pemeriksaan Laboratorium Patologi Anatomi; c. Pemeriksaan Radio Diagnostik; d. Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik. (2) Komponen Biaya Penunjang Diagnostik meliputi a. Biaya Akomodasi ; b. Jasa Pelayanan. (3) Tarip Pemeriksaan Penunjang Diagnostik penderita Rawat Jalan ditetapkan sarna dengan tarip pemeriksaan sejenis penderita Rawat Nginap Kelas II. Paragraf Kesatu Biaya Pemeriksaan Laboratorium Klinik Pasal 10 (1) Jenis Pemeriksaan Laboratorium Klinik meliputi : a. Pemeriksaan Laboratorium Klinik Sederhana I; b. Pemeriksaan Laboratorium Klinik Sederhana II ; c. Pemeriksaan Laboratorium Klinik Sedang I; d. Pemeriksaan Laboratorium Klinik Sedang II ; e. Pemeriksaan Laboratorium Klinik Canggih I; f. Pemeriksaan Laboratorium Klinik Canggih II; g. Pemeriksaan Laboratorium Klinik Canggih III. (2) Klasifikasi pemeriksaan Laboratorium Klinik tersebut ayat (1) Pasal ini, tercantum dalarn Lampiran Peraturan Daerah ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

11 (3) Biaya Pemeriksaan Laboratorium Klinik ditetapkan sebagai berikut : Jenis Perneriksaan Laboratoriurn Klinik Kelas Perawatan ill IT I dan Utams Sederhana I Rp. 800 Rp. 1.000 Rp. 1.200. Sederhana IT Sedang I Sedang IT Canggih I Canggih IT Canggih ill Rp. 1.500 Rp. 2.500 Rp. 3.500 Rp.12.000 Rp.19.000 Rp.30.000 Rp. 1.800 Rp. 2.800 Rp. 4.000 Rp.14.000 Rp.21.000 Rp.40.000 Rp. 2.000 Rp. 3.200 Rp. 4.500 Rp.16.000 Rp.23.000 Rp.50.000 (4) Biaya Perneriksaan Penunjang Diagnostik tersebut ayat (3) Pasal ini, terdiri dari komponen Biaya Akornodasi dan Jasa Pelayanan dengan perbandingan 70% : 30%. (5) Biaya Perneriksaan Laboratorium Cito ditetapkan 1,5 kali biaya pemeriksaan laboratoriurn klinik kelas perawatan IT.. Paragraf Kedua Biaya Pemeriksaan Laboratorium Patologi Anatomi Pasal 11 (1) Tarip pemeriksaan Laboratorium Patologi Anatomi ditetapkan sarna dengan tarip perneriksaan Laboratoriurn Klinik. (2) Klasifikasi perneriksaan Laboratoriurn Patologi Anatorni tersebut ayat (1) Pasal ini, tercanturn dalam lampiran Peraturan Daerah ini yang rnerupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Paragraf Ketiga Biaya Pemeriksaan Radiodiagnostik Pasal 12 (1) Jenis perneriksaan Radiodiagnostik rneliputi a. Perneriksaan Radiodiagnostik sederhana; b. Perneriksaan Radiodiagnostik sedang; c. Perneriksaan Radiodiagnostik canggih.

12 (2) Klasifikasi pemeriksaan Radiodiagnostik tersebut ayat (1) Pasal ini, tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. (3) Biaya Pemeriksaan Radiodiagnostik ditetapkan sebagai berikut : Jenis Pemeriksaan Radiodiagnostik Kelas Perawatan ill II I dan Utama Sederhana Rp. 8.000 Rp. 10.000 Rp. 12.000 Sedang Rp. 20.000 Rp. 25.000 Rp. 30.000 Canggih Rp. 32.000 Rp. 40.000 Rp. 48.000 (4) Biaya pemeriksaan Radiodiagnostik tersebut ayat (3) Pasal ini, terdiri dari komponen Biaya Akomodasi bukan barang Farmasi dan Jasa Pelayanan dengan perbandingan 70% : 30%. (5) Biaya pemeriksaan Radiodiagnostik tersebut ayat (3) Pasal 'ini tidak termasuk barang Farmasi yang digunakan. Paragraf Keempat Biaya Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik Pasal 13 (1) Jenis pemeriksaan Diagnostik Elektromedik meliputi a. Pemeriksaan Diagnostik EIektromedik sederhana; b. Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik sedang; c. Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik canggih. (2) Klasifikasi pemeriksaan Diagnostik Elektromedik tersebut ayat (1) Pasal ini, tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. (3) Biaya pemeriksaan Diagnostik Elektromedik ditetapkan sebagai berikut : Jenis Pemeriksaan Kelas Perawatan ill II I dan Utama Sederhana Rp. 6.000 Rp. 8.000 Rp. 10.000 Sedang Rp. 30.000 Rp. 35.000 Rp. 40.000 Canggih Rp. 90.000 Rp.l05.000 Rp. 120.000

13 (4) Biaya pemeriksaan Diagnostik EIektromedik tersebut ayat (3) Pasal ini terdiri dari komponen Biaya Akomodasi dan Jasa PeIayanan dengan perbandingan 70% : 30%. Bagian Keempat Biaya Tindakan Medik dan Terapi Pasal 14 (1) Jenis Tindakan Medik dan Terapi mejiputi a. Tindakan Medik dan Terapi Sederhana I; b. Tindakan Medik dan Terapi Sederhana II; c. Tindakan Medik dan Terapi KeciI I; d. Tindakan Medik dan Terapi KeciI II; e. Tindakan Medik. dan Terapi Sedang; f. Tindakan Medik dan Terapi Besar; g. Tindakan Medik dan Terapi Khusus. (2) Klasifikasi Tindakan Medik dan Terapi tersebut ayat (1) PasaI ini, tercantum daiam Lampiran Peraturan Daerah ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. (:3) Biaya Tindakan Medik dan Terapi ditetapkan sebagai berikut : Jenis Tindakan Medik dan Terapi KeIas Perawatan III II I Utama Sederhana I Rp. 1.000 Rp. 2.000 Rp. 2.500 Rp. 3.000 Sederhana IT KeciI I KeciI II Sedang Besar Rp. 2.000 Rp. 16.000 Rp. 32.000 Rp. 100.000 Rp. 200.000 Rp. 3.500 Rp. 20.000 Rp. 40.000 Rp. 125.000 Rp. 250.000 Rp. 4.000 Rp. 24.00 0 Rp. 48. 000 Rp.150.000 Rp.300.000 Rp. 5.000 Rp. 30.000 Rp. 60.000 Rp.200.000 Rp.400.000 Khusus Rp. 400.000 Rp. 500.000 Rp.600.000 Rp.800.000 (4) Biaya Tindakan Medik dan Terapi tidak terencana atau Cito ditetapkan 125% Tarip Tindakan Medik dan Terapi sejenis.

