BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Sistem Rekam Medis (RM) di rumah sakit adalah satu sistem administrasi dokumen tempat mencatat segala transaksi pelayanan medis yang diberikan oleh dokter, perawat ataupun teknisi. Rekam medis dikelola berdasarkan struktur yang standar, dengan ketentuan sistem pelaksanaan dievaluasi untuk menghasilkan informasi dan memiliki standar kerahasiaan yang harus dijaga. Dokumen RM pada prinsipnya disimpan baik di RS sehingga mudah dapat dicari ulang untuk setiap keperluan informasi pelayanan terhadap pasien (Depkes RI, 2008). Kelengkapan pencatatan RM berdasarkan Permenkes RI No. 269/Menkes/ PER/III/2008, disebutkan ketentuan minimal yang harus dilengkapi oleh petugas pelayanan (termasuk dokter). Ada setidak-tidaknya 7 butir (aspek kelengkapan) di antaranya, wajib dilengkapi oleh dokter yaitu: (1) catatan pemeriksaan fisik pasien; (2); instruksi dan interpretasi pelayanan diagnosa kalau ada ; (3) diagnosa pasien ketika masuk atau pulang dicatat jelas; (4) perintah terapi dan penulisan resep; (5) resume pasien pulang pasien pada setiap dokumen dari pasien di unit rawat inap; (6) kelengkapan dokumen informed consent, dan (7) pembubuhan nama serta tanda tangan dokter pada setiap catatan yang dibuat dokter. Kepentingan dari kelengkapan RM antara lain untuk : (1) mempersiapkan kewajiban administratif organisasi yang tunduk pada undang-undang terkait
pengelolaan RS; (2) penunjang legal atas setiap pelayanan medis; (3) menjadi administrasi finansial RS; (4) mempersiapkan bahan layak riset; (5) jadi bahan edukasi di RS; (6) bahan dokumen yang selalu siap dipakai; (7) menjadi media komunikasi dan informasi bagi keselarasan pelayanan pada pasien (Hanafiah dan Amir, 1999). Undang-Undang Praktik Kedokteran (UUPK) No. 29 tahun 2004 paragraf 3 Rekam Medis Pasal 46 menyatakan : setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran, wajib membuat rekam medis. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat 1 harus segera dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan kesehatan. Bila yang bersangkutan dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 46 ayat (1), maka dokter / dokter gigi dapat dipidana kurungan 1 tahun atau denda Rp. 50.000.000,-. Secara umum dokter adalah kelompok profesional yang paling memiliki kesempatan berpendidikan dan bermoral tinggi di RS (Hanafiah & Amir, 1999). Oleh karena itu dokter wajib mengikuti peraturan pelaksanaan RM yang dikeluarkan dan berlaku di rumah sakit. Pemerintah melalui Undang-Undang Praktek Kedokteran No. 29 tahun 2004 menekankan betapa pentingnya sistem rekam medis diadakan di setiap rumah sakit ataupun sarana pelayanan kesehatan lainnya bagi masyarakat. Mengingat pentingnya pengelolaan rekam medis, maka Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia (PORMIKI) menerbitkan buku Pedoman Manajemen
Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan yang mempertegas kembali tentang perlunya pemeliharaan dan pengembangan manajemen RM. Hasil penelitian tentang ketidak lengkapan catatan berkas RM belum ada yang memuaskan sampai 100 % (Rujuk Tabel 1.1), sementara ada keharusan bahwa kelengkapan tersebut demikian penting dan absolut harus dicatat sempurna 100 % (Depkes RI, 1997). Tabel 1.1. Daftar Kelengkapan Catatan RM di beberapa RS < 100 % No Nama Rumah Sakit Peneliti Tahun Kelengkapan 1 RS Sardjito Yogyakarta Meliala 1990 70 % 2 Harapan Kita Jakarta Hatta 1994 63,8% 3 RS Sardjito Yogyakarta Meliala 1999 97% 4 RS St Elizabeth Medan Waruna 2003 78,6 % 5 Banjarbaru Kalsel Awliya 2007 35 % Sumber : Meliala (RS Sardjito), Hatta (RS Harapan Kita), Waruna (RS St Elizabeth) dan Awliya (RS Banjarbaru). Survey pendahuluan tentang kondisi kelengkapan RM di RSUD Idi Aceh Timur tahun 2009, dengan mengambil 50 berkas rekam medis dari ruang rawat inap, terlihat bahwa persentase kelengkapan pengisian rekam medis oleh dokter hanya sebesar 55%. Rendahnya tingkat kelengkapan pengisian rekam medis oleh dokter tersebut terkait dengan faktor karakteristik dan kinerja dokter dalam melengkapi pengisian rekam medis. Ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis di RSUD Idi Aceh Timur dapat dijadikan indikator kinerja dokter yang belum baik, karena tenaga dokter merupakan tenaga kesehatan yang diwajibkan mengisi berkas rekam medis
