1 BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Menurut Permenkes RI 269/MENKES/PER/III/2008 sarana pelayanan kesehatan adalah tempat menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktek kedokteran dan kedokteran gigi. Salah satu fasilitas pelayanan kesehatan adalah rumah sakit. Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang sangat berperan dalam menyediakan atau memberikan perawatan dan pengobatan kepada masyarakat. Sejalan dengan meningkatnya kebutuhan masyarakat akan kesehatan, maka fasilitas pelayanan kesehatan seperti di rumah sakit harus meningkatkan mutu pelayanan yang lebih baik. Karena masyarakat mengharapkan suatu pelayanan yang ramah, cepat, efektif dan efisien. Salah satu upaya rumah sakit meningkatkan mutu pelayanan adalah dengan menyelenggarakan pelayanan yang sebaik-baiknya. Upaya tersebut salah satunya dilakukan dengan meningkatkan mutu rekam medis, karena rekam medis mencerminkan baik atau tidaknya mutu pelayanan di suatu rumah sakit. Berdasarkan Permenkes RI 749a/MENKES/PER/XII/1989, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pembuatan rekam medis di rumah
2 sakit bertujuan untuk mendapat catatan atau dokumentasi yang akurat dan adekuat dari pasien, mengenai kehidupan dan riwayat kesehatan, riwayat masalalu dan sekarang, juga pengobatan yang telah diberikan sebagai upaya meningkatkan pelayanan kesehatan (Rustiyanto, 2009). Berkas rekam medis ini menyimpan riwayat asuhan keperawatan dan pengobatan pasien mulai dari awal pasien berobat sampai pasien sembuh ataupun meninggal yang sifatnya berkesinambungan. Selain itu berkas rekam medis memiliki nilai hukum diperadilan. Rekam medis juga mempunyai berbagai macam kegunaan, salah satunya adalah dalam aspek medis maksudnya adalah suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien (Depkes RI, 1997). Rekam medis harus berisi informasi yang lengkap perihal proses pelayanan medis di rumah sakit yang terjadi dimasa lalu, masa kini, dan perkiraan dimasa yang akan datang. Isi rekam medis rawat inap sekurang-kurangnya memuat : identitas pasien, anamneses, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan medik, tindakan pengobatan, usaha perawatan, catatan observasi dan hasil pengobatan, dan resume akhir (Depkes RI, 1997). Resume atau ringkasan riwayat pulang merupakan ringkasan dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan pihak terkait. Lembar ini harus ditanda tangani oleh dokter yang merawat pasien (Hatta, 2008). Resume medis harus ditulis pada saat pasien pulang. Resume medis
3 harus berisi ringkasan tentang penemuan dan kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang, dan rencana pengobatan selanjutnya. Resume medis merupakan lembar yang digunakan sebagai pembuatan surat keterangan medis untuk keperluan pihak ketiga misalnya klaim asuransi, apabila berkas rekam medis sudah waktunya untuk dimusnahkan maka lembar resume medis masih disimpan dan dipertahakan. Lembar resume medis ini merupakan lembar yang dapat dicopy oleh pasien, menurut permenkes no. 269 tahun 2008 bab IV pasal 12 ayat 4 dijelaskan ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksudkan pada ayat 3 dapat diberikan, dicatat oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. Dilihat dari pentingnya lembar resume medis tersebut, maka lembar resume medis harus diisi setelah pasien keluar, termasuk pengisian diagnosis pada lembar resume medis. Berdasarkan observasi dan wawancara yang dilaksanakan pada tanggal 7 maret 2013 dengan kepala unit kerja rekam medis Rumah Sakit Khusus Bedah Islam Cawas Klaten. Diketahui bahwa masih ada masalah terkait dengan pelaksanaan pendokumentasian berkas rekam medis. Hal ini terkait dengan pengisian diagnosis pada lembar resume medis yang masih banyak tidak terisi. Hal ini didukung saat pengambilan data awal pada tanggal 14 maret 2013 Peneliti mengambil secara acak resume medis sebanyak 30 lembar dari pasien rawat inap bulan Februari 2013,
4 Dan ditemukan sebanyak (80%) Lembar resume yang tidak terisi diagnosis dokter. Berdasarkan latar belakang di atas peneliti tertarik melakukan penelitian tentang penyebab ketidakterisian diagnosis pada lembar resume medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Khusus Bedah Islam Cawas Klaten. B. Rumusan Masalah Rumusan masalah dalam penelitian ini adalah, Bagaimana pengisian diagnosis pada lembar resume medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Khusus Bedah Islam Cawas Klaten?. C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan umum Mengetahui ketidakterisian diagnosis pada lembar resume medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Khusus Bedah Islam Cawas Klaten. 2. Tujuan khusus a. Mengetahui penyebab ketidakterisian diagnosis pada lembar resume medis rawat inap di Rumah Sakit Khusus Bedah Islam Cawas Klaten. b. Dampak ketidakterisian diagnosis pada lembar resume medis rawat inap di Rumah Sakit KhususBedah Islam Cawas Klaten.
