BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN A. HASIL PENELITIAN Tempat : Ruang VK RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Tanggal Masuk : 10 Maret 2014 No. Register : 297210 I. Pengumpulan Data Dasar Secara Lengkap Pada tanggal 10 Maret 2014 pukul 12.40 WIB Ny. P dengan umur 30 tahun beralamat Kayon Rt. 14 Gabugan, Tanon Sragen yang memiliki suami bernama Tn. J berusia 30 tahun yang sama-sama bekerja sebagai wiraswasta, mengatakan telah melahirkan anak pertamanya 30 menit yang lalu (tanggal 10 Maret 2014 jam 12.10 WIB) dan ibu mengeluh cemas karena ari-arinya belum keluar. Ibu mengatakan ini kehamilan keduanya, namun ini persalinannya yang pertama. Ibu memiliki riwayat keguguran di kehamilannya yang pertama, sehingga ibu harus menjalani curettage. Hasil pemeriksaan fisik pada Ny. P yang mendukung diagnosa adalah inspeksi: perdarahan dari jalan lahir yang cukup banyak (±300 cc), warna merah tua, tampak tali pusat terjulur keluar ±20 cm; Palpasi uterus: tinggi fundus uteri setinggi pusat, tidak teraba kontraksi uterus ; dan periksa dalam (Vagina Toucher) : Vulva dan vagina tidak ada tumor, teraba tali pusat, plasenta masih melekat pada dinding uterus, OUE terbuka; 33
34 sementara dari hasil laboratorium didapatkan Hb Ny. P yaitu 10, 5 g/dl dimana dikategorikan anemia ringan. II. Interpretasi Data Dasar Tanggal : 10 Maret 2014 Pukul : 12.42 WIB a. Diagnosa Kebidanan Ny. P G2P0A1 umur 30 tahun inpartu kala III dengan retensio plasenta dan anemia ringan. Data Subyektif : 1) Ibu mengatakan berumur 30 tahun 2) Ibu mengatakan bahwa telah melahirkan anak pertamanya sekitar 30 menit yang lalu, tanggal 10 Maret 2014 jam 12.10 WIB. 3) Ibu mengatakan tidak merasa mules dan ari-ari belum keluar. Data Obyektif : 1) Keadaan umum : baik 2) Kesadaran : composmentis 3) Vital Sign : Tekanan darah : 130/70 mmhg Suhu : 36,4ºC Nadi : 82 x/menit Respirasi : 20 x/menit 4) Palpasi TFU teraba setinggi pusat Kontraksi uterus lemah Kandung Kemih teraba penuh
35 5) Anogenital a) Vulva vagina Pengeluaran : perdarahan + 300 cc, mengalir dari uterus, warna merah tua, tampak tali pusat terjulur keluar ±20 cm, terdapat laserasi perineum derajat II. b) Vaginal Toucher Vulva dan vagina tidak ada tumor, tidak oedem, teraba tali pusat, plasenta masih melekat pada dinding uterus, OUE terbuka. 6) Hasil Laboratorium : Hb: 10,5 gr/dl b. Masalah Ibu merasa cemas dengan keadaannya. c. Kebutuhan Pemberian informasi tentang keadaan ibu. Dukungan moril untuk mengurangi rasa cemas ibu. Manual plasenta. III. Identifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial/Diagnosa Potensial a. Diagnosa potensialnya adalah anemia sedang. b. Antisipasi penanganannya dengan perbaikan keadaan umum ibu seperti pemberian infus dan observasi tanda-tanda vital, kolaborasi dengan petugas laboratorium untuk pemeriksaan darah.
