14 HASIL Jangka Reproduksi Wanita Kabupaten Pesawaran Alat kontrasepsi Keluarga Berencana (KB) hormonal mengandung estrogen dan progesteron yang secara langsung dapat mempengaruhi daur alamiah menstruasi. Oleh karena itu, probandus yang dipilih adalah mereka yang tidak menggunakan KB hormonal supaya memiliki daur menstruasi alamiah sehingga diharapkan usia menopause yang diperoleh bersifat alamiah juga. Probandus yang digunakan untuk analisis data sebanyak 138 orang dengan kisaran usia 40-60 tahun dan tidak menggunakan alat kontrasepsi KB hormonal. Sebanyak 114 orang sudah memasuki masa menopause. Grafik usia menopause pada Gambar 4 menunjukkan wanita Kabupaten Pesawaran mulai memasuki menopause pada usia 47 tahun. Separuh probandus memasuki masa menopause pada usia 49.08 tahun. Usia menopause terakhir yang tercatat terjadi pada 56 tahun. Rata-rata usia menarke wanita yang telah menopause di Kabupaten Pesawaran jatuh pada 14.55 tahun sehingga panjang jangka reproduksi dari 14.55 tahun sampai 49.08 tahun adalah 34.53 tahun. Usia menopause wanita Kabupaten Pesawaran tidak berkorelasi dengan usia menarkenya (ANOVA α=0.41, P>0.05) (Gambar 5), karena usia menarke 13.50 tahun dapat bermenopause pada kisaran usia 48-53 tahun. Usia menarke 14.50 dapat bermenopause pada kisaran usia 47-55 tahun. Selain itu,usia menarke 15.50 dapat pula bermenopause pada kisaran usia 48-54 tahun. Sebagai perbandingan penulis juga menghitung usia menopause wanita yang menggunakan KB hormonal sebanyak 66 orang dengan kisaran usia 40-60 tahun. Usia menopause mereka yang paling awal adalah pada 45 tahun. Separuh probandus memasuki menopause pada usia 48.59 tahun. Usia menopause terakhir yang tercatat terjadi pada 55 tahun. Ketiga usia ini lebih cepat dibandingkan wanita yang memakai KB nonhormonal.
15 Gambar 4 Grafik usia menopause wanita Kabupaten Pesawaran. Gambar 5 Plot hubungan usia menopause dengan usia menarke.
16 Jangka reproduksi wanita rural Kabupaten Pesawaran (34.53 tahun) lebih pendek daripada jangka reproduksi wanita urban di Kabupaten Bandung (35.55 tahun) (Sukmaningrasa 2009). Usia menarke wanita rural Kabupaten Pesawaran 14.55 tahun (tahun 1976) lebih lambat dibandingkan usia menarke wanita urban di Kabupaten Bandung yakni 13.98 tahun (tahun 1973) (Sukmaningrasa 2009), namun usia menopause terjadi sebaliknya (Tabel 2). Tabel 2 Perbandingan usia menarke, usia menopause dan jangka reproduksi di daerah urban dan rural Penelitian Usia Tahun Usia Jangka Sumber Menarke Menarke Menopause Reproduksi (Tahun) (Tahun) (Tahun) Kab. Bandung (urban) 13.98 1973 49.53 35.55 Sukmaningrasa (2009) Kampung Naga (rural) 14.52 1973 50.99 36.47 Vidiawati (2009) Suku Baduy (rural) 14.97 1976 48.64 33.67 Rohmatullayaly (2010) Kab. Pesawaran (rural) 14.55 1976 49.08 34.53 Penelitian ini Riwayat Reproduksi Riwayat reproduksi wanita menopause Kabupaten Pesawaran meliputi: usia melahirkan anak pertama, jarak antara kehamilan pertama dengan kehamilan terakhir (jangka kehamilan), jumlah anak (paritas), dan lama menyusui. Hasil analisis menunjukkan usia melahirkan anak pertama (ANOVA α=-0.13, P>0.05), jangka kehamilan (ANOVA α=0.001, P>0.05), paritas (ANOVA α=0.07, P>0.05) dan lama menyusui (ANOVA α=-0.04, P>0.05) tidak berkorelasi terhadap usia menopause wanita Kabupaten Pesawaran (Tabel 3).