5 D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Praktis a. Bagi Rumah Sakit Memberikan masukan dan bahan evaluasi bagi rumah sakit untuk peningkatan mutu pelayanan dalam pendokumentasian rekam medis. b. Bagi peneliti Bermanfaat untuk menambah dan meningkatkan kemampuan peneliti, dibidang rekam medis khususnya yang berkaitan dengan judul atau materi yang diteliti. 2. Manfaat Teoritis a. Bagi Institusi Pendidikan Dapat menambah sumber pembelajaran tentang bagaimana mengetahui proses pengelolaan rekam medis yang baik untuk menghasilkan sumber daya manusia yang baik. b. Manfaat bagi peneliti selanjutnya Penelitian ini dapat digunakan sebagai referensi dasar untuk pengembangan penelitian yang relevan. E. Keaslian Penelitian 1. Al-Ghifari (2007) tentang Keterisian Resume Medis untuk Kelancaran Pengajuan Klaim Asuransi di PKU Muhammadiyah Bantul. Hasilnya adalah rekam medis dalam hubungannya dengan aspek keuangan secara tidak langsung juga dapat difungsikan untuk mengganti biaya, yaitu data-data yang didalamnya dapat digunakan sebagai bahan
6 dasar atau bukti untuk kelengkapan persyaratan pengajuan klaim kepada pihak asuransi maupun pasien. Perbedaan dalam penelitian ini adalah terletak pada tujuan. Pada penelitian Al-Ghifari tujuannya adalah mengetahui faktor faktor penghambat atau kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan pengisian resume medis pengajuan klaim asuransi dan mengetahui akibat ketidakterisian atau kelengkapan pengisian resume medis pasien untuk proses pengajuan klaim asuransi. Sedangkan dalam penelitian ini lebih menekankan penyebab dan dampak ketidakterisian diagnosis pada lembar resume medis. Persamaan penelitian ini dengan penelitian Al-Ghifari adalah salah satu materi yang dibahas adalah mengenai lembar resume medis. Dengan jenis pnelitian deskriptif kualitatif dengan rancangan penelitian cross sectional 2. Kurniastuti (2006) tentang Kebijakan Rumah Sakit Terhadap Pengisian diagnosis Utama Resume Medis Bedah Umum Pasien Rawat Inap di RSU PKU muhammadiyah Yogyakarta. Berdasarkan hasil pengamatan memperoleh hasil pengisian pada diagnosis utama pada lembar resume medis dari 72 berkas rekam medis terdapat 47 (65,27%) diagnosis utama yang tidak terisi. Hal ini disebabkan karena keterbatasan waktu yang dokter milik dalam pengisian diagnosis utama, kurangnya sosialisasi dari pihak medis, paramedis dan tenaga administrasi serta kurang responsifnya pihak top managemen dalam mengambil keputusan.
7 Perbedaan pada penelitan ini dengan penelitian Kurniastuti adalah terletak pada tujuan. Dipenelitian Kurniastuti tujuannya adalah untuk mengetahui pelaksanaan pengisian diagnosa utama pada lembar resume medis dan mengetahui kebijakan pengisian berkas rekam medis. Sedangkan dalam penelitian ini lebih menekankan pada penyebab dan dampak ketidakterisian diagnosis pada lembar resume medis. Persamaan : sama-sama meneliti diagnosis pada lembar resume medis. 3. Amalia (2006) tentang Kesesuaian Penulisan Diagnosa Utama Pada Lembar Resume Medis Dibandingkan dengan ICD-10 di Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Hasil penelitian ini adalah faktor yang mempengaruhi ketidaksesuaian penulisan diagnosis utam dibandingkan ICD-10, kurangyna sosialisasi bagi dokter yang disebabkan beban kerja yang tinggi. Perbedaan dalam penelitian ini adalah terletak pada tujuan. Dalam penelitian Amalia tujuannya mengetahui prosentase kesesuaian penulisan diagnosis utama pada resume dibandingkan dengan ICD- 10 dan mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi ketidaksesuaian penulisan diagnosis utama dibandingkan dengan ICD-10 atau perbedaan seperti tersebut diatas. Sedangkan dalam penelitian ini lebih menekankan pada penyebab dan dampak ketidakterisian diagnosis pada lembar resume medis.
8 Persamaan : sama-sama meneliti lembar resume medis, jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif dan metode pendekatan cross sectional. F. Gambaran Umum Rumah Sakit Khusus Bedah Islam Cawas Klaten Berdasarkan buku profil Rumah Sakit Khusus Bedah Islam Cawas Klaten gambaran umum rumah sakit dibagi menjadi sebagai berikut: 1. Sejarah singkat RSKB Islam Cawas, Jalan tugu-cawas Rumah Sakit Islam Cawas milik Yayasan Jama ah Haji (YJH) yaitu lembaga sosial yang didirikan oleh para haji di Kab Klaten dalam upaya untuk melestarikan kemakmuran haji. Yayasan jama ah Haji pertama berdiri sebagai klinik medis ranap satelit dari Rumah Sakit Islam Cawas berdiri tanggal 15 Mei 2004. Pelayanan rawat jalan terdapat 8 poliklinik antara lain : a. Poliklinik kesehatan anak b. Poliklinik bedah umum c. Poliklinik penyakit dalam d. Poliklinik saraf e. Poliklinik THT f. Poliklinik fisioterapi g. Poliklinik gigi dan mulut. Sedangkan dalam pelayanan rawat inap terdapat 39 tempat tidur dengan pembagian kelas sebagai berikut : a. Kelas I Abu Bakar Asidiq b. Kelas II Siti Aisyah
9 c. Kelas III Umar Bin Kotob Fasilitas pemeriksaan penunjang antara lain : a. Laboratorium b. Farmasi/apotik c. Radiologi d. USG (Ultra Sono Graphy) e. EEG (Electro Encephalo Graphy) f. ECG (Electro Cardio Graphy) g. Infant Incubator h. Mobile X ray 2. Visi Menjadi Rumah Sakit Khusus Bedah yang unggul, bermutu, islami dan terpercaya. 3. Misi Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang professional, islami, memberikan keputusan pelanggan, serta menunjung tinggi kode etik kedokteran.