KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN : Satu set DIPA Petikan A. Dasar Hukum: 1.UU No. 17 Tahun 23 tentang Keuangan Negara. 2.UU No. 1 Tahun 24 tentang Perbendaharaan Negara. 3.UU No. 14 Tahun 215 tentang APBN TA 216. B.Dengan ini disahkan Alokasi Anggaran Untuk: 1. 2. 3. 4. Kode/Nama Satker : (632263) POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA a. Status BLU : Penuh SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 216 : (24) NOMOR : SP DIPA 24.12.2.632263/216 : (4) b. Besaran Presentase Ambang Batas : 1% dari PNBP Sebesar : 84.699.754. ( DELAPAN PULUH EMPAT MILIAR ENAM RATUS SEMBILAN PULUH SEMBILAN JUTA TUJUH RATUS LIMA PULUH EMPAT RIBU RUPIAH ) DS:28457327816624 Revisi ke 6 Tanggal : 31 Maret 217 Untuk kegiatankegiatan sebagai berikut : Kode dan Nama Fungsi dan Sub Fungsi : Kode dan Nama Program dan Kegiatan : C. Sumber Dana Berasal Dari : 1. Rupiah Murni 2. PNBP PNBP TA Berjalan 3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri Pinjaman Luar Negeri Hibah Luar Negeri Terlampir Terlampir Hibah Dalam Negeri Langsung D. Pencairan dana dilakukan melalui : 1. KPPN YOGYAKARTA (3) 84.699.754. E. Pernyataan Syarat dan Ketentuan(Disclaimer) 64.922.886. 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri 19.776.868. Penggunaan Saldo Awal BLU 2.271.868. Pinjaman Dalam Negeri Hibah Dalam Negeri 5. Hibah Langsung Hibah Luar Negeri Langsung 6. SBSN PBS Jumlah Uang 1. DIPA Petikan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari DIPA Induk (Nama Program, dan ). 2. DIPA Petikan ini dicetak secara otomatis melalui sistem yang dilengkapi dengan kode pengaman berupa digital stamp sebagai pengganti tanda tangan pengesahan (otentifikasi). 3. DIPA Petikan berfungsi sebagai dasar pelaksanaan kegiatan satker dan pencairan dana/pengesahan bagi Bendahara Umum Negara/Kuasa Bendahara Umum Negara. 4. Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan yang tercantum dalam Halaman III DIPA diisi sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan. 5. Tanggung jawab terhadap penggunaan anggaran yang tertuang dalam DIPA Petikan sepenuhnya berada pada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran. 6. Dalam hal terdapat perbedaan data antara DIPA Petikan dengan database RKAK/LDIPA Kementerian Keuangan maka yang berlaku adalah data yang terdapat di dalam database RKAK/LDIPA Kementerian Keuangan (berdasarkan buktibukti yang ada). 7. DIPA Petikan berlaku sejak tanggal 1 Januari 216 sampai dengan 31 Desember 216. Jakarta, 7 Desember 215 A.N MENTERI KEUANGAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN ttd. ASKOLANI NIP. 19666111992211
Satker : (632263) POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA LAMPIRAN SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/216 DS:28457327816624 7 KESEHATAN 7.9 KESEHATAN LAINNYA 1 PENDIDIKAN 1.6 PENDIDIKAN TINGGI 5.31.554. 5.31.554. 34.668.2. 34.668.2. Halaman 1 dari 1
Satker : (632263) POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA LAMPIRAN SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/216 DS:28457327816624 1 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) 84.699.754. 1.279 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 5.31.554. 1.534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 34.668.2. Halaman 1 dari 1
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/216 I A. INFORMASI KINERJA DS:28457327816624 : (24) Kuasa Pengguna Anggaran : Abidillah Mursyid, SKM, MS. Bendahara Pengeluaran : Tanto Yuono, SE : (4) Pejabat Penanda Tangan SPM : Drs. Hariya Kunjana Kode/Nama Satker : (632263) POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA Informasi BLU: 1. Status BLU : Penuh 2. Besaran Persentase Ambang Batas : 1,% dari PNBP 3. Saldo Awal Kas BLU : RP. 4.6.954.532 4. Saldo Akhir Kas BLU : RP. 1.789.86.532 Halaman : I A. 1 1 2 Fungsi 7 KESEHATAN 5.31.554. Sub Fungsi Program Hasil (Outcome) IKU Program 7.9 KESEHATAN LAINNYA 1 PENDIDIKAN 1.6 PENDIDIKAN TINGGI 24.12.1 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) 1 Meningkatnya ketersediaan dan mutu sumber daya manusia kesehatan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan 1 Jumlah puskesmas yang minimal memiliki 5 jenis tenaga kesehatan 5.31.554. 