PANGGILAN DIKLAT PRAJABATAN (LULUS WAWANCARA) REKRUTMEN PEGAWAI PT PLN (PERSERO) TINGKAT PELAKSANA TAHAP 2 TAHUN 2016

dokumen-dokumen yang mirip
PT PLN (PERSERO) PANGGILAN WAWANCARA

PENJELASAN KONTRAK DIKLAT PRAJABATAN BAGI PESERTA D3 KELAS KERJA SAMA ANGKATAN 2012

PANGGILAN DIKLAT PRAJABATAN (LULUS WAWANCARA) REKRUTMEN PEGAWAI PT PLN (PERSERO) TINGKAT PELAKSANA TAHUN 2016

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PENGUMUMAN

Pengumuman Rekrutmen Umum PT PLN (Persero) Tingkat Strata 1 (S1), Diploma IV (D.IV) dan Diploma III (D.III) Lokasi : Makassar Tahun 2015

PANGGILAN SELEKSI WAWANCARA REKRUTMEN UMUM MELALUI JOBFAIR UNSYIAH PT PLN (PERSERO) TINGKAT S1/D.IV/DIII TAHUN 2015

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PENGUMUMAN

PENGUMUMAN Nomor : 815/ 6528 / /2017

P E N G U M U M A N PENERIMAAN PEGAWAI PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM SURYA SEMBADA KOTA SURABAYA

PENGUMUMAN NOMOR : 806/BPSDMP KP.04/TU.210/XII/2015 TENTANG

Pengumuman Rekrutmen Umum PLN Tingkat S1/D-IV dan D-III Tahun 2017

Pengumuman Rekrutmen Umum PT PLN (Persero) Tingkat Strata 1 (S1), Diploma IV (D.IV) dan Diploma III (D.III) Lokasi : Makassar

UNDANGAN TES KESEHATAN PROGRAM REKRUTMEN REGULER LULUSAN SMK No Nama Kode Tes Nama Sekolah Jurusan No. KTP Tempat Tes Kesehatan Tanggal Jam

PENGUMUMAN NOMOR :. 800/1925/ /2018

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL DINAS KESEHATAN

P E N G U M U M A N NOMOR : 800/1722 / /2017 TENTANG REKRUTMEN TENAGA NON ASN RSUD KOTA MALANG TAHUN 2017

KEMENTERIAN KOORDINATOR BIDANG PEREKONOMIAN REPUBLIK INDONESIA PENGUMUMAN NOMOR : PENG- 01/P.CPNS/M.EKON/09/2013 TENTANG

Lampiran -1 KETENTUAN ADMINISTRASI DAFTAR ULANG MAHASISWA BARU TA 2015/2016

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

SEKRETARIAT DAERAH PENGUMUMAN NOMOR : 800/736 / /2018

PENGUMUMAN Nomor: 06/PANSEL/IV/2015

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH PADA PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

Mengupload hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF, untuk dokumen-dokumen berikut:

PENGUMUMAN NOMOR :03/PANSELJPT/KEMENPORA/IV/2017 TENTANG PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA TAHUN 2017

KESEMPATAN BERKARIR PT ANTAM (Persero), Tbk UBPN Sulawesi Tenggara PT Antam Energi Indonesia - AENI

PENGUMUMAN Nomor : 931/B/PGRS/YARSI/VI-2016

KETENTUAN PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN MAHASISWA BARU UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 2015/ 2016

PENGUMUMAN NOMOR : 810 / 771 TENTANG

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEPALA DINAS KESEHATAN PADA PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

PENGUMUMAN Nomor : 814/ TENTANG LOWONGAN TENAGA TEKNIS DINAS PARIWISATA KOTA YOGYAKARTA TAHUN 2018

KABUPATEN KUNINGAN PERIODE

PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

BUPATI KUDUS. PENGUMUMAN Nomor : 810 // 17 / 2009

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PENGUMUMAN REKRUTMEN TENAGA BANTU SATUAN POLISI PAMONG PRAJA KOTA MALANG TAHUN ANGGARAN 2014

JASA PENYEDIAAN TENAGA KERJA JASA PENUNJANG OPERASI DI WILAYAH KERJA SOUTHERN SUMATERA AREA PERIODE 1 JANUARI 2015 S/D 31 DESEMBER 2016