14 (5) Biaya Tindakan Medik dan Terapi tersebut ayat (3) dan (4) Pasal ini terdiri dari komponen Jasa Pelayanan Tindakan, Jasa Pelayanan Anaesthesia dan Biaya Akomodasi dengan perbandingan 60% : 20% : 20%. (6) Biaya Tindakan Medik dan Terapi penderita Rawat Jalan ditetapkan sarna dengan biaya tindakan sejenis penderita Rawat Nginap kelas II. Bagian Kelima Biaya Tindakan Medik Radio Terapi Pasal 15 (1) Jenis Tindakan Medik dan Radio Terapi meliputi : a. Til2dakan Medik dan Radio Terapi sederhana; b. Tindakan Medik dan Radio Terapi sedang; c. 'Tindakan Medik dan Radio Terapi canggih. (2) Klasifikasi Tindakan Medik dan Radio Terapi tersebut ayat (1) Pasal ini, tercantum dalam Larnpiran Peraturan Daerah ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. (3) Biaya Tindakan Medik dan Radio Terapi ditetapkan sebagai berikut : Jenis Tindakan Kelas Perawatan Medik dan Radio Terapi ill II I Utama Sederhana Rp. 5.000 Rp. 7.000 Rp. 9.000 Rp. 11.000 Sedang Rp. 25.000 Rp. 35.000 Rp. 45.000 Rp. 55.000 Canggih Rp. 50.000 Rp. 70.000 Rp. 90.000 Rp.ll0.000 (4) Biaya Tindakan Medik dan Radio 'Terapi tersebut ayat (3) Pasal ini terdiri dari komponen biaya Akomodasi dan Jasa Pelayanan dengan perbandingan 70% : 30%. (5) Biaya Tindakan Medik dan Radio Terapi penderita Rawat Jalan ditetapkan sarna dengan tarip sejenis penderita Rawat Nginap kelas II.

15 Bagian Keenam Biaya Pelayanan Rehabilitasi Medik Pasal 16 (1) Jenis Pelayanan Rehabilitasi Medikmel-jputi : a. Pelayanan Rehabilitasi Medik Fisi6 Terapi sederhana; b. Pelayanan Rehabilitasi Medik Fisio Terapi sedang; c. Pelayanan Rehabilitasi Medik Ortotik / Prostetik sederhana; d. Pelayanan Rehabilitasi Medik Ortotik / Prostetik sedang; e. Pelayanan Rehabilitasi Medik Ortotik / Prostetik canggih. (2) Klasifikasi Pelayanan Rehabilitasi Medik tersebut ayat (1) Pasal irn, tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. (3) Biaya pelayanan Rehabilitasi Medik ditetapkan sebagai berikut : Jenis Pelayanan Rehabilitasi Medik Fisio Terapi : a. Sederhana b. Sedang Ortotik / Prostetik : a. Sederhana b. Sedang c. Canggih Kelas Perawatan III II I dan Utama Rp. 2.000 Rp. 3.500 Rp. 40.000 Rp. 60.000 Rp. 120.000 Rp. 2.500 Rp. 4.000 Rp. 50.000 Rp. 70.000 Rp.140.000 Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 60.000 Rp. 80.000 Rp. 160.000 (4) Biaya Pelayanan Rehabilitasi Medik tersebut ayat (3) Pasal ini terdiri dari komponen Biaya Akomodasi dan Jasa Pelayanan dengan perbandingan 70% : 30%. (5) Biaya Pelayanan Rehabilitasi Medik penderita Rawat Jalan ditetapkan sama dengan tarip sejenis penderita Rawat Nginap Kelas II. Bagian Ketujuh Biaya Pelayanan Barang Fannasi Pasal 17 (1) Jenis Barang Farmasi adalah : a. Obat - obatan ;

16 b. Alat Kesehatan Habis Palmi; c. Bahan Kesehatan Habis Pakai; d. Obat Anaesthesia / Narcose; e. Bahan dan Alat Gigi ; f. Bahan dan Alat Diagnostik Elektromedik; g. Oksigen. (2) Komponen Biaya Pelayanan Barang Farmasi meliputi a. Harga Bahan dan Obat b. Jasa Pelayanan c. Akomodasi (3) Biaya Pelayanan barang Farmasi ditetapkan 125% dari faktur pembelian terakhir Bahan dan Obat sejenis dengan perincian a.harga bahan dan obat 100% b.jasa pelayanan 5% c.akomodasi 20% Bagian Kedelapan Biaya Pelayanan Kir Kesehatan Pasal 18 (1) Komponen Biaya Pelayanan Kir Kesehatan meliputi a. Karcis Harian; b. Jasa Pelayanan. (2) Jasa Pelayanan KIR Kesehatan ditetapkan sebagai berikut a.keperluan Sekolah Rp. 2.000,- b.eperluan Pekerjaan Rp. 2.000,- c.keperluan SIM Rp. 3.000,- d.eperluan Asuransi Rp. 3.000,- e.visum et Repertum Rp. 5.000,- (3) Tarip Pelayanan Kir Kesehatan yang ditetapkan dalam ayat (2) pasal ini terdiri dari komponen biaya akomodasi dan jasa pelayanan dengan perbandingan 70% : 30%.

