PETUNJUK TEKNIS BAGI DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM ATAU DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM SUBSPESIALIS GASTROENTEROHEPATOLOGI UNTUK MENDAPATKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI ENDOSKOPI GASTROINTESTINAL KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM INDONESIA PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM INDONESIA 2016
SAMBUTAN KETUA UMUM KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM Assalamu alaikum warohmatullahi wabarakatu Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT atas keberhasilan tim Kolegium Ilmu Penyakit Dalam dan Perhimpunan Seminat PEGI dalam menyusun Petunjuk Teknis bagi Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis Gastroenterohepatologi untuk Mendapatkan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi Dasar. Diharapkan dengan adanya petunjuk teknis ini, para Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis Gastroenterohepatologi yang melakukan pelayanan endoskopi gastrointestinal dapat mulai mengurus sertifikat kompetensinya sehingga pelayanan yang diberikan kepada pasien menjadi aman dan terlindungi. Terima kasih saya sampaikan kepada tim penyusun yang telah bekerja keras dalam menerbitkan buku ini. Semoga pedoman ini bermanfaat. Wassalamu alaikum warohmatullahi wabarakatu Jakarta, Desember 2016 Prof.Dr.dr. Siti Setiati, SpPD, K-Ger, MEpid Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi ii
SAMBUTAN KETUA UMUM PENGURUS BESAR PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM INDONESIA Assalamu alaikum Wr. Wb. Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas keberhasilan penyusunan buku Petunjuk Teknis bagi Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis Gastroenterohepatologi untuk mendapatkan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal. Sesuai dengan Undang-Undang No.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran diharuskan kepada setiap dokter yang melakukan pelayanan untuk memiliki sertifikat kompetensi sehingga pelayanan yang diberikan kepada pasien menjadi aman dan terlindungi. Kami menyampaikan terima kasih kepada Tim Penyusun Kolegium Ilmu Penyakit Dalam dan Perhimpunan Endoskopi Gastrointestinal Indonesia (PEGI) yang telah bekerja keras dalam menyusun buku ini. Semoga buku ini dapat bermanfaat bagi Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis Gastroenterohepatologi di seluruh Indonesia. Wassalamu alaikum Wr. Wb. Jakarta, Desember 2016 Prof. Dr. dr. Idrus Alwi, SpPD, K-KV, FINASIM, FACC, FESC, FAPSIC, FACP Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi iii
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi iv
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi v
DAFTAR ISI Halaman Sambutan Ketua Umum Kolegium Ilmu Penyakit Dalam... Sambutan Ketua Umum Pengurus Besar PAPDI... Surat Keputusan Pedoman Penerbitan Sertifikat... Daftar isi... Pendahuluan Latar Belakang... 1 Pengertian... 1 Maksud dan Tujuan... 4 Ruang Lingkup... 4 Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi... 5 Tingkatan Kompetensi... 7 Badan Penilai Keahlian (BPK)... 10 Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Ulang... 11 Biaya Administrasi Penerbitan Sertifikat Kompetensi... 13 Penutup... 14 Lampiran Formulir Penilaian Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal (Form 02)... 15 Formulir Pengajuan Resertifikasi Kompetensi (Form 03)... 18 Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental (Form 04)... 21 Format surat Keterangan Jumlah & Jenis Tindakan Endoskopi Gastrointestinal... 22 Surat Keputusan Biaya... 23 ii iii iv vi Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi vi