17 Tabel 3 Hubungan antara riwayat reproduksi dengan usia menopause No. Riwayat Reproduksi Rata-rata Jumlah Usia ANOVA Probandus Menopause (orang) (tahun) α P 1 Usia melahirkan anak pertama -0.13 >0.05 19 tahun 76 51.06 20-29 tahun 38 50.42 2 Jangka kehamilan 0.001 >0.05 3-4 tahun 2 51.60 5 tahun 112 50.83 3 Paritas 0.07 >0.05 2 anak 4 48.45 2 anak 110 50.93 4 Lama menyusui -0.04 >0.05 0-6 bulan 1 50.44 6 bulan 113 50.85 Status Gizi dan Tingkat Sosial Ekonomi Untuk mengetahui korelasi Indeks Massa Tubuh (IMT) dan Persen Lemak Tubuh (PLT) dengan usia menopause, IMT dan PLT tersebut harus diukur pada saat wanita memiliki jarak menstruasi terakhir lebih dari 1 dan kurang dari 2 tahun. Pemilihan ini menghasilkan probandus sebanyak 24 orang. Sebanyak 96% probandus memiliki IMT normal dan 71% probandus memiliki PLT yang normal. Berdasarkan hasil analisis diketahui bahwa IMT (ANOVA α=0.236, P>0.05) (Gambar 6) dan PLT (ANOVA α=0.140, P>0.05) (Gambar 7) tidak berkorelasi dengan usia menopause wanita Kabupaten Pesawaran.
18 Gambar 6 Plot hubungan usia menopause (Tahun) dengan Indeks Massa Tubuh (IMT). Gambar 7 Plot hubungan usia menopause (Tahun) dengan Persen Lemak Tubuh (PLT).
19 Sebagai cadangan energi, IMT dan PLT dipikirkan dipengaruhi langsung oleh pengeluaran konsumsi keluarga perbulan (PKP). Penelitian ini mendapatkan bahwa IMT (ANOVA α= 0.467, P>0.05) dan PLT (ANOVA α= 0.497, P>0.05) pada wanita menopause tidak berkorelasi dengan PKP (Gambar 8 dan Gambar 9). Gambar 8 Plot hubungan Indeks Massa Tubuh (IMT) dengan Pengeluaran Konsumsi Keluarga Perbulan (PKP).
20 Gambar 9 Plot hubungan Persen Lemak Tubuh (PLT) dengan Pengeluaran Konsumsi Keluarga Perbulan (PKP). Keterangan: A= PKP < Rp 500 000.00 perbulan B= Rp 500 000.00 PKP < Rp 750 000.00 perbulan Usia Menarke Wanita Muda Masa Kini Kabupaten Pesawaran Usia menarke wanita muda masa kini tahun 2010 akan berbeda dibandingkan usia menarke wanita pada tahun 1976. Hal ini disebabkan adanya kecenderungan sekuler yang berupa perbedaan kegiatan fisik, status gizi, sosial ekonomi, dan kesehatan. Oleh karena itu, dilakukan analisis terhadap sampel wanita muda sebanyak 208 orang dengan rentang usia 7-18 tahun. Berdasarkan grafik (Gambar 10) diketahui wanita muda masa kini di Kabupaten Pesawaran mulai memasuki usia menarke pada usia 13 tahun dengan separuh probandus memasuki usia menarke pada usia 13.61 tahun. Usia menarke terakhir yang tercatat terjadi pada usia 17 tahun. Rata-rata usia menarke pada tahun 1976 jatuh pada 14.55 tahun. Usia menarke wanita Kabupaten Pesawaran pada tahun 2010 mengalami percepatan sebesar 0.94 tahun dibandingkan usia menarke pada tahun 1976.