36 IV. Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera Melakukan kolaborasi dengan dr.spog untuk pemberian drip oksitosin 10 IU dalam infus RL 500 cc dan tindakan manual plasenta V. Rencana Tindakan Tanggal : 10 Maret 2014 Jam: 12.45 WIB 1. Informasikan keadaan ibu. 2. Lakukan informed consent pada ibu dan keluarga 3. Observasi KU dan TTV. 4. Observasi perdarahan pervaginam dan tinggi fundus uteri 5. Lakukan advice dari dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi : a. Berikan drip oksitosin 10 IU dalam infus RL 500 cc 20 tpm. b. Lakukan stimulasi puting susu ibu dan masase fundus untuk menimbulkan kontraksi. c. Siapkan peralatan untuk manual (sarung tangan panjang steril), dengan teknik aseptik. d. Posisikan ibu secara litotomi, dan pastikan kandung kemih kosong. e. Lakukan pengeluaran plasenta secara normal (penegangan tali pusat terkendali dan tekanan dorso kranial). f. Jika tidak berhasil lahirkan plasenta secara manual. g. Lakukan ekplorasi sisa plasenta. h. Periksa kelengkapan plasenta dan selaputnya. i. Berikan injeksi metergin 1 ampul/iv setelah plasenta lahir lengkap. j. Lakukan pemeriksaan:
37 1) Inspeksi : Observasi perdarahan pervaginam dan laserasi jalan lahir. 2) Palpasi : Observasi kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri. k. Lakukan penjahitan robekan jalan lahir. l. Bereskan alat. m. Lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik. n. Rendam alat dan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%. o. Cuci tangan. VI. Implementasi Tanggal: 10 Maret 2014 Pukul : 12.48 WIB 1. Memberikan informasi pada ibu tentang keadaannya, bahwa saat ini ari-ari bayi belum lahir, dan akan dilakukan tindakan manual plasenta, yaitu teknik pengeluaran ari-ari secara manual dengan cara tangan penolong akan masuk ke dalam rahim ibu melalui jalan lahir dan mencoba melepaskan ari-ari yang masih melekat secara hati-hati. 2. Melakukan informed consent pada ibu dan keluarga. 3. Melakukan observasi KU dan TTV meliputi tekanan darah, nadi, suhu, dan respirasi. 4. Melakukan observasi perdarahan pervaginam dan tinggi fundus uteri.
38 5. Melaksanakan Advice dari dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi, yaitu : a. Memberikan drip oksitosin 10 IU dalam infus RL 500 cc 20 tpm untuk mengganti cairan yang hilang dan membantu kontraksi uterus, tetap mengobservasi nadi dan tekanan darah. b. Melakukan stimulasi puting susu untuk menimbulkan kontraksi. c. Menyiapkan peralatan untuk manual (sarung tangan panjang steril), dengan teknik aseptik. d. Memposisikan ibu secara litotomi, yaitu berbaring terlentang dengan lutut ditekuk dan kedua kaki di tempat tidur. Mencuci tangan dengan sabun, air bersih mengalir, dan keringkan dengan handuk bersih, memakai sarung tangan steril. Mengosongkan kandung kemih dengan kateter. e. Memindah klem tali pusat dengan jarak 5-10 cm dari vulva. Melakukan penegangan tali pusat terkendali dan tekanan dorso kranial. Tidak berhasil, melanjutkan dengan tindakan plasenta manual. f. Melakukan plasenta manual. 1) Secara obstetrik, memasukkan tangan kanan ke dalam vagina dengan menelusuri sisi bawah tali pusat (punggung tangan menghadap ke bawah). 2) Setelah mencapai bukaan serviks, memindahkan tangan luar (tangan kiri) untuk menahan fundus uteri.
39 3) Sambil menahan fundus uteri, memasukkan tangan dalam hingga ke kavum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta. 4) Membentangkan tangan obstetrik menjadi datar (ibu jari merapat ke jari telunjuk dan jari-jari lain saling merapat). 5) Menentukan implantasi plasenta, menemukan tepi plasenta (plasenta berimplantasi di korpus belakang), tali pusat tetap di sebelah atas dan menyisipkan ujung jari-jari tangan diantara plasenta dan dinding uterus dimana punggung tangan menghadap ke bawah (posterior ibu). 6) Setelah ujung-ujung jari masuk diantara plasenta dan dinding uterus kemudian memperluas pelepasan plasenta dengan jalan menggeser tangan kanan dan kiri sambil menggeserkan ke atas (kranial ibu) hingga semua perlekatan plasenta terlepas dari dinding uterus. 7) Sementara satu tangan masih dalam cavum uteri, melakukan eksplorasi untuk menilai sisa plasenta yang tertinggal. 8) Memindahkan tangan luar dari fundus ke supra-simfisis (menahan segmen bawah uterus) kemudian mengintruksikan asisten untuk menarik tali pusat sambil tangan penolong yang ada di dalam membawa plasenta keluar perlahan (menghindari terjadinya percikan darah).