17 Bagian Kesembilan Biaya Perawatan Jenasah Pasal 19 (1) Jenis perawatan jenasah meliputi a. Perawatan jenasah ; b. Konservasi ; c. Bedah mayat dan keterangan sebab kematian; d. Penyimpanan jenasah. (2) Tarip perawatan jenasah ditetapkan sebagai berikut : Jenis Pelayanan Kelas Perawatan ill II I Utama Perawatan Jenasah Rp. 30.000 Rp. 40.000 Rp. 50.000 Rp. 60.000 Bedah Mayat Rp. 30.000 Rp. 40.000 Rp. 50.000 Rp. 60.000 Konservasi Rp. 60.000 Rp. 80.000 Rp.l00.000 Rp.120.000 Penyimpanan. Jenasah Rp. 5.000 Rp. 6.000 Rp. 7.000 Rp. 8.000 (3) Biaya perawatan Jenasah tersebut ayat (2) Pasal ini terdiri dari komponen Biaya Akomodasi dan Jasa Pelayanan dengan perbandingan 70% : 30%. Bagian Kesepuluh Biaya Penggunaan Mobil Ambulan Mobil Jenasah Pasal 20 (1) Komponen biaya penggunaan mobil ambulan 1 mobil jenasah meliputi a. Sewa mobil ambulan 1 mobil jenasah ; b. Jasa Pelayanan. (2) Biaya sew a mobil ambulan ditetapkan Rp. 15.000,- untuk penggunaan ke satu alamat tujuan di dalam kota. (3) Biaya sewa mobil ambulan/mobil jenasah keluar kota kurang dari 50 Km ditetapkan Rp. 30.000,- untuk jarak lebih dari 50 Km dikenakan tambahan biaya Rp 1.000,-I Km.

18 '(4) Jasa Pelayanan penggunaan mobil ambulan dan mobil jenasah ditetapkan sebesar 20% dari harga sewa mobil ambulan / mobil jenasah sebagaimana diatur dalam ayat (2) dan (3) Pasal ini. BAB V PENGELOLAAN PENDAPATAN RUMAH SAKIT Pasal 21 (1) Seluruh penerimaan Rumah Sakit Umum disetorkan ke Kas Daerah sesuai ketentuan yang berlaku, kecuali yang diatur secara khusus. (2) Kepada Direktur, Staf Direktur dan Dewan Penyantun diberikan biaya pengelolaan operasional sebesar 10% dari 90% penerimaan Rumah Sakit Umum, yang pelaksanaannya akan diatur oleh Keputusan Walikotamadya Kepala Daerah. (3) Penggunaan dana pengelolaan operasional terse but ayat (2) PasaJ ini ditetapkan untuk Direktur dan Dewan Penyantun dibanding dengan Stat' Direktur adajah 40% : 60%. (4) 90% dari penerimaan komponen Jasa Pelayanan dikembalikan kepada pelaksana Rumah Sakit Umum. (5) Jasa Pelayanan sebagaimana dimaksud dajam ayat (4) pasaj ini meliputi : a. Jasa Pelayanan Rawat J~lan dan Unit Gawat Darurat; b. Jasa Pelayanan Rawat Nginap; c. Jasa PeJayanan Penunjang Diagnostik; d. Jasa Pelayanan Tindakan ; e. Jasa PeJayanan Anaesthesia; f. Jasa PeJayanan Tindakan Medik dan Radio Terapi; g. Jasa Pelayanan Rehabilitasi Medik; h. Jasa Pelayanan Barang Farmasi ; i. Jasa PeJayanan Kir Kesehatan ; j. Jasa Pelayanan Perawatan Jenasah ; k. Jasa Pelayanan MobiJ Ambulan / Mobil Jenasah. (6) Pelaksanaan penggunaan Jasa Pelayanan sebagaimana dimaksud ayat (4) Pasal ini ditetapkan sebagai berikut a.tetap di Kas Daerah 10% b.tenaga Medik 50% c.paramedik, non perawatan, non medik 30% d.biaya Umum 10%

19 (7) Pelaksanaan penggunaan lebih lanjut sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) dan ayat (6) Pasal ini diatur oleh Direktur Rumah Sakit Umum. (8) Semua penerimaan Rumah Sakit Umum yang disetor ke Kas Daerah dikembalikan pada Rumah Sakit Umum untuk keperluan operasional dan pemeliharaan Rumah Sakit Umum sebagai/; anggaran rutin Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kotamadya Daerah Tingkat IT Semarang. BAB VI PELAKSANAAN DAN PENGAWASAN PasaI 22 Pelaksanaan dan pengawasan Peraturan Daerah ini diserahkan kepada Dinas Kesehatan dan Inspektorat Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat IT Semarang. BAB VII KETENTUAN LAIN - LAIN Pasal 23 (1) Jasa Pelayanan untuk dokter tamu ditentukan tersendiri berdasarkan atas permintaan dokter yang bersangkutan dengan persetujuan Direktur Rumah Sakit Umum. (2) Penderita kehakiman dirawat di kelas III B, kecuali dikehendaki dikelas yang lebih tinggi oleh penjamin dan dinyatakan dengan surat penanggung jawaban. (3) Penderita tidak mampu atau kurang mampu dirawat di kelas III B. (4) Jenasah yang tidak diambil. setelah 2 x 24 jam dapat digunakan untuk kepentingan ilmiah atau dimakamkan oleh Rumah Sakit Umum. (5) Biaya yang timbul akibat pelaksanaan Bedah Mayat untuk kepentingan penyidikan atau kepentingan lainnya menjadi tanggung jawab ahli waris yang bersangkutan. (6) Setiap penderita dan pengunjung Rumah Sakit Umum diwajibkan mematuhi peraturan tata tertib Rumah Sakit umum. (7) Penderita rawat nginap Rumah Sakit Umum diwajibkan membayar Uang Muka sebesar 10 kali tarip kelas rawat nginap yang dipilih, paling lambat 1 x 24 jam. (8) Pelaksanaan pembayaran biaya tindakan medik dan terapi terencana dibayarkan dimuka sebelum dilaksanakan tindakan medik dan terapi terencana sekurang - kurangnya sebesar biaya barang farmasi yang akan digunakan.