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

Kepada Perihal : Lamaran untuk mengikuti Tes CPNS Yth. Gubernur Kalimantan Barat. di-

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN SEKRETARIAT DAERAH Jl. Mataram No. 1 Telp Fax Kode Pos 51111

PENGUMUMAN PENERIMAAN PEGAWAI (TAHAP I) BPJS KESEHATAN TAHUN 2016

PENGUMUMAN TENTANG. Panitia Seleksi Calon Direktur. Perusahaan Daerah Rumah Pemotongan Hewan. Kota Malang

KEMENTERIAN KOORDINATOR BIDANG PEREKONOMIAN REPUBLIK INDONESIA PENGUMUMAN NOMOR : PENG- 01/P.CPNS/M.EKON/08/2014 TENTANG

PENGUMUMAN Nomor: PG. 1 / Renbang-2 / 2015

PENGUMUMAN PENGADAAN Nomor: Peng/LG.01/SBUT6/ / PPBJ-KP/2008

- Pelaksana Pengamanan Bandara (Aviation Security) - Pelaksana Pertolongan Kecelakaan Penerbangan Pemadam Kebakaran/PKP-PK (Fire Fighting & Rescue)

PPDB Online KMS SMP, SMA dan SMK

PENGUMUMAN NOMOR: 1515/2/KPG.13.04/II/2018 TENTANG SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PERPUSTAKAAN NASIONAL TAHUN 2018

PENGUMUMAN NOMOR : 800/08/ /2017

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA CEPAT TEPAT BUDDHIS STAB DHARMA WIDYA

PENGUMUMAN REKRUTMEN TENAGA BANTU SATUAN POLISI PAMONG PRAJA KOTA MALANG TAHUN ANGGARAN 2016

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KELENGKAPAN DAFTAR ULANG TAHUN PELAJARAN 2016/2017 N A M A :... NO. DAFTAR ULANG :... ASAL SEKOLAH :... N I S N :...

I. Fakta-fakta menurut hukum secara kronologis

Mengupload hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF, untuk dokumen-dokumen berikut:

P E N G U M U M A N NOMOR : 800/ 543 / /2017 TENTANG REKRUITMEN TENAGA NON PNS RSUD KOTA MALANG TAHUN 2017

BUPATI REJANG LEBONG

PENGUMUMAN NOMOR : 800/05/ /2016

KO DE 1T M. 1 SMK Teknik Mesin 2TM 1TE 3. 1TL 4 SMK Teknik Sipil 2TS

PENGUMUMAN NOMOR : 329/SJ-DAG.10.11/PENG/05/2017 TENTANG

PENGUMUMAN NOMOR: 18/Pansel-JPT/Kemsos/11/2017

LOWONGAN. Kualifikasi Pendidikan. 1. Apoteker Apoteker Perawat S1 Keperawatan + Ners 3. D3 Keperawatan Bidan D3 Kebidanan 10

PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN

Lampiran I : Contoh Surat Lamaran

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA P A N I T I A PUS AT REKRUTMEN CALON HAKIM PENG ADILAN P AJ AK

PENGUMUMAN NOMOR : 800/003/PANSEL-SLK/2017

Jakarta, 2 April 2015 Ketua Panitia Seleksi. ttd. Yulina Setiawati Ningsih Nugroho, SH, MM

PENGUMUMAN NOMOR : 010 /PPM/E/11/2017 TENTANG SELEKSI PENERIMAN CALON PEGAWAI TIDAK TETAP (PTT) MASA KERJA TAHUN 2018

PEMERINTAH KOTA SALATIGA PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

PENGUMUMAN NOMOR : 800/ 01 -Pansel /2017 SELEKSI CALON KEPALA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SDM

PENGUMUMAN Nomor : 03/TPTK.BPR BKK LS/IV/2017

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM REPUBLIK INDONESIA. P E N G U M U M A N Nomor : UM Mn/644

A. TINGKAT DAN KUALIFIKASI YANG DIBUTUHKAN :

PENGUMUMAN Nomor: 810/ /304/2017 Tentang SELEKSI PENERIMAAN PEGAWAI BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD) NON PNS RSU HAJI SURABAYA TAHUN 2017