BAB I PENDAHULUAN I. Latar Belakang Sesuai dengan Undang-undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran diharuskan kepada setiap dokter yang melakukan pelayanan untuk memiliki surat kompetensi. Maka dari itu Pengurus Besar Perhimpunan Endoskopi Gastrointestinal Indonesia (PB PEGI) merasa perlu untuk menerbitkan sertifikat kompetensi di bidang endoskopi gastrointestinal bagi para anggotanya, karena prosedur endoskopi gastrointestinal termasuk dalam tindakan medis invasif. Berdasarkan Daftar Standar Kompetensi Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis yang telah direvisi pada tahun 2014 dan kebijakan KIPD mengenai template alur penerbitan sertifikat kompetensi tambahan, maka KIPD dirasa perlu merevisi Pedoman Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal. II. III. Permasalahan Tidak semua praktisi endoskopi gastrointestinal memiliki sertifikat pelatihan endoskopi atau sertifikat kompetensi di bidang endoskopi gastrointestinal yang diperoleh melalui pendidikan dan/atau pelatihan, dimana pengetahuan yang dimilikinya harus terus menerus dipertahankan dan ditingkatkan sesuai dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi itu sendiri. Pengertian 1. Sertifikat kompetensi adalah surat tanda pengakuan terhadap kemampuan seorang dokter atau dokter gigi untuk menjalankan praktik kedokteran di seluruh Indonesia setelah lulus uji kompetensi yang dikeluarkan oleh kolegium terkait 2. Sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal adalah surat tanda pengakuan terhadap kemampuan seorang dokter spesialis atau dokter spesialis penyakit dalam konsultan gastroenterohepatologi untuk untuk melakukan tindakan endoskopi gastrointestinal di seluruh Indonesia setelah lulus uji kompetensi yang dikeluarkan oleh Kolegium Ilmu Penyakit Dalam 3. Sertifikasi kompetensi endoskopi gastrointestinal ulang adalah penerbitan ulang surat tanda pengakuan terhadap kemampuan seorang dokter spesialis atau dokter spesialis penyakit dalam konsultan gastroenterohepatologi untuk untuk melakukan tindakan endoskopi gastrointestinal di seluruh Indonesia setelah memenuhi persyaratan yang berlaku 4. Kolegium Kedokteran dan Kolegium Kedokteran Gigi adalah badan yang dibentuk oleh organisasi profesi untuk masing-masing disiplin ilmu yang bertugas mengampu cabang disiplin ilmu tersebut Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi 1
5. Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD) adalah badan yang dibentuk oleh Organisasi Profesi Dokter Spesialis Penyakit Dalam (PAPDI) yang bertugas mengampu cabang disiplin ilmu penyakit dalam 6. Organisasi Profesi Dokter Spesialis Penyakit Dalam (PAPDI) adalah organisasi yang menaungi para Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang berpraktik di seluruh Indonesia 7. Badan Penilai Kompetensi (BPK) Endoskopi Gastrointestinal adalah badan yang dibentuk oleh Kolegium Ilmu Penyakit Dalam untuk menilai kelayakan seorang Dokter Spesialis Penyakit Dalam atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis Gastroenterohepatologi untuk dapat melakukan pelayanan Endoskopi Gastrointestinal. 8. Dokter Spesialis Penyakit Dalam adalah Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang telah menyelesaikan pendidikan Spesialis Penyakit Dalam. Baik lulusan pendidikan kedokteran di dalam maupun di luar negeri, yang kompetensinya ditetapkan oleh Kolegium Ilmu Penyakit Dalam sesuai dengan peraturan yang berlaku. 9. Dokter Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis Gastroenterohepatologi adalah Dokter Spesialis Penyakit Dalam Gastroenterohepatologi yang telah menyelesaikan pendidikan Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis. Baik lulusan pendidikan kedokteran di dalam maupun di luar negeri, yang kompetensinya ditetapkan oleh Kolegium Ilmu Penyakit Dalam sesuai dengan peraturan yang berlaku. 10. Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal dibagi atas kompetensi tingkat dasar, tingkat lanjut 1 dan tingkat lanjut 2. Kompetensi endoskopi gastrointestinal tingkat dasar adalah kemampuan terhadap pengetahuan: 1. Introduksi dan sejarah di bidang endoskopi saluran cerna, etika dan hukum dalam bidang endoskopi 2. Cost Effective & Cost Benefit Endoskopi Saluran Cerna 3. Persiapan, indikasi dan komplikasi gastroskopi diagnostik 4. Persiapan, indikasi dan komplikasi kolonoskopi diagnostik 5. Teknik pemeliharaan alat endoskopi 6. Teknik dasar gastroskopi I dan II 7. Teknik dasar kolonoskopi I 8. Teknik biopsi pada endoskopi 9. Dasar teknik terapi skleroterapi varises esofagus dan hemoroid 10. Dasar teknik terapi polipektomi per-endoskopik 11. Teori gambaran normal dan patologik saluran cerna atas dan bawah secara endoskopik 12. Teknik dasar terapi ligasi varises esophagus 13. Obat-obat sedasi pada endoskopi, teori mengenai jenis-jenis terapi perendoskopik lain pada kelainan saluran cerna misal dilatasi esofagus, hemostatik endoskopik, dan lain-lain Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi 2
dan kemampuan melakukan tindakan: 1. Esofagoduodenoskopi diagnostik 2. Kolonoskopi diagnostik 3. Ligasi varises esofagus Kompetensi endoskopi gastrointestinal tingkat lanjut 1 adalah kemampuan terhadap pengetahuan tingkat dasar ditambah dengan pengetahuan tentang: 1. Anatomi dan fisiologi sistem pankreatobilier 2. Indikasi, kontraindikasi dan komplikasi ERCP 3. Diagnosis dan tatalaksana komplikasi ERCP 4. Teknik dasar ERCP 5. Kolangiografi 6. Pankreatografi 7. Indikasi dan teknik pengambilan sampel jaringan 8. Teknik terapeutik dan kemampuan tindakan: 1. Sigmoidoskopi 2. Skleroterapi hemoroid 3. Dilatasi balloon/pneumatik esophagus 4. Polipektomi kasus mudah 5. Ekstraksi benda asing 6. Skleroterapi varises esophagus Kompetensi endoskopi gastrointestinal tingkat lanjut 2 adalah mempunyai pengetahuan tingkat lanjut 1 ditambah dengan kemampuan tindakan: 1. Dilatasi pneumatik 2. Dilatasi Savary esophagus 3. Polipektomi kasus sedang dan sulit 4. ERCP diagnostik + terapeutik 5. Enteroskopi (opsional) 6. EUS (opsional) 11. Pelayanan endoskopi gastrointestinal adalah semua tindakan endoskopi gastrointestinal yang dilakukan oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis Gastroenterohepatologi sesuai dengan kompetensi pada point 10. Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi 3
IV. Maksud dan Tujuan 1. Melindungi dokter yang bersangkutan untuk memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional agar jika ada tuntutan dari pasien, bisa dibuktikan bahwa yang bersangkutan adalah benar telah memiliki kompetensi dan kewenangan medis untuk melakukan pelayanan di bidang endoskopi gastrointestinal dan melakukan praktiknya sesuai dengan standar dan etika profesinya. 2. Melindungi masyarakat dari tindakan yang dokter yang tidak kompeten dalam melakukan pelayanan endoskopi gastrointestinal. 3. Mendata semua praktisi endoskopi gastrointestinal yang melakukan pelayanan endoskopi gastrointestinal di Indonesia. V. Ruang Lingkup Semua dokter spesialis penyakit dalam dan dokter spesialis penyakit dalam konsultan gastroenterohepatologi yang telah mendapatkan pelatihan endoskopi tingkat dasar/lanjut 1/lanjut 2 baik dari dalam maupun dari luar negeri. Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi 4