34.668.2. 34.668.2. 84.699.754. 2 Persentase RS Kab/Kota kelas C yang memiliki 4 dokter spesialis dasar dan 3 dokter spesialis penunjang 3 Jumlah SDM Kesehatan yang ditingkatkan kompetensinya (kumulatif) Kegiatan Indikator Kinerja Kegiatan Keluaran (Output) Kegiatan Indikator Kinerja Kegiatan Keluaran (Output) 279 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 1 Jumlah Dokumen Data dan Informasi Program PPSDM Kesehatan 2 Jumlah Dokumen Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria PPSDM Kesehatan 3 Jumlah Satuan Kerja yang Ditingkatkan Sarana dan Prasarananya (Kumulatif) 5.31.554. 279.42 Sarana dan Prasarana Pendidikan 1.175, Unit 5.453.758. 279.994 Layanan Perkantoran 12, Bulan Layanan 35.944.554. 279.997 Peralatan dan Fasilitas Perkantoran 3, Unit 1.346.242. 279.998 Gedung/Bangunan 1.152, M2 7.287.. 534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 34.668.2. 1 Jumlah Lulusan Tenaga Kesehatan dari Politeknik Kesehatan Kemenkes RI 534.45 Pendidikan Tenaga Kesehatan di Poltekkes Kemenkes RI 2.2, Orang 14.335.835. 534.46 Pengadian Masyarakat 113, Pengabdian 814.396. 534.47 Penelitian Bagi Tenaga Pendidik 11, Penelitian 2.247.5. 534.48 Sarana dan Prasarana Pendidikan 8, Unit 1.174.962. 534.49 Dukungan Layanan Manajemen 12, Bulan Layanan 9.825.471. 534.995 Kendaraan Bermotor 6, Unit 3.137.588.
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/216 I A. INFORMASI KINERJA DS:28457327816624 : (24) Kuasa Pengguna Anggaran : Abidillah Mursyid, SKM, MS. Bendahara Pengeluaran : Tanto Yuono, SE : (4) Pejabat Penanda Tangan SPM : Drs. Hariya Kunjana Kode/Nama Satker : (632263) POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA Informasi BLU: 1. Status BLU : Penuh 2. Besaran Persentase Ambang Batas : 1,% dari PNBP 3. Saldo Awal Kas BLU : RP. 4.6.954.532 4. Saldo Akhir Kas BLU : RP. 1.789.86.532 Halaman : I A. 2 534.996 Perangkat Pengolah Data dan Komunikasi 122, Unit 1.378.397. 534.997 Peralatan dan Fasilitas Perkantoran 591, Unit 1.326.722. 534.998 Gedung/Bangunan 24, M2 427.824. Jakarta, 7 Desember 215 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL ttd. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314
: (24) : (4) Kode/Nama Satker : (632263) DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/216 I B. SUMBER DANA POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA DS:28457327816624 Halaman : I B. 1 1. Anggaran Tahun 216 84.699.754. Ket : a. Pinjaman Luar Negeri (1) Valuta Asing US$ Pagu Ekuivalen Rupiah 1. Rupiah Murni 64.922.886. (2) RPLN US$ 2. PNBP 19.776.868. b. Hibah Luar Negeri (1) Valuta Asing US$ 3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri (2) RHLN US$ 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri c. Pinjaman Dalam Negeri IDR 5. Hibah Langsung d. Hibah Dalam Negeri IDR 6. SBSN PBS e. Hibah Luar Negeri Langsung IDR 2. Rincian Pinjaman / Hibah : f. Hibah Dalam Negeri Langsung IDR (dalam ribuan rupiah) No. SUMBER PINJAMAN DAN HIBAH PAGU TAHUN INI RINCIAN DANA BERDASARKAN DANA PENDAMPING No. NPP/H per Tahun No. Register CARA PENARIKAN 1. Pinjaman Luar Negeri 2. Hibah Luar Negeri 3. Pinjaman Dalam Negeri 4. Hibah Dalam Negeri 1) Mata Uang NPP/H 2) Ekuivalen USD 3) Ekuivalen Rupiah 1) PP 2) PL 3) RK 4) LC 5) Kode Uraian Kode Dana Kode Dana Pdp LN Loc.Cost 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 NPP/H : Naskah Perjanjian Pinjaman dan/atau Hibah
