1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kesehatan merupakan salah satu bagian dari pembangunan nasional. Pembangunan kesehatan merupakan upaya bangsa Indonesia untuk meningkatkan derajat kesehatan yang optimal dalam rangka peningkatan kualitas dan taraf hidup, serta kesehatan dan kecerdasan seluruh bangsa Indonesia. Salah satu wujud dari upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat tersebut adalah dengan adanya sarana kesehatan, salah satunya adalah Rumah Sakit. Berdasarkan Undang undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Dalam melaksanakan pelayanan kesehatan, rumah sakit harus dapat mendokumentasikan setiap tindakan dan pengobatan yang telah diberikan kepada pasien kedalam suatu dokumen yang disebut rekam medis. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008 pasal (1), rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien. Menurut Abdelhak, dkk (2001) Rekam medis dikatakan bermutu apabila
2 rekam medis tersebut akurat, lengkap, dan dapat dipercaya, valid dan tepat waktu. Salah satu bentuk pengolahan dalam rekam medis adalah pendokumentasian serta pengodean (coding) diagnosis. Menurut WHO (2002), Coding is procedure that assigns a numeric code to diagnostic and procedural data based on a clinical classification system. (Pengodean adalah sebuah prosedur pemberian kode numerik untuk diagnosis dan data sistem yang didasarkan pada sistem klasifikasi klinik). Pelaksanaan pengodean harus lengkap dan akurat sesuai dengan ICD 10 (WHO, 2002). Berdasarkan Keputusan Menteri Republik Indonesia No 50 Tahun 1988 tentang pemberlakuan Klasifikasi Statistik Internasional Mengenai Penyakit Revisi Kesepuluh, Badan Kesehatan Sedunia telah menetapkan Internasional Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision (ICD-10) sebagai klasifikasi statistik internasional mengenai penyakit revisi yang akan digunakan oleh seluruh Negara anggota WHO, sehingga Indonesia perlu menyesuaikan. Berdasarkan hal tersebut, Menteri Kesehatan Republik Indonesia memberlakukan klasifikasi internasional mengenai penyakit revisi kesepuluh (ICD-10) secara nasional di Indonesia sejak 13 Januari 1998. Kualitas data terkode merupakan hal yang penting bagi kalangan tenaga personel Manajemen Informasi Kesehatan, fasilitas asuhan kesehatan, dan para profesional Manajemen Informasi Kesehatan. Ketepatan data diagnosis sangat krusial di bidang manajemen data klinis, penagihan kembali biaya, beserta halhal yang berkaitan dengan asuhan dan pelayanan kesehatan (Hatta, 2008). Hal tersebut dikarenakan pengodean memiliki peran penting dalam manajemen di
3 rumah sakit. Ketepatan dalam pemberian kode penyakit akan berpengaruh terhadap laporan yang akan dibuat oleh rumah sakit. Menurut Depkes RI (1997), faktor-faktor yang sangat mempengaruhi dalam pengodean adalah tenaga medis yang menetapkan diagnosis, tenaga rekam medis sebagai pemberi kode, tenaga kesehatan lainya, sarana, kelengkapan berkas rekam medis dan kebijakan rumah sakit. Faktor-faktor ini harus diperhatikan oleh pihak rumah sakit agar dapat dihasilkan kode yang sesuai berdasarkan ICD-10. Berdasarkan studi pendahuluan yang telah dilakukan oleh peneliti di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta pada tanggal 1 Maret 2013, melalui hasil wawancara dan hasil pengamatan selama studi pendahuluan diperoleh informasi bahwa terdapat kode diagnosis yang tidak spesifik dan tidak sesuai dengan ICD- 10 pada berkas rekam medis pasien rawat inap obstetri dan ginekologi. Pada proses awal penelitian, peneliti terlebih dahulu mengambil data diagnosis pada lembar ringkasan masuk keluar pasien obstetri dan ginekologi sebanyak 30 diagnosis, dari analisis keakuratan kode tersebut diperoleh hasil sebesar 20% kode tidak akurat. Keakuratan kode diagnosis pada lembar ringkasan masuk dan keluar obstetri dan ginekologi berpengaruh terhadap laporan statistik data keadaan morbiditas pasien rawat inap, tetapi juga berpengaruh terhadap Laporan Sepuluh Besar Penyakit. Apabila kode diagnosis tidak tepat akan menyebabkan data yang dihasilkan mempunyai tingkat validasi data yang rendah, menyebabkan ketidakakuratan dalam pembuatan laporan, dan mempengaruhi kebijakan yang akan diambil oleh pihak manajemen rumah sakit. Sehingga
