1 I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Debridemen secara mekanik dan kimiawi merupakan bagian penting dalam perawatan saluran akar. Menghilangkan jaringan pulpa, mikroorganisme beserta produknya serta menghilangkan debris organik dan anorganik menggunakan instrumen dan bahan irigasi merupakan bagian penting pada tahap perawatan (Desai dan Himel, 2009). Keberhasilan perawatan saluran akar berkaitan langsung dengan tidak adanya bakteri pada kultur bakteri sebelum dilakukan obturasi saluran akar (Gregorio dkk., 2009). Perawatan saluran akar terdiri dari 3 fase, yaitu: preparasi biomekanis, disinfeksi dan pengisian saluran akar (Grossman dkk., 1995). Mikroorganisme yang terdapat pada saluran akar memegang peran utama terjadinya penyakit periapikal. Tujuan utama perawatan saluran akar adalah sedapat mungkin menghilangkan bakteri dari saluran akar dengan menciptakan lingkungan di mana organisme tidak dapat berkembang. Instrumentasi dan irigasi saluran akar tidaklah cukup untuk mencapai kondisi tersebut, maka perlu ditambahkan dengan medikamen intrakanal. Kalsium hidroksida (Ca(OH) 2 ) secara umum paling banyak digunakan sebagai medikamen intrakanal, berfungsi sebagai antimikroba, melarutkan jaringan organik, menyembuhkan inflamasi jaringan periapikal, menahan resorpsi inflamasi, merangsang pembentukan jaringan keras dan sebagai bahan pengisi sementara antar kunjungan (Caliskan dkk., 1998).
2 Kalsium hidroksida harus dihilangkan secara keseluruhan dari saluran akar sebelum obturasi secara permanen (Calt dan Serper, 1999). Residu kalsium hidroksida pada dinding saluran akar akan bereaksi secara kimiawi dengan siler sehingga dapat mengurangi daya alir dan working time siler serta memberikan prognosis perawatan yang kurang baik (Ahmetoglu dkk., 2013), menurunkan kekuatan ikatan siler berbahan dasar resin ke dentin saluran akar dan mengganggu kerapatan siler tersebut (Rodig dkk., 2011). Menurut Margelos dkk (1997) akan terjadi interaksi antara kalsium hidroksida dan siler berbahan dasar eugenol, mencegah reaksi setting Zinc Oxide Eugenol (ZOE) dan menghalangi kemampuan menutup dengan rapat yang dapat menyebabkan terjadinya kebocoran apikal dan kegagalan perawatan saluran akar. Banyak penelitian yang telah dilakukan untuk menghilangkan kalsium hidroksida sebagai bahan m edikamen intrakanal baik dengan berbagai macam teknik maupun bahan irigasi, tetapi belum ada satupun teknik yang mampu menghilangkan seluruh kalsium hidroksida dari dalam saluran akar (Balvedi dkk., 2010). Residu kalsium hidroksida paling banyak terdapat pada sepertiga apikal saluran akar (Rodig dkk., 2010). Teknik pembersihan yang sering digunakan untuk menghilangkan kalsium hidroksida yaitu menggunakan master apical file (MAF) sesuai panjang kerja, bersamaan dengan larutan irigasi yang dilakukan secara manual menggunakan jarum irigasi (Lambrianidis dkk., 2006). Ada beberapa teknik pembersihan yang digunakan untuk menghilangkan kalsium hidroksida dari saluran akar, diantaranya menggunakan jarum endodontik, aktivasi sonik, bahan irigasi, pasif ultrasonik dan