21 Usia menarke wanita Kabupaten Pesawaran mendapatkan hasil yang konsisten dengan daerah rural lain, yaitu lebih lambat dibandingkan usia menarke wanita urban (Tabel 4). Gambar 10 Grafik usia menarke wanita masa kini Kabupaten Pesawaran. Tabel 4 Perbandingan usia menarke di daerah urban dan rural Penelitian Usia Tahun Sumber Menarke (Tahun) Menarke Urban Bogor 12.40 2007 Suhartini (2007) Kabupaten Bandung 12.71 2008 Sukmaningrasa (2009) Jakarta 12.39 2010 Alchoiriah (2010) Rural Pekalongan 13.31 2008 Ulinnuha (2008) Suku Baduy 14.81 2010 Rohmatullayaly (2010) Kabupaten Pesawaran 13.61 2010 Penelitian ini
22 PEMBAHASAN Jangka Reproduksi Wanita Kabupaten Pesawaran Jangka reproduksi merupakan interval waktu yang menunjukkan kemampuan seorang wanita untuk dapat bereproduksi yang ditandai sejak terjadinya menarke sampai menopause. Jangka reproduksi ditentukan oleh usia menarke dan menopause. Apabila terjadi perubahan pada usia menarke atau usia menopause maka akan berubah pula jangka reproduksinya. Pemakaian alat kontrasepsi oral (hormonal) dapat mempercepat usia menopause seseorang (Reis et al. 1998). Wanita Kabupaten Pesawaran yang menggunakan KB nonhormonal memiliki usia menopause yang lebih lama (49.08 tahun) dibandingkan yang menggunakan KB hormonal (48.59 tahun). Pil KB hormonal mengandung hormon estrogen dan progesteron yang menyebabkan panjang siklus menstruasi menjadi tidak teratur (Fraser et al. 1996). Siklus menstruasi cenderung memendek sehingga menyebabkan folikel mengalami atresia dan mempercepat terjadinya menopause (Weinstein et al. 2003). Jangka reproduksi pada wanita yang hidup di daerah urban berbeda dari wanita yang hidup di daerah rural. Usia menarke untuk wanita yang tinggal di daerah urban lebih cepat dibandingkan dengan wanita di daerah pinggiran atau perdesaan (rural) (Mokha et al. 2006). Menopause untuk wanita di daerah urban lebih lambat dibandingkan wanita di daerah rural (Kaur & Talwar 2009). Perbedaan waktu menarke dan menopause ini menyebabkan jangka reproduksi wanita di daerah urban lebih panjang daripada wanita di daerah rural. Kabupaten Pesawaran merupakan daerah rural di Provinsi Lampung. Jangka reproduksi wanita Pesawaran lebih pendek jika dibandingkan dengan penelitian di Kabupaten Bandung (Sukmaningrasa 2009) yang merupakan daerah urban. Jangka reproduksi wanita di Kabupaten Pesawaran Provinsi Lampung adalah 34.53 tahun dengan usia menarke 14.55 tahun dan usia menopause 49.08 tahun. Jangka reproduksi pada wanita di Kabupaten Bandung adalah sepanjang 35.55 tahun dengan usia menarke 13.98 tahun dan usia menopause 49.53 tahun (Sukmaningrasa 2009). Jangka reproduksi yang pendek ini disebabkan oleh usia menarke yang lebih lambat dan usia menopause yang lebih cepat. Jangka
23 reproduksi wanita rural Kabupaten Pesawaran (34.53 tahun) dan Suku Baduy (33.67 tahun) (Rohmatullayaly 2010) lebih pendek daripada jangka reproduksi wanita urban di Kabupaten Bandung (35.55 tahun) (Sukmaningrasa 2009). Perbedaan data terlihat di Kampung Naga Kabupaten Tasikmalaya (36.47 tahun) (Vidiawati 2009). Jangka reproduksi yang lebih panjang ini disebabkan oleh usia menarke dan menopause yang lebih lambat dibandingkan Kabupaten Bandung. Perbedaan ini menunjukkan bahwa wanita di Kampung Naga memiliki usia menopause yang unik (lebih lambat daripada daerah urban) dibandingkan daerah rural yang lain yang perlu diteliti lebih lanjut faktor-faktor yang mempengaruhinya. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan perbedaan usia menarke dan usia menopause rural-urban adalah status sosial ekonomi (Mokha et al. 2006; Kaur & Talwar 2009). Status sosial ekonomi wanita urban lebih baik daripada wanita rural hal ini dapat dilihat dari tingkat pendidikan, pekerjaan, pelayanan kesehatan dan lingkungan. Riwayat Reproduksi Riwayat reproduksi yang diperkirakan berkaitan dengan usia menopause antara lain: usia melahirkan anak pertama, jarak antara kehamilan pertama dengan kehamilan terakhir (jangka kehamilan), jumlah anak (paritas), dan lama menyusui. Wanita yang usia melahirkan anak pertamanya lebih muda akan memiliki peluang untuk hamil dan melahirkan anak yang lebih banyak. Wanita yang hamil, melahirkan dan menyusui akan mengalami penghentian siklus menstruasi dan terjadi penyimpanan folikel sehingga mengakibatkan penundaan terhadap usia menopause (Reis et al. 1998). Akan tetapi, pada penelitian ini riwayat reproduksi yang meliputi: usia melahirkan anak pertama, jarak antara kehamilan pertama dengan kehamilan terakhir (jangka kehamilan), jumlah anak (paritas), dan lama menyusui tidak berkorelasi dengan usia menopause wanita Kabupaten Pesawaran Provinsi Lampung. Usia menopause dipengaruhi oleh tingkat folikel yang mengalami atresia (Weinstein et al. 2003). Atresia merupakan proses degenerasi yang disebabkan hilangnya ovum tanpa melewati ovulasi. Diperkirakan 99,9% dari 500 000 oosit yang ada di dalam ovarium manusia ketika dilahirkan akan hilang secara atresia pada stadium tertentu perkembangannya (Turner & Bagnara 1988).