PETUNJUK LOMBA KARYA TULIS ILMIAH

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/ BADAN PERTANAHAN NASIONAL SEKRETARIAT JENDERAL

D O K U M E N K U A L I F I K A S I

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS SEKRETARIAT DAERAH

BERKAS DOKUMEN REGISTRASI CALON MAHASISWA BARU AA YKPN YOGYAKARTA

PEDOMAN UMUM SELEKSI PENERIMAAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) KABUPATEN PANDEGLANG

- Peninjauan Lapangan (site visit) : Selasa, 21 April PENGUMUMAN PELELANGAN No Peng/LG.01.00/KP-PJDGF/2015

PENGUMUMAN NOMOR : PENG- 24/IX/BSN-2015 TENTANG SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA SEKRETARIS UTAMA BADAN SAR NASIONAL TAHUN 2015

REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN NEGARA PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/ BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL. PENGUMUMAN Nomor :1150/B.

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

PENGUMUMAN NOMOR: 03/Pansel/JPT Pratama/11/2016

PENGUMUMAN PENERIMAAN

Mengupload hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF, untuk dokumen-dokumen berikut:

JALUR TES GELOMBANG I 2 Jan Mei 2017

PEDOMAN UMUM SELEKSI PENERIMAAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) TAHUN 2015

I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE UNTUK DIVERIFIKASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MALANG Jln.Rajasa kelurahan Bumiayu Kecamatan Kedungkandang

PEMERINTAH KOTA PASURUAN SEKRETARIAT DAERAH

PENGUMUMAN NOMOR: 4478/KP.290/A/11/2017 SELEKSI TERBUKA DAN KOMPETITIF JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2017

FORMAT PENGUMUMAN PENDAFTARAN PENGUMUMAN NOMOR... TENTANG

P E N G U M U M A N. Nomor : 810/001/BKD

P E N G U M U M A N Nomor : 001/Pan. PBCR/III/2017

SELEKSI PENERIMAAN CALON TENAGA KERJA BAKTI RIMBAWAN DALAM PEMBANGUNAN KEHUTANAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN SARJANA DAN DIPLOMA 3

Transkripsi:

PANGGILAN DIKLAT PRAJABATAN (LULUS WAWANCARA) REKRUTMEN PEGAWAI PT PLN (PERSERO) TINGKAT PELAKSANA TAHAP 2 TAHUN 2016 Bersama ini diumumkan daftar nama peserta yang dinyatakan memenuhi syarat seleksi wawancara dan berhak mengikuti Diklat Prajabatan. Adapun peserta agar memperhatikan hal berikut : 1. Diminta hadir pada penjelasan Diklat Prajabatan dan Penandatanganan Kontrak Perjanjian, yang akan dilaksanakan pada : Hari / Tanggal : Selasa / 27 Desember 2016 Waktu : 09.00 s.d Selesai Tempat : Ruang Rapat Astakona, Lt. 4 Gedung B Kantor PT PLN (Persero) Wilayah Sumatera Utara Jl. Yos Sudarso No. 284 - Medan 2. Wajib membawa kelengkapan untuk verifikasi data sebagai berikut : a. Kartu Peserta Tes (Apabila Kartu hilang wajib menunjukkan surat kehilangan dari kepolisian); b. Fotocopy Ijazah SD; c. Fotocopy Ijazah SMP ; d. Fotocopy Ijazah SMA/SMK dilegalisir ; e. Fotocopy SKHUN SMA/SMK dilegalisir f. Ijazah SMA / SMK dan SKHUN Asli ; g. Fotocopy Kartu Keluarga ; h. Fotocopy KTP dan KTP asli yang masih berlaku ; i. Fotocopy Akte Kelahiran dan Akte Kelahiran Asli ; j. Membawa Surat Pernyataan, Surat Pernyataan Pengikatan Diri Sebagai Penjamin yang terdapat pada pengumuman, pada saat briefing kontrak dan sudah ditandatangan (di isi dengan menggunakan tulisan tangan); k. Membawa materai 6000 (5 buah) + lem kertas ; l. Alat tulis ; 3. Informasi tambahan a. Peserta yang tidak hadir dan tidak ada konfirmasi pada saat acara penjelasan Diklat Prajabatan dan penandatanganan kontrak perjanjian akan dinyatakan gugur;