3 sikat saluran akar (Tasdemir dkk., 2011). Menurut Faria dkk (2013), aliran yang terus menerus dari irigan yang dihubungkan dengan gerakan vibrasi memiliki efek positif dalam kemampuan pembersihkan terutama pada sepertiga apikal saluran akar, yang umumnya merupakan bagian yang sulit dibersihkan. Saluran akar ireguler menjadi masalah beberapa teknik irigasi, ketika residu kalsium hidroksida dihilangkan dari saluran akar dengan menggunakan file, residu dapat tertinggal pada perluasan dan ireguler saluran akar (Wu dkk., 2000) dan residu tersebut hanya dapat dihilangkan dengan melakukan irigasi (Van der Sluis dkk., 2007). Sodium hipoklorit (NaOCl) efektif dalam menghilangkan komponen organik pada debris dentin tetapi memiliki kemampuan yang terbatas dalam melarutkan substansi anorganik seperti kalsium (Rodig dkk., 2011). Bahan irigasi yang disarankan untuk pembersihkan medikamen kalsium hidroksida adalah sodium hipoklorit (NaOCl) dan ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA). Kombinasi bahan irigasi NaOCl dan EDTA seringkali direkomendasikan untuk pembersihan smear layer dari dinding saluran akar (Tatsuta dkk., 1999), dapat juga membersihkan kalsium hidroksida dari permukaan dinding saluran akar (Kim dan Kim, 2002). Banyak kendala yang dikaitkan dengan penggunaan sistem irigasi konvensional. Irigan dihantarkan dengan syringe dan jarum dengan tekanan positif ke dalam saluran akar. Irigan tidak dapat menjangkau lebih dari 1 mm melewati ujung jarum, sehingga beberapa millimeter dari apikal tidak teririgasi. Agar irigan dapat mencapai 1-2 mm apikal, jarum harus diletakkan sedekat mungkin dengan panjang kerja. Tetapi hal tersebut dapat menyebabkan resiko
4 ekstrusi irigan ke daerah apikal (Dua dan Dua, 2015). Menurut Hulsman dan Schafer (2006), jarum irigasi yang ditempatkan 1-2 mm kurang dari panjang kerja akan mendapatkan hasil yang lebih baik. Aplikasi penggunaan irigan yang umumnya menggunakan jarum syringe ukuran 27G hanya dapat bekerja efektif mengeluarkan irigan sejauh 1 mm dari ujung jarum. Hal tersebut akan menjadi masalah karena ujung jarum biasanya hanya dapat masuk sepertiga korona l pada saluran akar sempit dan paling banyak hanya dapat masuk sejauh sepertiga tengah saluran akar besar, sehingga kemampuan disinfeksi saluran akar menjadi terbatas terutama pada bagian saluran akar sempit, apikal dan kanal aksesoris (Gu dkk., 2009). Max-i-Probe adalah jarum irigasi dengan desain closed end dan side vented yang dapat menghantarkan irigan mencapai sepertiga apikal tanpa resiko ekstrusi melewati apeks (Dua dan Dua, 2015). Irigasi menggunakan agitasi berdasarkan transmisi energi acoustic, dari osilasi instrumen ke irigan dalam saluran akar, lebih efektif menghilangkan debris pada perluasan dan ireguler saluran akar dibandingkan dengan menggunakan syringe (Maalouf dkk., 2013). Sistem EndoActivator (Dentsply Tulsa, Tulsa, OK) diperkenalkan sebagai suatu cara baru untuk meningkatkan prosedur irigasi. EndoActivator merupakan alat sonik yang memadukan suatu handpiece portable dan 3 tip ujung polimer fleksibel disposable dengan ukuran yang berbeda-beda dan tidak memotong dentin saluran akar (Alturaiki dkk., 2015). Terdapat 3 opsi kecepatan pada alat tersebut, yaitu 10.000, 6.000, dan 2.000 cycles permenit (cpm). Kecepatan 10.000 cpm yang direkomendasikan untuk mema ksimalkan debridemen dan menghilangkan smear layer dan biofilm (Ruddle dkk., 2007).