Secara teoritis, kinerja dokter dalam kelengkapan pengisian berkas rekam medis, dipengaruhi oleh berbagai faktor. Menurut Gibson (1996), terdapat 3 variabel utama, yaitu (1) variabel individu (2) variabel psikologis dan (3) variabel organisasi. Dalam variabel psikologis salah satunya adalah faktor motivasi. Menurut Gibson (1996) bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi kinerja individu adalah karakteristik individu. Dengan demikian dapat diasumsikan bahwa kinerja dokter dalam kelengkapan pengisian rekam medis di rumah sakit dipengaruhi oleh karakteristik individu dokter itu sendiri yang meliputi : usia, jenis kelamin, pendidikan, pengetahuan dan lama kerja. Penelitian sebelumnya yang terkait dengan kelengkapan berkas rekam medis di rumah sakit adalah penelitian Sevianti (2004) tentang analisis kelengkapan dokumen rekam medis Rumah Sakit Duren Sawit, menyimpulkan 62,50% nama penderita tidak tercantum, 72,22% nomor rekam medis tidak ada, 79,17% laporan - laporan yang diperlukan tidak ada dalam berkas rekam medis, 65,25% laporan keperawatan hilang, 84,72% tanpa nama pengisi rekam medis, 79,17% tidak mencantumkan waktu pemberian pelayanan medis dan 100% praktek pengkoreksian yang tidak sesuai acuan. Jumlah petugas rekam medis yang bertugas untuk mengevaluasi setiap berkas rekam medis yang rnasuk sangat kurang. Petugas tidak mempunyai SOP yang mendasari pekerjaannya sehingga tugas analisis tidak dapat dilakukan setiap hari. Evaluasi pelaksanaan rekam medis tidak mempunyai jadwal tertentu. Petugas rekam medis mempunyai kesulitan dalam menjalin komunikasi dengan tenaga medis dan pararnedis, terutama yang berkaitan dengan hasil evaluasi
kelengkapan berkas rekam medis. Kelalaian dokter dan perawat dalam menyalin identitas penderita, kehadiran laporan yang perlu, bukti keabsahan dan praktek pencatatan yang baik. Kebijakan yang dikeluarkan panitia rekam medis tentang sanksi kedisiplinan belum ada serta evaluasi kerja panitia dan tindak lanjut hasil telaahan belum dapat berjalan dengan lancar. Pimpinan rumah sakit perlu membenahi kebijakan khususnya untuk panitia rekam medis dan SOP bagi staf, serta penyediaan tenaga rekam medis yang memadai Penelitian Prihadi (2001) tentang analisis keterlambatan pengembalian kartu rekam medis berdasarkan dokter yang menangani dan karakteristik penderita di Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Jakarta, menyimpulkan bahwa kartu rekam medis yang ditangani oleh Dokter Spesialis 10 % terlambat dan 90 % tidak terlambat. Kartu rekam medis yang ditangani oleh Dokter umum 38,49 % terlambat dan 61,51% tidak terlambat. Pada kelompok Dokter Militer terdapat keterlambatan sebanyak 14,99 % sedang tidak terlambat sebanyak 85,01 %. Pada kelompok Dokter Sipil terdapat keterlambatan 23,51 % dan tidak terlambat atau 76,49 % Demikian juga penelitian Salami (2008) tentang Hubungan Pengetahuan dan Motivasi dengan Perilaku Dokter Spesialis dalam Pengisian Rekam medis di Badan Pelayanan Kesehatan RSU Sigli, disimpulkan bahwa terdapat korelasi yang kuat dan bermakna variabel pengetahuan dan motivasi dengan kinerja dokter melengkapi berkas rekam medis pasien.
Mengacu kepada permasalahan yang telah diuraikan di atas, maka perlu dilakukan penelitian tentang pengaruh karakteristik dokter terhadap kinerja dalam kelengkapan pengisian rekam medis. 1.2. Permasalahan Permasalahan penelitian adalah : bagaimana pengaruh karakteristik (usia, jenis kelamin, pendidikan, lama kerja dan pengetahuan) dokter terhadap kinerja dalam kelengkapan pengisian rekam medis di RSUD Idi Kabupaten Aceh Timur. 1.3. Tujuan Penelitian Untuk menganalisis pengaruh karakteristik (usia, jenis kelamin, pendidikan, lama kerja dan pengetahuan) dokter terhadap kinerja dalam kelengkapan pengisian rekam medis di RSUD Idi Kabupaten Aceh Timur. 1.4. Hipotesis Karakteristik (usia, jenis kelamin, pendidikan, lama kerja dan pengetahuan) dokter berpengaruh terhadap kinerja dalam kelengkapan pengisian rekam medis di RSUD Idi Kabupaten Aceh Timur Tahun 2010. 1.5. Manfaat Penelitian 1. Sebagai bahan masukan bagi manajemen Rumah Sakit dalam mengembangkan program peningkatan kelengkapan berkas rekam medik.
2. Sebagai bahan masukan bagi tenaga dokter dalam meningkatkan kinerja dengan melengkapi berkas rekam medik. 3. Sebagai bahan masukan bagi program pelayanan kesehatan di rumah sakit melalui pengelolaan rekam medis. 4. Sebagai bahan masukan bagi peneliti dalam mengembangkan ilmu kesehtan masyarakat yang diimplementasikan dalam pengelolaan rekam medis rumah sakit. 5. Sebagai bahan perbandingan untuk penelitian selanjutnya.