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/216 II. RINCIAN PENGELUARAN DS:28457327816624 : (24) : (4) Kode/Nama Satker : (632263) POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA Halaman : II. 1 Kewenangan : (KD) (dalam ribuan rupiah) URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA PEGAWAI BARANG MODAL [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 BELANJA BANTUAN SOSIAL LAINLAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER 632263 POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA 3.328.554 33.787.167 2.584.33 84.699.754 24.12.1 279 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 3.328.554 33.787.167 2.584.33 84.699.754 3.328.554 5.616. 14.87. 5.31.554 279.42 Sarana dan Prasarana Pendidikan 5.453.758 5.453.758 4. 2 1 RM 5.453.758 5.453.758 3@ 279.994 Layanan Perkantoran 3.328.554 5.616. 35.944.554 4. 2 1 RM 3.328.554 5.616. 35.944.554 3@ 279.997 Peralatan dan Fasilitas Perkantoran 1.346.242 1.346.242 4. 2 1 RM 1.346.242 1.346.242 3 279.998 Gedung/Bangunan 7.287. 7.287. 4. 2 1 RM 7.287. 7.287. 3@ 534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 28.171.167 6.497.33 34.668.2 534.45 Pendidikan Tenaga Kesehatan di Poltekkes Kemenkes RI 14.335.835 14.335.835 4. 2
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/216 II. RINCIAN PENGELUARAN DS:28457327816624 : (24) : (4) Kode/Nama Satker : (632263) POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA Halaman : II. 2 Kewenangan : (KD) (dalam ribuan rupiah) URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA PEGAWAI BARANG MODAL [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 BELANJA BANTUAN SOSIAL LAINLAIN JUMLAH SELURUH 1 RM 9.492.81 9.492.81 3@ LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER 6 BLU 4.843.754 4.843.754 3 534.46 Pengadian Masyarakat 814.396 814.396 4. 2 1 RM 814.396 814.396 3@ 534.47 Penelitian Bagi Tenaga Pendidik 2.247.5 2.247.5 4. 2 1 RM 2.247.5 2.247.5 3@ 534.48 Sarana dan Prasarana Pendidikan 928.63 246.332 1.174.962 4. 2 1 RM 6 BLU 46.25 46.25 3 468.38 246.332 714.712 3 534.49 Dukungan Layanan Manajemen 9.825.471 9.825.471 4. 2 1 RM 1.877.6 1.877.6 3@ 6 BLU 7.947.871 7.947.871 3 534.995 Kendaraan Bermotor 3.137.588 3.137.588 4. 2 6 BLU 3.137.588 3.137.588 3
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/216 II. RINCIAN PENGELUARAN DS:28457327816624 : (24) : (4) Kode/Nama Satker : (632263) POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA Halaman : II. 3 Kewenangan : (KD) (dalam ribuan rupiah) URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA PEGAWAI BARANG MODAL [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 534.996 Perangkat Pengolah Data dan Komunikasi 8.1 1.37.387 1.378.397 4. 2 BELANJA BANTUAN SOSIAL LAINLAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER 6 BLU 8.1 1.37.387 1.378.397 3 534.997 Peralatan dan Fasilitas Perkantoran 11.82 1.314.92 1.326.722 4. 2 6 BLU 11.82 1.314.92 1.326.722 3 534.998 Gedung/Bangunan 427.824 427.824 4. 2 6 BLU 427.824 427.824 3 JUMLAH 3.328.554 33.787.167 2.584.33 84.699.754 Jakarta, 7 Desember 215 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL ttd. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/216 III. RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN DS:28457327816624 Kode/Nama Satker NO : (24) : (4) : (632263) POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA URAIAN SATKER JANUARI RENCANA PENARIKAN FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER Halaman : III. 1 (dalam ribuan rupiah) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 1. 632263 POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA RENCANA PENARIKAN DANA JUMLAH SELURUH 2.92.653 2.487.741 3.471.166 4.719.278 4.339.64 6.7.766 6.619.83 8.863.436 8.862.315 7.175.365 18.939.169 11.58.998 84.699.754 51 BELANJA PEGAWAI 1.771.188 1.798.483 1.959.225 2.493.7 2.392.923 3.681.886 2.866.48 2.647.683 3.575.737 1.756.23 2.674.978 2.711.373 3.328.554 52 BELANJA BARANG 321.465 689.258 1.29.581 1.851.537 1.946.141 2.162.378 3.753.755 3.652.393 3.959.856 4.4.945 4.474.11 5.725.757 33.787.167 53 BELANJA MODAL 32.36 374.734 226.52 2.563.36 1.326.722 1.378.397 11.79.9 2.621.868 2.584.33 24.12.1.279 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 1.822.855 1.913.49 2.16.278 3.97.674 2.716.45 4.41.31 3.489.986 5.254.773 4.233.932 2.427.697 15.167.5 3.76.545 5.31.554 51 BELANJA PEGAWAI 1.771.188 1.798.483 1.959.225 2.493.7 2.392.923 3.681.886 2.866.48 2.647.683 3.575.737 1.756.23 2.674.978 2.711.373 3.328.554 52 BELANJA BARANG 51.667 114.566 21.53 37.757 323.482 359.424 623.938 67.9 658.195 671.674 71.982 995.172 5.616. 