40 9) Melakukan penekanan (dengan tangan yang menahan supra simfisis) uterus ke arah dorso kranial setelah plasenta dilahirkan dan menempatkan plasenta di dalam wadah yang telah disediakan, tangan luar melanjutkan masase abdomen ibu dengan gerakan sirkuler searah jarum jam. g. Melakukan ekplorasi sisa plasenta. h. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya. i. Memberikan injeksi metergin 1 ampul/iv. j. Melakukan pemeriksaan : 1) Inspeksi : mengobservasi perdarahan pervaginam dan laserasi jalan lahir 2) Palpasi : mengobservasi kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri. k. Melakukan penjahitan laserasi jalan lahir. l. Membereskan alat. m. Melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik. n. Merendam alat dan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%. o. Mencuci tangan. VII. Evaluasi Tanggal : 10 Maret 2014 Jam : 13.05 WIB 1. Ibu telah mengetahui keadaannya. 2. Suami telah menandatangani lembar informed consent. 3. Keadaan umum : baik
41 Kesadaran : composmentis Vital Sign : Tekanan darah : 100/60 mmhg Nadi : 88 x/menit Respirasi : 24 x/menit 4. Perdarahan pervaginam + 300 cc dan tinggi fundus uteri setinggi pusat. 5. Advice dokter telah dilakukan. a. Drip oksitosin 10 IU dalam infus RL 500 cc 20 tpm telah terpasang, tetesan infus lancar. b. Stimulasi puting susu dan masase uterus telah dilakukan, untuk merangsang terjadinya kontraksi uterus. c. Peralatan untuk plasenta manual telah disiapkan (sarung tangan panjang steril). d. Ibu telah berbaring terlentang dengan lutut ditekuk dan kedua kaki di tempat tidur. Sarung tangan panjang steril telah dipakai. Kandung kemih telah dikosongkan. e. Telah dicoba penegangan tali pusat terkendali dan tekanan dorso kranial untuk melahirkan plasenta tetapi gagal. f. Plasenta manual telah dilakukan. g. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya. h. Plasenta lahir lengkap secara manual pada pukul 12.55 WIB, dan kemudian di letakkan pada tempatnya, jumlah kotiledon lengkap 20 buah, panjang tali pusat +50 cm, bentuk cakram, selaput ketuban robek, lengkap.
42 i. Injeksi metergin 1 ampul/iv telah diberikan jam 12.56 WIB. j. Telah dilakukan pemeriksaan : 1) Inspeksi : perdarahan pervaginam ±100 cc, terdapat laserasi jalan lahir yaitu laserasi dinding vagina pada arah jam 6 dan jam 2 serta laserasi perineum derajat II. 2) Palpasi : telah dilakukan masase fundus uteri, kontraksi uterus keras dan TFU 2 jari di bawah pusat. k. Telah dilakukan penjahitan laserasi jalan lahir. l. Alat-alat telah dibereskan. m. Sarung tangan dilepas dalam keadaan terbalik. n. Alat dan sarung tangan telah direndam dalam larutan klorin 0,5%. o. Cuci tangan telah dilakukan.