24 Atresia ini dapat menurunkan produksi estrogen dan mempercepat terjadinya menopause (Weinstein et al. 2003). Folikel yang mengalami atresia diperkirakan dipengaruhi oleh status hormonal seseorang yang diatur sistem neuroendokrin yaitu kelenjar pituitari (Whelan et al. 1990). Stres dapat mempengaruhi sistem neuroendokrin yang menyebabkan siklus menjadi tidak teratur (Bromberger et al. 1997). Status Gizi dan Tingkat Sosial Ekonomi Pengukuran status gizi probandus menggunakan Indeks Massa Tubuh (IMT) dan Persen Lemak Tubuh (PLT). IMT digunakan untuk mengukur kegemukan berdasarkan bobot badan dengan tinggi badan, sedangkan PLT digunakan untuk mengukur cadangan lemak di bawah lipatan kulit tanpa memperhatikan bobot badan dan tinggi badan. Manusia dan mamalia lain menumpuk cadangan makanan jangka panjangnya dalam sel-sel lemak atau adiposa di bawah lipatan kulit, sehingga IMT dan PLT merupakan indikator yang baik untuk melihat variasi cadangan energi pada individu (Luke et al. 1997). Wanita yang tinggal di daerah rural memiliki pendidikan yang rendah sehingga akan memiliki pekerjaan yang membutuhkan energi yang lebih banyak. Hal ini akan mengakibatkan status gizi wanita rural rendah karena asupan makanan tidak seimbang dengan pengeluaran energi. Status gizi yang rendah dapat dinilai dari IMT dan PLT yang rendah. Wanita dengan IMT dan PLT yang rendah cenderung kekurangan kalori dan nutrisi yang mengakibatkan amenorrhea dan mempercepat terjadinya usia menopause (Reis et al. 1998; Friedlander & Jones 2002). Sebaliknya, wanita yang gemuk dan cukup lemak, maka sel-sel adiposanya akan memproduksi estrogen (Friedlander & Jones 2002). Kadar estrogen yang meningkat akan mengakibatkan penurunan FSH. Penurunan kandungan FSH dalam darah akan menghambat proses berhentinya kerja folikel untuk menghasilkan estrogen sehingga akan memperpanjang fungsi reproduktif ovarium (Friedlander & Jones 2002). Pada penelitian ini, usia menopause wanita Kabupaten Pesawaran tidak berkorelasi dengan status gizi dan tingkat sosial ekonomi. Hal ini disebabkan keseluruhan probandus memiliki PKP di bawah Rp 750 000.00 setiap bulannya. Berdasarkan keputusan Gubernur Provinsi Lampung nomor G/681/III.05/HK/2009 tentang Penetapan Upah Minimum Provinsi (UMP)
25 Lampung tahun 2010, menyatakan bahwa UMP Lampung adalah Rp 767 500.00 per bulan. Jika dibandingkan dengan nilai UMP maka PKP yang dikeluarkan probandus termasuk rendah, akan tetapi kebutuhan gizi probandus dapat terpenuhi karena sebagian besar mereka memiliki IMT (96% probandus) dan PLT (71% probandus) yang normal. Mungkin sekali PKP tidak mencerminkan makanan yang sesungguhnya dikonsumsi. Sebagai daerah rural yang sebagian besar adalah petani, kebutuhan pokok seperti beras dan sayuran untuk konsumsi setiap hari tidak termasuk di dalam daftar pengeluaran untuk makan karena didapatkan dari hasil pertanian mereka sendiri. Usia Menarke Wanita Muda Masa Kini Menarke merupakan tanda awal permulaan aktifnya fungsi ovarium untuk berovulasi yang menandakan terjadinya pubertas pada seorang wanita. Pubertas menandai reaktivasi