53 BELANJA MODAL 296.91 2.. 11.79.9 14.87. 24.12.1.534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 269.798 574.692 1.31.888 1.621.64 1.622.659 2.29.456 3.129.817 3.68.663 4.628.383 4.747.668 3.772.119 7.352.453 34.668.2 52 BELANJA BARANG 132.798 27.99 475.418 727.735 764.918 849.99 1.475.39 1.435.55 1.556.397 1.588.268 1.778.17 2.224.373 13.279.835 52 BELANJA BARANG 137. 33.783 533.11 816.45 857.741 953.45 1.654.427 1.69.753 1.745.264 1.781.3 1.993.949 2.56.212 14.891.332 53 BELANJA MODAL 32.36 77.824 226.52 563.36 1.326.722 1.378.397 2.621.868 6.497.33 PERKIRAAN PENERIMAAN 55.833 5.48.833 475.833 2.35.833 23.833 555.833 5.4.833 1.935.833 72.833 78.833 12.833 79.837 17.55. 55.833 5.48.833 475.833 2.35.833 23.833 555.833 5.4.833 1.935.833 72.833 78.833 12.833 79.837 17.55. PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424112) PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424911) 5. 5.475. 47. 2.3. 225. 55. 5.35. 1.93. 697. 73. 115. 785. 17.435. 5.833 5.833 5.833 5.833 5.833 5.833 5.833 5.833 5.833 5.833 5.833 5.837 7. Jakarta, 7 Desember 215 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL ttd. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/216 IV. C A T A T A N DS:28457327816624 Kode dan Nama Satker : [24] : [12] : [4] : [632263] POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA Halaman : IV. 1 (dalam ribuan rupiah) URAIAN URAIAN 632263 POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA Jumlah Dana yang tidak dapat dicairkan 51 BELANJA PEGAWAI 52 Belanja Barang 53 Belanja Modal 24.12.1 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) 279 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 279.42 Sarana dan Prasarana Pendidikan 532111 Belanja Modal Peralatan dan Mesin(RM) 279.994 Layanan Perkantoran 4.33.869 2.3. 1.397.998 335.871 Tidak Dapat Dicairkan 176.887 511111 Belanja Gaji Pokok PNS(RM) Tidak Dapat Dicairkan 1.5. 511126 Belanja Tunj. Beras PNS(RM) Tidak Dapat Dicairkan 1. 511151 Belanja Tunjangan Umum PNS(RM) Tidak Dapat Dicairkan 1. 511153 Belanja Tunjangan Profesi Dosen(RM) Tidak Dapat Dicairkan 6. 279.998 Gedung/Bangunan 533115 Belanja Modal Perencanaan dan Pengawasan Gedung dan Bangunan(RM) Tidak Dapat Dicairkan 158.984 534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 534.45 Pendidikan Tenaga Kesehatan di Poltekkes Kemenkes RI 521211 Belanja Bahan(RM) Tidak Dapat Dicairkan 27.15 521213 Honor Output Kegiatan(RM) Tidak Dapat Dicairkan 234.95 521219 Belanja Barang Non Operasional Lainnya(RM) Tidak Dapat Dicairkan 96.62 522141 Belanja Sewa(RM) Tidak Dapat Dicairkan 18. 522151 Belanja Jasa Profesi(RM) Tidak Dapat Dicairkan 179.924
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/216 IV. C A T A T A N DS:28457327816624 Kode dan Nama Satker : [24] : [12] : [4] : [632263] POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA Halaman : IV. 2 (dalam ribuan rupiah) URAIAN URAIAN 522191 Belanja Jasa Lainnya(RM) Tidak Dapat Dicairkan 241.36 524111 Belanja perjalanan biasa(rm) 534.46 Pengadian Masyarakat Tidak Dapat Dicairkan 321.59 521211 Belanja Bahan(RM) Tidak Dapat Dicairkan 18.825 521219 Belanja Barang Non Operasional Lainnya(RM) Tidak Dapat Dicairkan 25. 534.47 Penelitian Bagi Tenaga Pendidik 521211 Belanja Bahan(RM) Tidak Dapat Dicairkan 41.33 521219 Belanja Barang Non Operasional Lainnya(RM) Tidak Dapat Dicairkan 19. 522151 Belanja Jasa Profesi(RM) Tidak Dapat Dicairkan 12.6 524111 Belanja perjalanan biasa(rm) Tidak Dapat Dicairkan 15.776 534.49 Dukungan Layanan Manajemen 522131 Belanja Jasa Konsultan(RM) Tidak Dapat Dicairkan 56.647 Jakarta, 7 Desember 215 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL ttd. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314