43 Catatan Perkembangan I Tanggal : 10 Maret 2014 Pukul : 13. 10 WIB S: Ibu mengatakan merasa lemas dan sudah tidak mengeluarkan banyak darah. O: Setelah dilakukan pemeriksaan, diperoleh hasil keadaan umum baik, kesadarannya composmentis, tekanan darah 100/60 mmhg, suhu : 36,4 0 C nadi : 88x/ menit, serta respirasi : 24x/ menit. Plasenta lahir secara manual, setelah disatukan plasenta lengkap, pada jam 12.55 WIB, jumlah kotiledon lengkap 20 buah, panjang tali pusat +50 cm, bentuk cakram, selaput ketuban robek, lengkap. Perdarahan pervaginam berupa lochea rubra, warna merah kecoklatan. Kontraksi uterus keras, TFU 2 jari di bawah pusat. A: Setelah menganalisa data diperoleh diagnosa Ny. P umur 30 tahun P 1 A 1 inpartu kala IV post manual plasenta. P: Perencanaan asuhan yaitu Mengajari ibu cara memasase uterus yaitu dengan cara meletakkan tangan pada perut ibu kemudian putar searah jarum jam untuk mempertahankan kontraksi uterus, membersihkan ibu agar merasa lebih nyaman, menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini, KIE tentang nutrisi ibu yaitu menganjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi seperti sayuran, buah-buahan, daging, telur, ikan, tahu, tempe, melakukan observasi vital sign, kontraksi dan perdarahan 1 jam pertama setiap 15 menit, dan 1 jam kedua setiap 30 menit.
44 Catatan Perkembangan II Tanggal: 10 Maret 2012 Pukul: 15.05 WIB S: Ibu mengatakan kadang-kadang perut terasa mules, kelelahan dan ingin istirahat O: Setelah dilakukan pemeriksaan, diperoleh hasil keadaan umum baik, kesadarannya composmentis, tekanan darah 100/70 mmhg, suhu : 36,6 0 C nadi : 80x/ menit, serta respirasi : 24x/ menit. Perdarahan pervaginam berupa lochea rubra, warna merah kecoklatan kontraksi uterus baik, TFU 2 jari di bawah pusat. A: Setelah menganalisa data diperoleh diagnosa Ny. P umur 30 tahun P 1 A 1 2 jam post partum dengan riwayat retensio plasenta P: Perencanaan asuhan yaitu Memeriksa ulang keadaan umum, TTV, TFU, kontraksi uterus, PPV, memberikan penjelasan pada ibu agar menjaga kebersihan terutama daerah jalan lahir seperti rajin mengganti pembalut, membersihkan daerah vagina dari arah depan ke belakang, menganjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi, memberikan terapi sesuai advis dokter (antibiotika,uterotonik, antianemia) serta menganjurkan ibu untuk minum obat secara teratur, menganjurkan ibu segera ke ruang bayi untuk menyusui bayinya setelah ibu mampu berjalan, memindahkan ibu ke bangsal perawatan ibu nifas.
45 Catatan Perkembangan III Tanggal: 11 Maret 2012 Pukul: 10.05 WIB S: Ibu mengatakan kadang-kadang perut terasa mules O: Setelah dilakukan pemeriksaan, diperoleh hasil keadaan umum baik, kesadarannya composmentis, tekanan darah 110/70 mmhg, suhu : 36,7 0 C nadi : 80x/ menit, serta respirasi : 20x/ menit. Perdarahan pervaginam berupa lochea rubra, warna merah kecoklatan kontraksi uterus baik, TFU 2 jari di bawah pusat. Terpasang infus RL 150 ml dengan 20 tpm A: Setelah menganalisa data diperoleh diagnosa Ny. P umur 30 tahun P 1 A 1 post partum hari pertama dengan anemia ringan dan riwayat retensio plasenta. P: Perencanaan asuhan yaitu Memeriksa ulang keadaan umum, TTV, TFU, kontraksi uterus, PPV, melakukan kolaborasi dengan dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi untuk pemberian terapi dan tindakan, mengingatkan pasien untuk kontrol ulang 3 hari lagi yaitu tanggal 15 Maret 2012.