BAB II TATACARA PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI 1. Sertifikat / surat keterangan / pernyataan selesai pelatihan dari pusat pendidikan dalam dan atau luar negeri yang diakui 2. Formulir penilaian, termasuk data jumlah dan jenis tindakan yang telah dilakukan oleh ybs selama pendidikan, yg disahkan oleh supervisor pendidikan/kepala Divisi dimana ybs melakukan pendidikan (Form 2) 3. Sertifikat kompetensi sbg SpPD/K- GEH yg masih berlaku 4. Surat sehat fisik & mental dari dokter yg punya SIP (Form 4) 5. Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar, 6 (enam) bulan terakhir 6. Rekomendasi Pengurus PPHI-PGI- PEGI Cabang atau PB PEGI Calon membawa berkas persyaratan Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD) Persyaratan lengkap? Ya Tidak Tidak Persyaratan dilengkapi Lengkap BPK Endoskopi Gastrointestinal Tidak Lulus Penilaian? Pemberitahuan kepada dokter yang bersangkutan tembusan PB PEGI Ya KIPD menerbitkan sertifikat Tingkat Dasar/Tingkat Lanjut 1/Tingkat Lanjut 2 berlaku 5 tahun Pengiriman sertifikat ke alamat masing-masing dokter dengan tembusan kepada perhimpunan seminat terkait Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi 5
Alur Pemohonan : a. Dokter yang bersangkutan mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal kepada KIPD dengan melampirkan berkas yang dipersyaratkan. b. KIPD meneliti seluruh berkas persyaratan. Persyaratan yang belum lengkap akan dikembalikan kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi dan dikirim kembali ke KIPD. c. Berkas yang lengkap akan diteruskan ke BPK Endoskopi Gastrointestinal untuk dinilai dan ditetapkan tingkat kompetensinya. Dalam menilai berkas, jika dirasakan perlu, BPK dapat meminta berkas lain yang mendukung penilaian kepada KIPD. KIPD akan meneruskan permintaan tersebut kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi. d. Berdasarkan hasil penilaian dari BPK, KIPD menerbitkan sertifikat kompetensi Endoskopi Gastrointestinal dengan masa berlaku 5 (lima) tahun. e. Setelah yang bersangkutan membayar biaya penilaian ke KIPD, sertifikat kompetensi asli dan 5 lembar fotokopi yang dilegalisir oleh KIPD dikirim ke dokter yang bersangkutan, dengan tembusan kepada PB PEGI. Persyaratan : a. Formulir penilaian kompetensi endoskopi gastrointestinal (Form 2). b. Sertifikat kompetensi sebagai dokter spesialis penyakit dalam atau dokter spesialis penyakit dalam konsultan yang masih berlaku c. Sertifikat pelatihan endoskopi gastrointestinal (di dalam dan atau di luar negeri yang sah diakui oleh pusat pelatihan endoskopi gastrointestinal dalam negeri) d. Surat keterangan jumlah dan jenis tindakan endoskopi yang telah dilakukan yang bersangkutan, yg disahkan oleh Komite Medik/Peer Group rumah sakit dimana yang bersangkutan melakukan pelayanan tersebut. e. Jika yang bersangkutan melakukan pelayanan Endoskopi GI di beberapa rumah sakit, maka surat keterangan dari RS tersebut juga harus disertakan. f. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang telah memiliki SIP (form 4) g. Rekomendasi dari PEGI Cabang atau jika diperlukan rekomendasi dari PB PEGI. h. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar i. Berkas lain yang mendukung. j. Biaya pengajuan sertifikat kompetensi endoskopi baru. Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi 6