5 Desain sistem EndoActivator memberikan kavitasi dari berbagai agen intrakanal dan dapat menghasilkan agitasi larutan intrakanal yang lebih kuat. Sistem EndoActivator yang dikombinasikan dengan agen demineralisasi seperti EDTA (ethylenediaminetetraacetic acid) dilaporkan mampu menghilangkan smear layer dan menghilangkan gumpalan biofilm dalam lengkung saluran akar gigi molar (Alturaiki dkk., 2015). Menurut Garg dan Garg (2008), irigasi dengan menggunakan aktivasi sonik akan menggetarkan irigan dan menciptakan efek kavitasi sehingga didapatkan aksi pembersihan yang maksimal. Irigasi sonik dan ultrasonik dapat membersihkan smear layer pada sepertiga apikal saluran akar berbentuk kurva dibandingkan dengan irigasi konvensional (Blank-Goncalves dkk., 2011). Sistem EndoVac (Discus Dental, Culver City, CA) menggunakan suatu jarum suction yang ditempatkan sesuai panjang kerja (Nielsen dan Baumgartner, 2007), tanpa ekstrusi irigan m elebihi konstriksi apikal saluran akar (Desai dan Himel, 2009). Alat ini menggunakan kombinasi perlekatan macrocannula dan microcannula ke istrumen penghisap. Cannula yang dihubungkan ke penghisap kecepatan tinggi, menghasilkan tekanan negatif yang menarik bahan irigan ke ujung cannula dan mengevakuasi irigan dan debris melalui lubang kecil (Alturaiki dkk., 2015). Penelitian menunjukkan bahwa irigasi menggunakan EndoVac akan memberikan hasil yang signifikan, yaitu lebih sedikit debris pada 1 mm dari panjang kerja. Sistem ini memiliki keuntungan, yaitu berkurangnya frekuensi ekstrusi bahan irigasi bila dibandingkan dengan penggunaan jarum irigasi.
6 Penggunaan EndoVac juga menghasilkan hasil yang lebih unggul dalam menghilangkan smear layer dibandingkan dengan passive irrigation dan passive ultrasonic irrigation (Alturaiki dkk., 2015). Penelitian yang membandingkan efektifitas EndoVac dengan sistem lainnya seperti passive ultrasonic, F File, Max-i-probe, pressure ultrasonic dan EndoActivator mengungkapkan hanya EndoVac yang mampu membersihkan 100% daerah ismus (Elumalai dkk., 2014). B. Rumusan Permasalahan Berdasarkan uraian latar belakang permasalahan tersebut, maka dapat dirumuskan suatu permasalahan sebagai berikut: bagaimana perbedaan kebersihan sepertiga apikal dinding saluran akar dari residu kalsium hidroksida pasca pembersihan dengan teknik irigasi manual, sonik dan EndoVac. C. Tujuan Penelitian Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan kebersihan sepertiga apikal dinding saluran akar dari residu kalsium hidroksida pasca pembersihan dengan tiga perlakuan yang berbeda yaitu menggunakan teknik irigasi manual, sonik dan EndoVac.
7 D. Manfaat Penelitian Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi sebagai sumbangan ilmu pengetahuan dan penelitian dalam ilmu kedokteran gigi, khususnya dibidang konservasi untuk mendapatkan prosedur yang tepat dalam membersihkan residu medikamen kalsium hidroksida dari permukaan dinding saluran akar sehingga akan diperoleh pengisian saluran akar yang hermetis dalam menunjang keberhasilan perawatan endodontik. E. Keasliaan Penelitian Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui perbedaan kebersihan sepertiga apikal dinding saluran akar dari residu kalsium hidroksida menggunakan teknik irigasi yang berbeda yaitu teknik irigasi manual Max-i-Probe 30G, sonik dan EndoVac, tanpa pembuatan groove buatan, menggunakan bahan irigasi NaOCl 2,5% dan EDTA 17% sebanyak 3 ml selama 60 detik dan diamati menggunakan mikroskop stereo. Penelitian sebelumnya menggunakan teknik irigasi manual 27G, passive ultrasonic irrigation (PUI) dan EndoVac, pembuatan groove buatan dengan panjang 4 mm, kedalaman 0,5 dan luas 0,2 mm yang dibuat pada dinding saluran akar 2-6 mm dari apeks, menggunakan bahan irigasi NaOCl 5% dan diamati menggunakan scanning electron microscope (SEM).