46 B. PEMBAHASAN Pada bagian ini penulis akan menganalisis data kasus Ny. P untuk mengetahui apakah terdapat perbedaan antara teori yang ada dengan pelaksanaannya di lahan RSUD Dr. Soehadi Prijonegoro serta menemukan pemecahan masalahnya sehingga untuk penatalaksanaan selanjutnya akan berjalan lebih teratur, efektif dan efisien terutama pada kasus ibu bersalin dengan retensio plasenta. Setelah dilaksanakan asuhan kebidanan pada Ny. P dengan kasus ibu bersalin dengan retensio plasenta dapat dilakukan pembahasan sebagai berikut: I. Pengumpulan Data Dasar Pengertian retensio plasenta menurut Saifuddin (2007) adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. Pada kasus Ny. P plasenta belum lahir 30 menit setelah janin lahir dan diagnosa telah ditegakkan bahwa terjadi retensio plasenta kemudian segera dipersiapkan untuk dilakukan tindakan manual plasenta oleh bidan sesuai advis dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi. Etiologi retensio plasenta menurut Saifuddin (2007) karena kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta, dan plasenta melekat erat pada dinding uterus. Pada kasus Ny. P terdapat kesesuaian dengan teori yaitu, kontraksi uterus yang tidak adekuat (atonia uteri) dan sebagian besar bagian plasenta masih melekat pada dinding uterus. Faktor predisposisi Menurut Saifuddin (2009) adalah grandemultipara, kehamilan ganda, riwayat curettage, plasenta previa,
47 bekas seksio caesaria. Pada kasus retensio plasenta Ny. P, faktor predisposisinya adalah faktor uterus, yaitu riwayat curettage. Sehingga tidak terdapat kesenjangan antara teori dan praktek. Untuk hasil anamnesa Ny.P, ibu mengatakan tidak mules dan pada pemeriksaan palpasi abdomen, kontraksi uterus Ny. P tidak teraba. Hal ini sesuai dengan pernyataan Saifuddin (2007) bahwa salah satu tanda retensio plasenta adalah kontraksi uterus yang kurang baik. Sehingga tidak terdapat kesenjangan antara teori dan praktek. Pemeriksaan yang perlu dilakukan pada retensio plasenta berupa inspeksi, palpasi, dan vagina toucher untuk mengetahui ada tidaknya perdarahan dari jalan lahir, pemeriksaan kandung kemih, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri, dan juga menilai apakah plasenta masih melekat kuat atau telah terlepas sebagian (Wiknjosastro, 2008 ; Varney, 2008 ; Chapman, 2006). Pada kasus retensio plasenta Ny. P, didapatkan hasil inspeksi perdarahan dari jalan lahir yang cukup banyak (±300 cc), pemeriksaan kandung kemih teraba penuh dan baru saja dikosongkan dengan kateter, tinggi fundus uteri setinggi pusat, tidak teraba kontraksi uterus, dan plasenta masih melekat pada dinding uterus. Sehingga tidak terdapat kesenjangan antara teori dan praktek. II. Interpretasi Data Dasar Menurut Saifuddin (2007) retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. Ny. P telah melahirkan anaknya sekitar 30 menit yang lalu dan
48 plasentanya belum lahir. Oleh karena itu, penegakan diagnosis pada Ny. P sudah sesuai dengan teori dan tidak terdapat kesenjangan antara teori dengan praktek. III. Identifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial/Diagnosa Potensial dan Antisipasi Penanganannya Diagnosa potensial pada ibu bersalin dengan retensio plasenta adalah syok hemorraghea (Varney, 2007). Antisipasi pada kasus retensio plasenta yaitu mengobservasi keadaan umum, memasang infus, proteksi dengan antibiotik, dan merujuk ke pusat dengan fasilitas cukup untuk mendapatkan penanganan yang lebih baik (Manuaba, 2008). Diagnosa potensial yang muncul pada Ny. P dengan retensio plasenta adalah terjadinya anemia sedang, yaitu karena Hb Ny. P 10,5 gr/dl. Untuk mengantisipasi terjadinya anemia sedang, bidan telah mengobservasi keadaan umum, memasang infus, dan melakukan kolaborasi dengan dokter untuk menentukan tindakan dan terapi yang tepat dilakukan sebagai antisipasi penanganan. IV. Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera Kebutuhan terhadap tindakan segera yang diungkapkan oleh Varney (2008) berupa konsultasi dengan dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi apabila kemungkinan terjadi kegawatdaruratan dalam persalinan dengan retensio plasenta atau dugaan plasenta akreta apabila