BAB III TINGKATAN KOMPETENSI ENDOSKOPI GASTROINTESTINAL Berdasarkan kemampuan dalam melakukan pelayanan endoskopi gastrointestinal, sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal yang akan diberikan kepada Dokter Spesialis Penyakit Dala atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis Gastroenterohepatologi dibagi menjadi 3 (tiga) tingkatan, yaitu: 1. Sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal tingkat dasar 2. Sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal tingkat lanjut 1 3. Sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal tingkat lanjut 2 Kriteria masing-masing tingkatan adalah sebagai berikut: I. Tingkat Dasar Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal tingkat dasar, minimal telah memiliki pengetahuan dan keterampilan sebagai berikut: a. Pengetahuan tindakan 1. Introduksi & sejarah di bidang endoskopi saluran cerna, etika dan 7neum dalam bidang endoskopi 2. Cost effective dan cost benefit endoskopi saluran cerna 3. Persiapan, indikasi dan komplikasi gastroskopi 7neumatic7 4. Persiapan, indikasi dan komplikasi kolonoskopi 7neumatic7 5. Teknik pemeliharaan alat endoskopi 6. Teknik dasar gastroskopi I dan II 7. Teknik dasar kolonoskopi I 8. Teknik 7neuma pada endoskopi 9. Dasar teknik terapi skleroterapi varises esophagus & hemoroid 10. Dasar teknik terapi polipektomi per-endoskopi 11. Teori gambaran normal dan patologik saluran cerna atas dan bawah secara endoskopik 12. Teknik dasar terapi 7neuma varises esophagus 13. Obat-obat sedasi pada endoskopi, teori mengenai jenis-jenis terapi terapi perendoskopik lain pada kelainan saluran cerna 7neuma dilatasi esophagus, 7neumatic7 endoskopik, dan lain-lain. Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi 7
b. Kemampuan tindakan Kompetensi endoskopi gastrointestinal tingkat dasar (basic), minimal telah melakukan tindakan sebagai berikut: No Kemampuan Tindakan Bentuk dan jumlah tindakan Observasi Kerja Mandiri 1 Esofagoduodenoskopi diagnostik 20 50 2 Kolonoskopi diagnostik 10 30 3 Ligasi varises esofagus 10 4 Hemostatik endoskopi dengan adrenalin dan mekanika/thermal 5 Biopsi 20 6 Mengikuti prosedur pemeriksaan lainnya seperti polipektomi, ERCP, dan lain-lain 5 - II. Tingkat Lanjut 1 Kompetensi endoskopi gastrointestinal tingkat lanjut 1 (intermediate), minimal telah memiliki pengetahuan dan keterampilan sebagai berikut: a. Pengetahuan tindakan 1. Anatomi dan fisiologi sistem pankreatobillier 2. Indikasi, kontraindikasi dan komplikasi ERCP 3. Diagnosis dan tatalaksana komplikasi ERCP 4. Teknik dasar ERCP 5. Kolangiografi 6. Pankreatografi 7. Indikasi dan teknik pengambilan sampel jaringan 8. Teknik terapeutik Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi 8
b. Kemampuan tindakan No Jenis Tindakan Jumlah 1 Esofagoduodenoskopi diagnostik 50 white light 50 chromo-endoscopy/nbi 2 Kolonoskopi diagnostik 75 3 Sigmoidoskopi 20 4 Ligasi varises esofagus 20 5 Skleroterapi hemoroid 10 6 Dilatasi balloon/ pneumatik esofagus 5 7 Hemostatik endoskopi dengan adrenalin + 10 mekanikal/thermal 8 Biopsi 50 9 Polipektomi kasus mudah 10 10 Ekstraksi benda asing 5 11 Skeloroterapi varises esofagus 10 III. Tingkat Lanjut 2 Kompetensi endoskopi gastrointestinal tingkat lanjut 2 (advance), minimal telah melakukan tindakan: No Jenis Tindakan Jumlah 1 Esophagoduodenoskopi diagnostik 250 2 Kolonoskopi diagnostik 100 3 Sigmoidoskopi 35 4 Ligasi varises esofagus 50 5 Skleroterapi hemoroid 20 6 Dilatasi pneumatik 5 7 Dilatasi savary esofagus 5 8 Hemostatik endoskopi dengan adrenalin dan mekanikal/thermal 20 9 Biopsi 100 10 Polipektomi kasus mudah, sedang, sampai sulit 25 11 Ekstraksi benda asing 15 12 ERCP diagnostik + terapeutik 20 13 Enteroskopi (opsional) 10 14 EUS (opsional) 10 Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi 9
BAB IV BADAN PENILAI KOMPETENSI (BPK) ENDOSKOPI GASTROINTESTINAL Badan Penilai Kompetensi (BPK) Endoskopi Gastrointestinal terdiri dari 11 (sebelas) orang yang berasal dari peer group gastroenterohepatologi yang ditugaskan oleh Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD) untuk menilai pengajuan Sertifikat Kompetensi dan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal Ulang. Adapun nama anggota peer group yang ditugaskan menjadi BPK Endoskopi Gastrointestinal ditetapkan dalam Surat Keputusan KIPD tersendiri. Dalam menilai pengajuan sertifikat kompetensi ataupun sertifikat kompetensi ulang endoskopi gastrointestinal ditunjuk 3 (tiga) orang penilai dari BPK Endoskopi Gastrointestinal tersebut. Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi 10