sistem saraf pusat dalam mengatur perkembangan seksual. Pubertas pada wanita terjadi antara usia 12-13 tahun dalam rentang usia 10-16 tahun (Price & Wilson 1995). Wanita Kabupaten Pesawaran tahun 2010 memiliki rata-rata usia menarke 13.61 tahun. Secara umum terdapat pergeseran permulaan usia menarke ke arah umur yang lebih muda, yang diterangkan dengan meningkatnya kesehatan umum seperti berkurangnya penyakit menahun dan peningkatan gizi (Wiknjosastro et al. 2008). Pergeseran usia menarke yang semakin cepat disebabkan oleh kecenderungan sekuler. Kecenderungan sekuler merupakan perubahan pada kurun waktu tertentu yang berhubungan dengan budaya/etnis, geografi dan tingkat sosial ekonomi. Perubahan lingkungan juga dapat mempengaruhi sistem endokrin sehingga dapat mempercepat terjadinya menarke (Parent et al. 2003). Menarke wanita Kabupaten Pesawaran pada tahun 2010 (13.61 tahun) mengalami percepatan sebesar 0.94 tahun dibandingkan usia menarke pada tahun 1976 (14.55 tahun). Usia menarke yang lebih cepat menunjukkan status gizi dan sosial ekonomi di Kabupaten Pesawaran mengalami peningkatan yang lebih baik dibandingkan 34 tahun yang lalu. Kecenderungan sekuler juga terjadi pada usia menarke wanita Maharashtrian (India) yang mengalami penurunan usia menarke rata-rata 6 bulan per dekade dalam tiga dekade, menarke 13.09 tahun (1962) menjadi 12.06 tahun (1991) (Bagga & Kulkarni 2000).
26 Awal terjadinya usia menarke dapat dipengaruhi oleh gizi, kegiatan fisik, sosial ekonomi, dan kesehatan (Ikaraoha et al 2005; Mokha et al. 2006). Anak perempuan yang memiliki IMT yang tinggi akan cenderung mengalami usia menarke yang lebih cepat dibandingkan anak perempuan yang memiliki IMT yang rendah (Kaplowitz 2008). Anak perempuan yang memiliki IMT yang tinggi (gemuk) akan memiliki ketersediaan lemak di dalam jaringan adiposa. Jaringan adiposa akan memproduksi hormon leptin. Leptin adalah hormon yang berperan dalam mengatur bobot badan, fungsi metabolisme, dan reproduktif. Sesuai dengan perannya dalam mengatur fungsi reproduktif, maka hormon leptin merupakan senyawa metabolik yang penting pada permulaan pubertas (Kaplowitz 2008). Usia menarke wanita Kabupaten Pesawaran mendapatkan hasil yang konsisten dengan daerah rural lain di Indonesia yaitu lebih lambat dibandingkan usia menarke wanita urban. Hal ini juga sesuai dengan beberapa hasil penelitian yang pernah dilakukan di beberapa negara (Tabel 5). Ikaraoha et al (2005) dan Mokha et al. (2006) berpendapat bahwa status gizi dan tingkat sosial ekonomi yang lebih baik di daerah urban akan mempercepat usia menarke. Anak perempuan di daerah rural cenderung lebih kurus sehingga akan mengakibatkan ketersediaan estrogen di dalam tubuh juga rendah sehingga akan memperlambat usia menarkenya (Mokha et al. 2006; Kaplowitz 2008). Tabel 5 Perbandingan usia menarke wanita urban dan rural di beberapa negara Penelitian Usia Usia Sumber Menarke Urban Menarke rural (Tahun) (Tahun) Punjab India 13.31 13.62 Mokha et al. (2006) Cameroon Afrika 13.81 14.27 Pasquet et al. (1999) Nigeria 13.19 14.22 Ikaraoha et al. (2005)
27