49 plasenta tidak dapat lahir secara spontan dalam periode waktu yang tidak wajar atau ketika plasenta manual gagal. Pada kasus Ny. E, bidan telah melakukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi. Advice berupa pemasangan infuse dan manual plasenta, tetapi tidak diberikan antibiotik profilaksis. Sehingga terdapat kesenjangan antara teori dan praktek. Dalam hal ini, setelah meminta penjelasan dari bidan alasan tidak diberikan antibiotik profilaksis karena dalam advice dokter tidak ada pemberian antibiotik profilaksis. Di samping itu keadaan pasien dalam keadaan baik, dan dari pemeriksaan laboratorium hasil leukosit ibu tidak mendekati ke angka yang menunjukkan infeksi. V. Perencanaan Asuhan Dalam hal ini, rencana yang dilakukan pada kasus Ny. P dengan retensio plasenta sudah sesuai dengan teori perencanaan asuhan pada ibu bersalin dengan retensio plasenta menurut Varney (2007). Adapun Perencanaan asuhan pada ibu bersalin dengan retensio plasenta menurut Varney (2007); Manuaba (2008) adalah: 1) Informasikan keadaan ibu pada keluarga dan lakukan informed consent. 2) Observasi tanda-tanda vital, gejala-gejala syok, perdarahan pervaginam, tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, dan kandung kemih ibu. 3) Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya, stimulasi putting dan masase uterus untuk merangsang kontraksi.
50 4) Berikan injeksi oksitosin intravena 10 IU dalam infus RL 500 cc 20 tpm. 5) Beri antibiotik sebagai pencegahan infeksi. 6) Jika perlu, rujuk ibu ke pusat dengan fasilitas memadai untuk mendapatkan penanganan yang lebih baik. 7) Jika plasenta belum lahir, segera lakukan manual plasenta. VI. Pelaksanaan Asuhan Pada kasus Ny. P dengan retensio plasenta, dalam pelaksanaannya ada sedikit perbedaan dengan teori. Dalam memberikan rangsang agar uterus kontraksi dengan normal, hanya dilakukan masase pada perut Ny. P dan stimulasi puting susu saja tanpa menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya. Dalam hal ini, bidan menjelaskan alasan tidak menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya karena dirasa dengan masase uterus dan stimulasi putting susu dianggap sudah cukup untuk merangsang kontraksi uterus. Memberikan oksitosin dosis kedua secara IM 15 menit setelah pemberian oksitosin dosis pertama dan plasenta belum lahir, serta diberikan infus RL dengan drip oksitosin 10 IU. Pada kasus Ny. P dengan retensio plasenta tidak ditemukan adanya komplikasi plasenta manual karena telah diberikan upaya preventif dengan pemberian infus dan uterotonika. Oxorn (2003) menyatakan bahwa manual plasenta harus segera dilakukan jika plasenta tidak dapat lahir selama 30 menit setelah bayi
51 lahir. Pelaksanaan tindakan manual plasenta pada lahan dilakukan sudah tepat yaitu 30 menit setelah plasenta dicoba untuk dilahirkan tetapi tidak berhasil. Sehingga tidak terdapat kesenjangan antara teori dan praktek mengenai waktu manual plasenta dilakukan. VII. Evaluasi Pada tahap evaluasi, hasil yang diharapkan menurut Oxorn (2003) plasenta manual telah berhasil, perdarahan berhenti, kontraksi uterus baik. Pada pelaksanaan tindakan kasus pada Ny. P dengan retensio plasenta, plasenta telah lahir secara manual, perdarahan telah berhenti, kontraksi uterus baik. Sehingga dalam tahapan ini penulis tidak menemukan kesenjangan antara teori dengan praktek.