BAB V TATACARA PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI ULANG 1. Formulir penilaian kompetensi ulang, termasuk pernyataan pribadi ttg data jumlah dan jenis tindakan endoskopi gastrointestinal yang telah dilakukan ybs selama 5 tahun terakhir (Form 3) 2. Surat keterangan tentang jml dan jenis tindakan slm 5 tahun terakhir dari Komite Medik/Peer Group setiap rumah sakit dimana ybs melakukan pelayanan tersebut 3. Sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal yang masih berlaku 4. Sertifikat kompetensi sbg SpPD/SpPD, K-GEH yg masih berlaku 5. Surat sehat fisik & mental dari dokter yg punya SIP (Form 4) 6. Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar 7. Bukti transfer biaya resertifikasi kompetensi ulang 8. Rekomendasi Pengurus PPHI-PGI-PEGI cabang atau PB PEGI Calon membawa berkas persyaratan Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD) Persyaratan lengkap? Ya Tidak Tidak Persyaratan dilengkapi Lengkap BPK Endoskopi Gastrointestinal Tidak Lulus Penilaian? Pemberitahuan kepada dokter yang bersangkutan tembusan PB PEGI Ya KIPD menerbitkan sertifikat Tingkat Dasar/Tingkat Lanjut 1/Tingkat Lanjut 2 berlaku 5 tahun Pengiriman sertifikat ke alamat masing-masing dokter dengan tembusan kepada perhimpunan seminat terkait Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi 11
Alur Permohonan a. Dokter yang bersangkutan mengajukan permohonan penerbitan sertifikat kompetensi Endoskopi Gastrointestinal ulang kepada KIPD dengan melampirkan berkas yang dipersyaratkan. b. Permohonan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal ulang diajukan selambatlambatnya 6 (enam) bulan sebelum habis masa berlaku sertifikat kompetensi yang lama. c. KIPD meneliti seluruh berkas persyaratan. Persyaratan yang belum lengkap akan dikembalikan kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi dan dikirim kembali ke KIPD d. Berkas yang lengkap akan diteruskan ke BPK Endoskopi Gastrointestinal untuk dinilai dan ditetapkan tingkat kompetensinya. e. Dalam menilai berkas, jika dirasakan perlu, BPK dapat meminta berkas lain yang mendukung penilaian kepada KIPD. KIPD akan meneruskan permintaan tersebut kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi. f. Berdasarkan hasil penilaian dari BPK, KIPD menerbitkan sertifikat kompetensi Endoskopi Gastrointestinal dengan masa berlaku 5 (lima) tahun. g. Setelah yang bersangkutan membayar biaya penilaian ke KIPD, sertifikat kompetensi asli dan 5 lembar fotokopi yang dilegalisir oleh KIPD dikirim ke dokter yang bersangkutan, dengan tembusan kepada PB PEGI. Persyaratan 1. Formulir penilaian kompetensi ulang, termasuk pernyataan pribadi tentang data jumlah dan jenis tindakan endoskopi gastrointestinal yang telah dilakukan ybs selama 5 tahun terakhir (Form 3). 2. Surat keterangan tentang jml dan jenis tindakan selama 5 tahun terakhir dari Komite Medik/Peer Group setiap rumah sakit dimana yang bersangkutan melakukan pelayanan tersebut. 3. Sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal yang masih berlaku. 4. Sertifikat kompetensi sbg SpPD/SpPD, K-GEH yang masih berlaku. 5. Surat sehat fisik & mental dari dokter yang mempunyai SIP (Form 4). 6. Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar. 7. Rekomendasi dari PEGI Cabang atau jika diperlukan rekomendasi dari PB PEGI. 8. Bukti transfer biaya resertifikasi kompetensi ulang. Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi 12