4 keadaan ini mendorong peneliti untuk mengetahui prosentase tingkat keakuratan kode diagnosis pasien obstetri dan ginekologi di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta. Selain itu di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta belum pernah diadakan evaluasi mengenai topik ini. Untuk itu peneliti mengambil judul Keakuratan Kode Diagnosis Pada Lembar Ringkasan Masuk Keluar Pasien Obstetri dan Ginekologi di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta. B. Rumusan Masalah Bagaimana pelaksanaan pengodean diagnosis pasien obstetri dan ginekologi pada lembar ringkas masuk keluar di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta. C. Tujuan 1. Tujuan Umum Mengetahui tingkat keakuratan kode diagnosis pada lembar ringkasan masuk keluar pasien obstetri dan ginekologi di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta. 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui pelaksanaan pengodean diagnosis pada lembar ringkasan masuk keluar pasien obstetri dan ginekologi di Rumah Sakit Panti Rapih. b. Mengetahui prosentase keakuratan pengodean diagnosis pada lembar ringkasan masuk keluar pasien obstetri dan ginekologi di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta
5 c. Mengetahui faktor-faktor penyebab ketidakakuratan pengodean diagnosis pada lembar ringkas masuk keluar pasien obstetri dan ginekologi di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta. D. Manfaat 1. Bagi Institusi Pelayanan Kesehatan Dapat digunakan sebagai bahan evaluasi bagi pihak rumah sakit dalam menyusun kebijakan dan pelaksanaan pengodean yang berguna untuk meingkatkan mutu rumah sakit. 2. Bagi Institusi Pendidikan Memberi masukan atau materi yang berharga sebagai bahan pembelajaran bagi kemajuan pendidikan terutama yang berkaitan dengan keakuratan pemberian kode pada berkas rekam medis. 3. Bagi Peneliti a. Menambah pengalaman dan pengetahuan dibidang rekam medis khususnya dalam pelaksanaan pengodean diagnosis di rumah sakit. b. Mengetahui perbandingan antara teori yang didapat di bangku perkuliahan dengan kenyataan di rumah sakit. 4. Bagi Peneliti lain Dapat digunakan sebagai dasar, acuan, dan bahan referensi bagi peneliti yang serupa dan juga dapat digunakan untuk pengembangan penelitian yang lebih kompleks.
6 E. Keaslian Penelitian Penelitian tentang Keakuratan Kode Diagnosis Pada Lembar Ringkasan Masuk Keluar Pasien Obstetri dan Ginekologi di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta belum pernah dilakukan oleh peneliti lain, tetapi ada penelitian yang hampir sama, antara lain : 1. Penelitian dengan judul Ketepatan Kode Diagnosis Pada Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Diabetes Mellitus Berdasarkan ICD-10 di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang Andriani (2011). Penelitian ini menggunakan metode deskriptif kualitatif dengan rancangan cross sectional. Penelitian ini mengemukakan tentang proses pemberian kode Diagnosis Diabetes Mellitus, prosentase ketepatan kode diagnosis Diabetes Mellitus, dan faktor penyebab ketidaktepatan kode diagnosis Diabetes Mellitus berdasarkan ICD-10. Dari 124 sampel, prosentasee ketepatan kode diagnosis penyakit diabetes mellitus menunjukan untuk kriteria A (kode tepat dengan kode dikoreksi sampai digit terakhir) sebesar 25,81 %, kriteria B (kode tepat dengan kode koreksi hanya sampai digit ke tiga) sebesar 67,74%, kriteria C (kode tidak tepat dengan kode dikoreksi) sebesar 4,03%, kriteria D (kode tidak tepat di berkas rekam medis) sebesar 2,42%. Persamaan penelitian ini dengan Andriani, (2011) yaitu salah satu tujuannya menghitung prosentase ketepatan kode diagnosis. Perbedaannya yaitu pada jenis kasus yang diambil. Penelitian Andriani meneliti kasus untuk penyakit Diabetes Mellitus. 2. Penelitian dengan judul Evaluasi Ketepatan Kodefikasi Diagnosis Utama Pasien Rawat Inap Berdasarkan ICD-10 di Rumah Sakit Pertamina Cirebon
7 Sadiyah (2004). Dari 180 kasus pasien rawat inap bulan Januari 2004 yang diteliti, ketepatan kodefikasi diagnosis utama dengan ICD-10 hanya sebesar 36,70%. Persamaanya yaitu mengangkat tema tentang ketepatan pemberian kode, selain itu persamaan yang lain pada jenis penelitian yang diambil yaitu penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Sedangkan perbedaanya adalah pada lokasi, tujuan dan pada objek penelitian, penelitian ini lebih mengarah pada keakuratan kode diagnosis pada lembar ringkas masuk keluar pasien obstetri dan ginekologi. 3. Lisnawati (2012) Ketepatan Kode Diagnosis Utama Dengan ICD-10 Pada Lembar Ringkasan Masuk Keluar Ibu, Bayi, dan Anak Di RSIK Sadewa Yogyakarta. Penelitian ini menggunakan penelitian deskriptif kualitatif dan rancangan fenomenologis. Hasil penelitiannya yaitu pelaksanaan pengodean di RSIK Sadewa Yogyakarta dilakukan oleh petugas rekam medis. Fasilitas pengodean menggunakan buku pintar dan ICD-10. Proses pengodean dilakukan setelah berkas rekam medis selesai di assembling. Persamaannya pada tujuannya yaitu mengetahui pelaksanaan pengodean diagnosis pada lembar ringkasan masuk dan keluar. Perbedaanya yaitu pada metode penelitian. Penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif kualitatif.