b. Wajib berpakaian sopan dan rapi, memakai kemeja putih dan tidak mengenakan jeans; c. Tidak Ada Korespondensi / Surat Menyurat terkait dengan proses dan hasil di setiap tahapan rekrutmen dan keputusan panitia rekrutmen pegawai tidak dapat diganggu gugat. d. Tidak Dipungut Biaya Apapun dalam mengikuti seleksi yang diselenggarakan oleh PT PLN (Persero); e. Tidak Ada Sistem Refund Atau Penggantian Biaya Transportasi Dan Akomodasi yang berkaitan dengan pelaksanaan seleksi; f. PT PLN (Persero) tidak bertanggung jawab atas setiap bentuk kerugian yang ditimbulkan akibat penipuan yang mengatasnamakan PT PLN (Persero); 4. Daftar peserta adalah sebagai berikut :

DAFTAR PESERTA DIKLAT PRAJABATAN REKRUTMEN TINGKAT PELAKSANA TAHAP 2 TAHUN 2016 LOKASI : MEDAN NO NO TES NAMA BIDANG 1 1610/UM/MDN/SMK-PDKB/04429 BAYU PRASETIO OPT 2 1610/UM/MDN/SMK-PDKB/04445 HERMANSYAH OPT 3 1610/UM/MDN/SMK-PDKB/04463 PUTRA JAYA DEBATARAJA OPT 4 1610/UM/MDN/SMK-PDKB/04474 T MUHAMMAD FAJAR ALFATHAN OPT 5 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04496 ADI NATANAEL HUTAPEA OPT 6 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04499 ADITYA PRATAMA OPT 7 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04506 AGENG PRAMANA OPT 8 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04507 AGIT ADITYA OPT 9 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04518 AGUS PRABOWO OPT 10 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04538 ALFATEHA BONTO OPT 11 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04585 ARIFADI SUGANDA OPT 12 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04600 BAGAS ARIWIBOWO OPT 13 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04618 BONA ARI NAHAB OPT 14 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04632 DANIEL KEVIN M. L. TOBING OPT 15 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04644 DIAN JAUHARI SAMOSIR OPT 16 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04659 DONNY FERDIAN HUATURUK OPT 17 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04664 DWI SATRIA OPT 18 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04707 FERBI ABIZAR OPT 19 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04733 HANAFI RAMADHANA OPT 20 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04737 HARTADI COBSTATIUS DUHETA OPT 21 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04738 HASNAWI BADRI OPT 22 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04740 HEMBO ANSAH PINEM OPT 23 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04741 HENGKI PARULIAN HASIBUAN OPT 24 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04750 ID' ADHARI OPT 25 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04752 IKHSAN ARIF LUBIS OPT 26 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04789 JUANDI TUMANGGOR OPT 27 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04791 JULIUS RISQI PANDAPOTAN OPT 28 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04810 LOFTY ANUGRAH OPT 29 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04820 M. REZA PRATAMA OPT 30 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04838 MHD SOFIYAN HADI PULUNGAN OPT 31 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04874 MUHAMMAD FAJAR OPT 32 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04880 MUHAMMAD FITRA FADILLAH OPT 33 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04883 MUHAMMAD HAKIKI MARBUN OPT 34 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04894 MUHAMMAD IQBAL HANAFI OPT 35 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04907 MUHAMMAD PRIMA SANJAYA LUBIS OPT 36 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04912 MUHAMMAD RIDHO OPT 37 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04924 MUHAMMAD TAUFIK AKBAR OPT 38 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04936 NOVAL TRI PUTRA MANULLANG OPT 39 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04960 RAHMAT ADHI NUGROHO OPT 40 1610/UM/MDN/SMK-OPT/04983 REZI RENALDO OPT 41 1610/UM/MDN/SMK-OPT/05002 RIVALDI ALWI ANSYARI OPT 42 1610/UM/MDN/SMK-OPT/05020 RONALDO NAPITUPULU OPT 43 1610/UM/MDN/SMK-OPT/05024 RYAN RIVALDI SIMATUPANG OPT 44 1610/UM/MDN/SMK-OPT/05044 SONY SANJAYA MARWAN OPT 45 1610/UM/MDN/SMK-OPT/05101 YUDA BAHARI OPT 46 1610/UM/MDN/SMK-OPT/05109 ZAINAL ARIFIN OPT. : ooo :.