20 (9) Direktur dapat memindahkan penderita ke ruang perawatan kelas III B apabila penderita atau penjamin melalaikan pembayaran atau tagihan dari Rumah Sakit Umum. (10) Peserta PT ( Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia dirawat sesuai Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1203IMENKES/SKBIXIII1993 dan Nomor 440/46891PUOD tentang T~p dan Tata Laksana Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Rumah Sakit Umum Daerah Bagi Peserta PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia dan Anggota Keluarganya. (11) Biaya pelayanan kesehatan dan tindakan Medis di luar paket sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1203IMENKES/SKBIXIII1993 dan Nomor 440/46891PUOD ditanggung oleh peserta PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia. (12) Para Veteran diberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan prosedur serta peraturan yang berlaku. BAB VIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 24 Hal - hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya dan diatur lebih lanjut oleh Wa1ikotamadya Kepa1a Daerah. Pasal 25 Peraturan Daerah ini berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya da1am Lembaran Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Semarang... Ditetapkan Pada Tanggal : di Semarang : 20 Maret 1995 DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTAMADYA DAERAH TINGKAT II Ketua ttd.. WALIKOTAMADYA KEPALA DAERAH TINGKATII SEMARANG ttd. H. AYO SUKAHYA SOETRISNO. S

21 DISAHKAN Dengan Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Jawa Tengah Tanggal : 12 Juli 1995 No. : 188.3/226/1995 An. SEKRET ARIS WILA Y AH / DAERAH TINGKA T I JAWA TENGAH Pj. KepaJa Biro Hukum, ttd. SUTJI ASTOTO, SH Penata Tin&kat I NIP. 010 088 157 DIUNDANGKAN DALAM LEMBARAN DAERAH KOT AMADYA DAERAH TINGKA T II SEMARANG NOMOR 7 TAHUN 1995 SERI B NOMOR 3 TANGGAL 4 AGUSTUS 1995 SEKRETARIS WILA YAH / DAERAH ttd. Drs. R. iierdjono PEMBINA TK. I.. NIP. 010038225

22 LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH KOTAMADYA DAERAH TINGKA T II SEMARANG NOMOR 1 TAHUN 1995 TENT ANG PENYELENGGARAAN DAN PENET APAN T ARIP PELA Y ANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM KOTAMADYA DAERAH TINGKAT II SEMARANG KLASIFlKASI PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK A. LABORATORIUM KLINIK SEDERHANA I Hematologi : 1. Haemoglobine 2. Jumlah Lekosit 3. Jumlah Erytrosit 4. Jumlah Trombosit 5. Laju Endap darah 6. Retikulosit 7. Hitung Jenis Lekosit 8. Gambaran Darah Tepi 9. Hitung Eosinophil 10. Retraksi Bekuan 11. Masa Perdarahan 12. Masa Pembekuan 13. Cross Match 14. Hematokrit Urine: 1. ph 2. Berat Jenis 3. Protein 4. Reduksi 5. Pemeriksaan Sediment 6. Urobilin 7. Urobilinogen 8. Bilirubin

23 9. Nitrit to. Keton 11. Protein Bence Jones B. LABORATORIUM KLINIK SEDERHANA II Hematologi : 1. Golongan Darah 2. Darah Malaria 3. Darah Filaria 4. Rhesus Factor Urine: 1. Darah Samar (Benzidine test) 2. Pemeriksaan Esbach Faeces: 1. Faeces Rutin 2. Darah Samar (Benzidine test) Sekret Urethra / Vagina / Tenggorok : 1. Secret Go 2. Secret Candida albicans 3. Secret Trichomonas 4. Pewarnaan Gram 5. Coryne Bacteriae diphterica Sputum: 1. Pewarnaan Bta 2. Pewarnaan Gram Liquor Cerebro Spinalis 1. Hitung sel LCS 2. Nonne I Pandy

24 C. LAB ORA TORIUM KLINIK SEDANG I : Kimia Darah : 1. Glucosa 1 kali 2. Protein Total 3. Bilirubin Total 4. Bilirubin Direct 5. SGOT/ AST 6. SGPT/ ALT 7. Urea/BUN 8. Creatinin 9. Albumin 10. Icterus Index 11. Gross Titrasi 12. TIT Serologi : 1. VDRL 2. Kahn D. LABORATORIUM KLINIK SEDANG II : 1. Alkali phosphatase 2. Cholesterol Total 3. Triglycerida 4. HDL Cholesterol 5. Uric Acid 6. Total Lipid 7. Beta Lipoprotein 8. Natrium 9. Kalium 10. Chlorida 11. Calsium. 12. Magnesium 13. Phosphor

25 Serologi : 1. Test Kehamilan 2. Widal H dan 0 3. HBsAG (aglutinasi) 4. ASTO 5. RF (aglutinasi) 6. TPHA E. LABORA TORIUM KLINIK CANGGIH I : Kimia Darah : 1. Gamma GT 2. Amylase 3. CPK 4. CK-MB 5. LDH 6. GLDH 7. Alpha HBDH 8. Cholinesterase Serologi : 1. Widal Lengkap 2. HBsAG (Elisa) 3. Anti HBs (Elisa) Mikrobiologi : 1. Kultur Sensitivity Test 2. Analisa Sperma F. LAB ORA TORIUM KLINIK CANGGm II : 1. Anti HBc 2. IgM Anti HBc 3. IgM Anti HA V 4. Anti HCV 5. HBeAg 6. Anti HBeAg

26 7. T3 8. T4 9. TBK 10. TSH 11. HBAlc 12. AFP 13. CEA G. LAB ORA TORIUM KLINIK CANGGIH ill : 1. Ff4I 2. TSH 3. LH 4. FSH 5. Prolaktin 6. Progesteron 7. Estradiol 8. Estrogen 9. Beta hcg Serum 10. Testosteron KLASIFIKASI PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI A. LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI SEDANG IT : 1. Preparat Parrafin 2. Preparat Sitologi B. LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI CANGGIH I : 1. Preparat beku (Frozen Section) 2. Sitologi Serial 3 kali KLASIFIKASI PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK : A. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK SEDERHANA : I. X FOTO : 1. Kepala (Mastoid, sinus, rahang)

27 2. Thorax 3. Abdomen 4. Pelvis 5. Extremitas (Atas, bawah) 6. Collumna vertebralis cervicalis 7. Collumna vertebralis thoracalis 8. Collumna vertebralis lumbosacralis 9. X foto dental B. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK SEDANG I. X FOTO : TANPA KONTRAS 1. Pelvimetri 2. Mammografi 3. Survey tulang A (Kepala, cervical, thoracal, lumbal, pelvis) 4. Survey tulang B (extremitas atas kanan atau kiri, extrernitas bawah kanan atau kiri, sendi bahu kanan atau kiri, sendi panggul kanan atau kiri) 5. Tomografi 6. Foto fundus mata 7. Foto Panoramic gigi DENGAN KONTRAS 1. Oesophagus 2. Lambung 3. Usus kecil 4. Colon dab usus besar 5. Cholecystografi oral 6. Intra veous Pyelografi II. USG (ULTRASONOGRAFI ) 1. USG hepar, vesica fellea, pankreas, lien, ginjai kanan dan kid 2. USG uterus dan adnexa 3. USG diagnosa keharnilan 4. USG diagnosa tumor abdomen

28 C. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK CANGGIH : I. X FOTO : 1. Intra venous Cholecystografi 2. Retrograde Pyelografi 3. Urethrografi 4. Cystografi 5. Hystero Dalphingografi (HSG) 6. Arterografi 7. Angiografi 8. Analisa Jantung 9. Fistulografi 10. Artrogafi KLASIFIKASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK : A. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK SEDERHANA : 1. Elektro Cardiografi (ECG) 2. Step Master Test 3. Pemeriksaan visus 4. Pemeriksaan fundus mata 5. Tonometri 6. Doppler echosounder vitalitas janin B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK SEDANG : 1. Test Psikologi 2. Holter Monitor 3. Elektro Encephalografi (EEG) 4. Elektro Myografi (EMG) 5. Elektro Neurografi (ENG) 6. Audiometri 7. Impedance Audiometri 8. Free Field Test 9. Proetz Displacement 10. Test Kulit untuk Susceptibility 11. Test Kulit untuk Hypersensitivity 12. Basal Matabilisme Rate (BMR) 13. Test Fungsi Paru - paru

29 C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK CANGGIH : 1. Treadmill Test 2. Echo Cardiografi 3. Bed S/de I Central Monitor di ICU 4. Doppler Echosounder pembuluh darah 5. Endoskopi KLASIFIKASI TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI A. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI SEDERHANA I : I. Ganti balut 2. Membuka jahitan 3. Pasang kateter 4. Tambahan 1 jahitan 5. Kompres betadine 6. Tumpatan semen tara B. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI SEDERHANA II : BEDAH: 1. Perawatan luka superficial (excoriasis) 2. Luka jahit 1-3 3. Incisi I excisi 4. Cross Incisi 5. Dorsumcisi 6. Dilatasi Phymosis 7. Extractie kuku 8. Corpus alienum cutis I sub cutis 9. Biopsi kecil 10. Luka bakar dibawah 10% tanpa komplikasi KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN : 1. Pasang Inplant 2. Incisi I excisi 3. Jahit 1-5

30 5. Tindik 4. Cauteterisasi kimiawi 6. Biopsi kecil MATA: 1. Extractie corpus alienum tanpa komplikasi 2. Extraxtie calcium oxalat 3. Probing canalis lacrimalis 4. Jahitan luka kecil (palpebra) 5. Granuloma 6. Enteropion 7. Biopsi adnexa THT: 1. Biopsi kecil 2. Cerumen prob 3. Corpus alienum telinga 4. Corpus alienum hidung 5. Corpus alienum tenggorok 6. Perforasi membrana tymphani 7. Irigasi telinga GIGI DAN MULUT : 1. Extractie gigi 1 elemen tanpa komplikasi sekali datang 2. Tambal permanen 1 gigi sekali datang 3. Scalling per regio 4. Alveolectomi 5. Incisi / excisi abses 6. Biopsi kecii 7. Frenelectomi 8. Cabut gigi dengan komplikasi fractur dental (dihitung 2 kali Tindakan Sederhana) 9. Apex Resectie (dihitung 2 kali Tindakan Sederhana')«, ~

31 BEDAH SARAF : 1. Biopsi saraf otot 2. Overhecting. KULIT DAN KELAMIN 1. Biopsi kelenjar 2. Cauteterisasi Kimiawi PENYAKIT ANAK : 1. Pasang Naso Gastric tube 2. Gastric lavage 3. Punctie ascites PENYAKIT DALAM 1. Pasang Naso Gastric tube 2. Gastric lavage 3. Punctie ascites c. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI KECIL I BEDAH: 1. MOP (Vasectomi) 2. Extrectie Batu Urethra 3. Rekonstruksi dawir 4. Rozenplasty KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN 1. Pasang Laminaria stiff 2. Melepas IUD 3. Pasang Pessarium Ring PENYAKIT ANAK : 1. Pasang Umbilical catheter 2. Resucitasi Perinatal