Lampiran 4 Edaran Direksi PT PLN (Persero) Nomor : Tanggal : SURAT PERNYATAAN (REKRUTMEN SLTA, D3, S1/D4, S2 dan Profesional) Yang bertanda tangan dibawah ini : Tempat dan tanggal lahir No Telp/HP Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya : Bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan diangkat sebagai pegawai PT PLN (Persero), saya bersedia tunduk pada seluruh peraturan yang ditetapkan oleh PT PLN (Persero) sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan Direksi No.379.K/DIR/2010 tentang Human Capital Management System jo. Keputusan Direksi No.1337.K/DIR/2011 beserta perubahan lainnya selama menjadi Pegawai, antara lain : 1. Bersedia tunduk / patuh pada pengelolaan Human Capital Management System / HCMS (Pensiun pada usia 46 tahun) 2. Program Pensiun Iuran Pasti (PPIP) dikelola oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan (DPLK); 3. Memberikan kuasa kepada PT PLN (Persero) untuk mengalihkan kepesertaan apabila berdasarkan evaluasi PT PLN (Persero) DPLK yang dipilih menunjukan penurunan kinerja investasi; 4. Tidak mendapatkan bantuan pemeliharaan kesehatan pada saat pensiun; 5. Bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, apabila dikemudian hari saya melanggar peraturan yang ditetapkan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian tentang Program Pembelajaran Prajabatan Tahun 2017 2018 dan Ikatan Kerja tahun 2018 2023 No.... tanggal 09 Januari 2017 dalam kondisi sehat lahir dan batin serta tanpa paksaan dari siapapun serta saya bersedia dituntut dimuka hukum apabila dikemudian hari saya mengingkari apa yang telah saya nyatakan tersebut....,... 2016 Yang menyatakan Meterai 6000 (...) Catatan : agar SDM memasukkan Surat Pernyataan ini kedalam File Pegawai

Untuk Pegawai S2, S1,D3 & SLTA Non HCMS & HCMS SURAT PERNYATAAN PENGIKATAN DIRI SEBAGAI PENJAMIN Yang bertanda tangan dibawah ini: Tempat dan tanggal lahir No Telp/HP Dengan ini menyatakan : 1. Bahwa saya menyetujui dan mendukung sepenuhnya keikutsertaan (1) saya sebagai berikut : Tempat dan tanggal lahir dalam Program Pembelajaran Prajabatan sesuai Perjanjian tentang Program Pembelajaran Prajabatan Tahun 2017 2018 dan Ikatan Kerja tahun 2018 2023 nomor : tanggal 09 Januari 2017 selanjutnya disebut perjanjian; 2. Bahwa bersamaan dengan keikutsertaan (1) tersebut, telah dibuat dan ditandatanganinya Surat Pernyataan pada tanggal (3) ; 3. Bahwa apabila (1) saya tersebut di atas tidak memenuhi apa yang dinyatakan dan dijamin dalam surat pernyataan tersebut, maka dengan ini saya mengikatkan diri dan menjamin untuk membayar ganti rugi tersebut kepada PT PLN (Persero). Demikian pernyataan dan jaminan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian, dalam kondisi sehat lahir dan batin serta tanpa paksaan dari siapapun serta saya bersedia dituntut dimuka hukum apabila dikemudian hari saya mengingkari apa yang telah saya nyatakan tersebut....,... 2016 (4) Yang menyatakan dan menjamin, Meterai 6000 ( ) Keterangan : (1) Cantumkan sesuai hubungan keluarga (2) Cantumkan sesuai dengan Surat Perjanjian (3) Cantumkan tanggal surat pernyataan ditandatangani (4) Cantumkan tempat dan tanggal Pernyataan ditandatangani