32 D. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI KECIL II ; BEDAH ; 1. Tumor jinak (ateroma, lipoma, ganglion) 2. Wound toilet luka bakar 3, Luka dengan komplikasi (musculi, tendo, pembuluh darah) 4. Reposisi fraktur tertutup sederhana S. Reposisi dislokasi sederhana tanpa komplikasi (rahang, interphalanx, pergelangan tangan, siku, tumit, lutut) 6; Circumcisi 7. Luka bakar lebih dari 10% atau di daerah wajah I genital (tanpa. operasi) KEBIDANAN DAN PENY AKIT KANDUNGAN ~ 1. Tumor jinak 2. Partus normal 3. Lepas Inplant 4.. Cauterisasi Electric S. Rekonstruksi Ruptbur Perinei derajat I 6. Placenta Manual tanpa penyulit MATA: 1. Cantboraphi, Tarsoraphi, Tarsotomi 2. Pterygium exterpasi 3. Wheleer cycta, tumor jinak kecil 4. Tatoase cornea TBT : 1. Exploarsi naso GIGI DAN MULUT : 1. Odontectomi 1 gigi 2. Enucleasi kista 3. Encholeasi 4. Squesterectomi S. Protese lepas I 1-3 Gigi

33 6. Jembatan I Bridge 7. Jacket Dowwel 8. Reparasi Protesa BEDAH SARAF : L Punctie pengambilan cairan LCS KULIT DAN KELAMIN 1. Dermabration kulit PENY AKIT ANAK : 1. Pasang endotracheal tube 2. Punctie lumbal 3. Punctie thorax 4. Venasectie melleolus 5. Bone Marrow Punction (BMP) PENYAKIT DALAM : 1. Pasang endotracheal tube 2. Punctie lumbal 3. Punctie thorax 4. Venasectie 5. Dialisa peritoneal E. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI SEDANG BEDAH: 1. Hernia, hydrocale, varicocele 2. Appendicitis acute 3. Batu buli - buli 4. Penyakit pembuluh darah perifer 5. Tumor jinak payudara, parotis, leher atau muka 6. Bibir sumbing 7. Kelainan tang an bawaan 8. Luka bakar diatas 10% dengan operasi 9. Dislokasi sendi bahu, panggul, symphisis 10. Fraktur dengan komplikasi

34 KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN 1. Curettage 2. Laparascopy 3. Partus Buatan / Tindakan per Vagina 4. Myoma Geburt 5. Placenta Manual dengan penyulit dan narcose 6". Operasi Perineum mudah : Perineoraphi 7. Laparatorni percobaan 8" Cryo Terapi 9. MOW (tubactorni) MATA: 1. Aplikasi cryo 2. Cyclo diaterrni 3. Discisio Cataracta Secundaria 4. Eviceratio 5. Flap conjunctiva 6. Para centhesis 7. Racanalisasi rupthura trans canal 8. Iridectorni basal, perifer, sektoral 9. Catarac : decitio lentis, extractie catarac intra capsularis, extracti catarac lainnya THT: 1. Anthrostorni sinus maxillaris 2. Oesophagoscopi, Laryngoscopi, Bronchosscopi 3. Extractie polip 4. Tosil adenectorni 5. Tracheostorni permanent GIGI DAN MULUT : 1. Odontectomi lebih dari 1 gigi dengan anaesthesia umum 2. Fractur Rahang sederhana 3. Protesa lebih dari 3 gigi

35 BEDAH SARAF : 1. Troocart cranium 2. Continous ventricular drainage 3. Extirpasi cystadermoid / epidermoid ovarium 4. Resectie ligamentum carpi transversum (Carpal tunnel Syndrome) KULIT DAN KELAMIN 1. Rekonstruksi kulit 2. Skin grafting PENYAKIT DALAM : 1. Percutaneous transhepatic cholangiografi 2. Haemo dialisa PENY AKIT ANAK : 1. Vanasectie cubiti, inguinal, jugularis, CVP F. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI BESAR : BEDAH: 1. Kelainan bawaan tulang muka, jaringan lunak muka, neurofibroma dan lain - lain 2. Cryptocismus, megacolon, hypospadi, epispadi, CTEV dan kelainan orthopaedi lainnya. 3. Tumor: tyroid, mammae, rahang, paru - paru, pembuluh darah intra abdominal, retroperitoneum, mediastinum. 4. Semua jenis tumor ganas. 5. Semua jenis trauma yang tidak termasuk dalam kelompok tindakan sedang. 6. Perdarahan thorax, abdomen, saluran kemih, jaringan muka, kerusakan pembuluh darah. 7. Hernia incarserata, ileus obstruktivus, atreasia ani, invaginasi, obtruksi saluran pernafasan karena benda asing, segala jenis batu, strictur urethrae. 8. Trans Urethrae Resectie (TUR).

16. 36 KEBIDANAN DAN PENY AKIT KANDUNGAN 1. Laparatomi 2. Hysterectomi 3. Reparasi fistule / tuba 4. Sectio Caesaria 5. Colphoraphi dan Rekonstruksi Perineum sulit 6. Tumor jinak Ovarium 7. Myomectomi 8. Kehamilan Ectopic 9. Salphingo Oophorectomi MATA: 1. Ablatio retinae 2. Decryorhinostomi 3. Extractie corpus scleromi, cyciidiaiisasi, posterior sclereoctomi dan lain - lain 4. Keratoplasty, ptosis palstic rekonstruksi 5. Strabismus correction TIlT: 1. Aseptum resectie 2. Angiofibroma cavum nasi 3. Decompresia fascialis 4. Fronto edmoidectomi extra nasal 5. Mastoidectomi 6. Tymphanoplasty 7. Operasi CalIweIIic 8. Palatoplasty 9.Parotidectomi 10.' Rhinoplasty I 1. Rekonstruksi hidung GIGI DAN MULUT : I: Faktur rahang dengan komplikasi 2. Ostetomi 3. Resectie mandibulae..

37 BEDAH SARAF : 1.. Explorasi plexus cervjcalis, barchialis, limbo sacralis, symphatectomi 2. Laminectomi, laminotomi 3. Radix dan saraf perifer neurectomi, neurolysis 4. Trepanasi haematom 5. Operasi arteria carotis 6. Vebtriculo caudal PENYAKIT ANAK : 1. Biopsi hati, ginjal, paru - paru, usus 2. Transfusi ganti G. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI KHUSUS BEDAH: 1. Total cystectomi 2. Radinal nephrectomi 3. Transplantasi ginjal 4. Radical mastectomi 5. Radical neck disection 6. Regional perfusion 7. Total RTP 8. Scoliosis correction 9. Anterior infusion 10. Multiple farcture dengan komplikasi 11. Operasi vasculer 12. Transecton oesophagus 13. Resectie hepar, rectum 14. Shunting 15. Operasi jantung terbuka, tertutup 16. Coronary bypass. THT: 1. Maxillectomi 2. Laryngectomi

38 GIGI DAN MULUT : 1. _Protese' lengkap removable I fixed 2. Orthodontie BEDAH SARAF : - 1. Craniotomi untuk explorasi proses desak ruang kepala atau penyakit vasculer 2. Cranioplasty 3. Fusi corpus vertebrae 4. Koreksi impresi fraktur 5. Rekonstruksi meningo myelocele (spina bifida ) 6. Trepanasi sub accipital 7. Rekonstruksi meningo encephalocele 8. Transplastasi I rekonstruksi saraf perifer 9. Koreksi liquor KLASIFIKASI TINDAKAN MEDIK DAN RADIO TERAPI A. TINDAKAN MEDIK DAN RADIO TERAPI SEDERHANA 1. Tidak ada B. TINDAKAN MEDIK DAN RADIO TERAPI SEDANG PALIATIF : I., Carcinoma cervix 2. Carcinoma corpus uteri 3. Mulut dan Pharynx 4. Larynx 5. Coeco rectal 6. Ginjal dan buli - buli 7. Retinoblastoma 8. Tyroid 9. Cerebral 10. Kulit 11. Carcinoma mammae

39 12. Lymphoma malignum 13.. Naso pharynx 14. Oesophagus 15. Pam - paru 16. Testis 17. Ovarium 18. Tumor jinak 19. Radio castrasi 20. Konsultasi C. TINDAKAN MEDIK DAN RADIO TERAPI CANGGIH : PALIATIF: 1. Carcinoma mammae.2. Lymphoma maligna 3. Naso pharynx 4. Oesophagus 5. Pam - paru 6. Testis 7. Ovarium 8. Mevatron dan Simulator 9. Cobalt Terapi 10. Cessium Terapi PHOTO TERAPI : 1. Photo Terapi Sinar Ultra Violet KLASIFIKASI PELAYANAN REHABILITASI MEDIK FISIO TERAPI : A. SEDERHANA: 1. Latihan Fisik (Aktif I Pasif ) 2. Diatermi 3. UKG

40 4. Ultra Violet 5. Infra Red 6. Massage 7. Limbal / Cervical Traction (non electric) B. SEDANG: 1. Hidro Terapi 2. Sono Terapi 3. Galvanisasi 4. Faradisasi 5. Terapi Psiko - sosial (Okupasional, Vacosional dll.) 6. Lumbal / Cervical Traction (electronic) ORTOTIC / PROSTETIC A. SEDERHANA: I. Protese Dress Hand 2. Protese Jari - Jari 3. Rocker Leg 4. Sepatu Lutut 5. Cook Up Splint 6. Corset Lengan Bawah 7. Corset Lengan Atas 8. Brace ~ee Joint 9. Toe Raising Brace 10 Back Splint II. Corset Betis 12. Corset Paha 13. Thomas Walker 14. Iron Walker 15. Breuk Band B. SEDANG: 1. Protese Cosmetic Hand 2. Protese Bawab Cosmetic Hand

41 3. Protese Bawah Siku Work Hand 4. Protese Bawah Lutu PTB 5. Protese Syme 6. Protese Chopart / Boyd / Lisfranc / Pirigeof 7. Aeroplane Splint 8. Long Leg Brace Pinggang 9. Long Leg Brace Femur Corset 10. Short Leg Brace 11. Spinal Corset c. CANGGm 1. Protese Atas Siku Work Hand 2. Protese Atas Siku Cosmetic Hand 3. Protese Tengah Siku Work Hand 4. Protese Tengah Siku Cosmetic Hand 5. Protese Tilting Table 6. Protese Atas Lutut 7. Protese Tengah Lutut 8. Protese Tengah Lutut Konvensional 9. Milwaukee Brace DEW AN PERW AKILAN RAKYA T DAERAH KOTAMADYA DAERAH TlNGKAT IT SEMARANG Ketua, WALIKOTAMADYA KEPALA DAERAH TINGKAT II SEMARANG ttd. ttd. H. AYO SOEKAHYA SOETRISNO. S

43 Penyelenggaraan pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Kotamadya Daerah Tingkat II Semarang merupakan upaya kesehatan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap penduduk sehingga terwujud kesehatan masyarakat yang optimal tanpa membedakan status sosial. Sehubungan dengan hai terse but diatas, diperlukan adanya kepastian dan perlindungan hukum dalam penyelenggaraan dan penetapan biaya pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Kotamadya Daerah Tingkat II Semarang berupa Peraturan Daerah agar dapat meningkatkan dan mengembangkan pelayanan kesehatan sejalan dengan perkembangan yang makin kompleks dalam kurun waktu mendatang. n. PENJELASAN PASAL DEMI PASAL. Ayat (1) s/d Ayat 6 : Ayat (7) Ayat (8) dan (9) Pasal 1 s/d Pasal 7 Cukup jelas' Cukup jelas Pasal 8 Yang dimaksud dengan tanggal penderita masuk Rawat Nginap adalah tanggal dimana penderita mulai masuk Rawat Nginap sebelum Jam 20.00. Penderita Rawat Nginap yang masuk setelah jam 20.00 pada tanggal tersebut, tanggal berikutnya dihitung sebagai tanggal penderita masuk Rawat Nginap. Cukup jelas Pasal 9 s/d Pasal 20 Cukup jelas Ayat (1) Cukup jelas Pasal 21

44 Ayat (2) Yang dimaksud dengan Staf Direktur adalah Pejabat Struktural dan atau Yang Menjalankan Tugas labatan Struktura1. Ayat (3), (4) dan (5) : Ayat (6) Cukup jelas. Yang dimaksud dengan Biaya Umum adalah biaya taktis Direktur dan atau biaya operasional lain yang tidak ada atau kurang mencukupi dalam Anggaran Rutin. Pasal 22 s/d Pasal 24 Cukup jejas.

45 SALINAN KEPUTUSAN GUBERNUR KEPALA DAERAH TINGKAT I JAWA TENGAH NOMOR 188.3/226/1995 TENTANG PENGESAHAN PERA TURAN DAERAH KOTAMADYA DAERAH TINGKAT II SEMARANG NOMOR 1 TAHUN 1995 TENTANG PENYELENGGARAAN DAN PENETAPAN TARIP PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM KOTAMADYA DAERAH TINGKAT II SEMARANG GUBERNUR KEPALA DAERAH TINGKAT I JAWA TENGAH Membaca Menimbang Mengingat a. Surat Walikotamadya Kepala Daerah Tingkat II Semarang tanggal : 30 Mei 1995 nomor : 188.3/03009 perihal permohonan pengesahan Peraturan Daerah; b. Peraturan Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Semarang Nomor 1 Tahun 1995 tentang Penyelenggaraan dan Penetapan Tarip Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Kotamadya Daerah Tingkat II Semarang; bahwa tidak ada keberatan untuk rnengesahkan Peraturan Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II dirnaksud. 1. Undang - undang Nornor 10 Tahun 1950 tentang Pernbentukan Propinsi Jawa Tengah; 2. Undang - undang Nomor 12 Drt. Tahun 1957 ten tang Peraturan Urn urn Retribusi Daerah (Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 1957 Nomor 57, Tambahan Lernbaran Negara Republik Indonesia Nornor 1288); 3. Undang - undang Nornor 5 Tahun 1974 tentang Pokokpokok Pernerintahan di Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974 Nornor 38, Tambahan Lernbaran Negara Republik Indonesia Nornor 3037); 4. Undang - undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nornor 100, Tambahan Lernbaran Negara Republik Indonesia Nornor 3495) ;

46 MEMUTUSKAN Menetapkan Mengesahkan Peraturan Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Semarang Nomor 1 Tahun 1995 tentang Penyelenggaraan dan Penetapan Tarip Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Kotamadya Daerah Tingkat II Semarang, dengan perubahan sebagaimana terlampir. Ditetapkan di Semarang Pada tanggal 17 Juli 1995. WAKIL GUBERNURKEPALA DAERAH TINGKAT I JAWA TENGAH Bidang I ttd. Drs, HAR TONO SALINAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri di Jakarta; 2. Direktur Jenderal Pemerintahan Umum dan Otonomi Daerah pada Departemen Dalam Negeri di Jakarta, dengan disertai 1 (satu) lembar Peraturan Daerah; 3. Walikotamadya Kepala Daerah Tingkat II Semarang di Semarang; 4. Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Semarang di Semarang; 5. Pembantu Gubernur Jawa Tengah untuk Wilayah Semarang di Semarang; 6. Kepala Biro Hukum pacta Sekretariat Wilayah / Daerah Tingkat I Jawa Tengah. SESUAI DENGAN ASLINY A An. SEKRETARIS WILAYAH/DAERAH TINGKAT I JAWA TENGAH Kepala Biro Hukum ttd. SUTJIASTOTO, SH NIP. 010088157

47 LAMPIRAN KEPUTUSAN GUBERNUR KEPALA DAERAH TINGKAT I JAWA TENGAH NOMOR 188.3 / 226 /1995. TANGGAL 17 JULI 1995. PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTAMADYA DAERAH TINGKAT II SEMARANG NOM OR 1 TAHUN 1995 TENTANG PENYELENGGARAAN DAN PENETAPAN TARIP PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM KOTAMADYA DAERAH TINGKAT II SEMARANG. 1. Dasar hukum "Mengingat", pada akhir kalimat agar ditambahkan perkataan "( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun...Nomor... Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor... ) ". 2. BAB VI, dibawah perkataan "PELAKSANAAN DAN PENGA W ASAN" dituliskan perkataan "Pasa122 (baru)" selanjutnya perkataan "Walikotamadya Kepala Daerah" diubah dan dibaca "Dinas Kesehatan dan Inspektorat Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Semarang." 3. Pasal "22, 23 dan 24 (lama)" menjadi Pasal "23, 24 dan 25 (baru)". 4. Pasal 25 (baru), perkataan "sejak" diubah dan dibaca "pada". 5. Alinea penutup, diantara perkataan "orang" dan "mengetahuinya" disisipkan perkataan "dapat". 6. Tanggal penetapan Peraturan Daerah diubah dan dibaca sebagai berikut : "Ditetapkan di Semaran g pada tanggal 20 Maret 1995." 7. Judul Lampiran Peraturan Daerah diubah dan dibaca: "LAMPIRAN: PERATURAN DAERAH KOT AMADY A DAERAH TINGKAT II SEMARANG NOMOR 1 TAHUN1995TENTANGPENYELENGGARAAN

48 DAN PENETAPAN TARIP PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM KOTAMADYA DAERAH TINGKAT II SEMARANG WAKIL GUBERNUR KEPALA DAERAH TlNGKAT I JAWA TENGAH Bidang I, ttd. Drs. HARTONO SESUAI DENGAN ASLINY A An. SEKRETARIS WILAYAH/DAERAH TINGKAT I JAWA TENGAH. Kepala Biro Hukum, ttd. SUTJIASTOTO, SH NIP. 010088157