BAB V BIAYA ADMINISTRASI PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI Dalam rangka penyelenggaraan proses penerbitan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal ataupun sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal ulang diperlukan biaya untuk kegiatan pelaksanaan penerbitan tersebut. Oleh karena itu, dalam Surat Keputusan KIPD tersendiri ditetapkan besaran biaya yang dikenakan dalam rangka penerbitan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal dan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal ulang. Besarnya biaya yang ditetapkan tersebut dihitung berdasarkan unit cost proses penerbitan sertifikat. Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi 13
BAB VI PENUTUP Pedoman ini digunakan sebagai dasar pembinaan terhadap dokter spesialis penyakit dalam dan dokter spesialis penyakit dalam subspesialis gastroenterohepatologi yang melakukan pelayanan endoskopi gastrointestinal dalam rangka penerbitan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal. Pedoman tatacara penerbitan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal ini dapat diubah/ ditambahkan bila diperlukan atau kalau masih terdapat kekurangjelasan, dengan menerbitkan Surat Keputusan / Surat Edaran dari Kolegium Ilmu Penyakit Dalam. Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi 14
Lampiran 1 FORMULIR PENILAIAN KOMPETENSI ENDOSKOPI GASTROINTESTINAL Form 02 Pasfoto berwarna terbaru 4 x 6 cm I. INFORMASI PERSONAL Nama di sertifikat : Tempat/tanggal lahir : Agama : Alamat kantor : No. telepon / Fax : Alamat rumah : No. telepon / Fax : Handphone : Email : Riwayat Pendidikan (mulai dari dokter umum) 1. Dokter umum 2. Dokter Spesialis Penyakit Dalam 3. Dokter Spesialis Konsultan Riwayat Pekerjaan (sejak sebagai SpPD) Tahun (xxxx s/d xxxx) Lulus (tgl/bln/thn) Nama Instansi Tempat Pendidikan Jabatan Tempat Praktek dimana Sejawat melakukan tindakan endoskopi gastrointestinal Nama Instansi Alamat Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi 15
II. REKAPITULASI JENIS & JUMLAH PELAYANAN ENDOSKOPI GASTROINTESTINAL YANG TELAH DIPELAJARI DAN DILAKUKAN SELAMA INI No Kemampuan Pengetahuan 1 Introduksi dan sejarah di bidang endoskopi saluran cerna, etika dan hukum dalam bidang endoskopi 2 Cost effective & cost benefit endoskopi saluran cerna 3 Persiapan, indikasi komplikasi gastroskopi diagnostik 4 Persiapan, indikasi komplikasi kolonoskopi diagnostik 5 Teknik pemeliharaan alat endoskopi 6 Teknik dasar gastroskopi I 7 Teknik dasar kolonoskopi I 8 Teknik dasar gastroskopi II 9 Teknik biopsi pada endoskopi 10 Dasar teknik terapi skleroterapi varises esophagus dan hemoroid 11 Dasar teknik terapi polipektomi per-endoskopik Teori gambaran normal dan patologik saluran cerna atas dan bawah secara 12 endoskopik 13 Teknik dasar terapi ligase varises esophagus Obat-obat sedasi pada endoskopi, teori mengenai jenis-jenis terapi perendoskopik lain pada kelainan saluran cerna missal dilatasi esophagus, 14 hemostatik endoskopik, dan lain-lain 15 Anatomi dan fisiologi sistem prankreatobilier 16 Indikasi, kontraindikasi dan komplikasi ERCP 17 Diagnosis dan tatalaksana komplikasi ERCP 18 Teknik dasar ERCP 19 Kolangiografi 20 Pankreatografi 21 Indikasi dan teknik pengambilan sampel jaringan 22 Indikasi terapeutik Checklist (v) No Kemampuan Tindakan 1 Esofagoduodenoskopi diagnostik 2 Kolonoskopi diagnostik 3 Ligasi varises esophagus 4 Hemostatik endoskopi dengan adrenalin dan mekanikal/thermal 5 Biopsi 6 Mengikuti prosedur pemeriksaan lainnya seperti polipektomi, ERCP dan lain-lain 7 Sigmoidoskopi 8 Skleroterapi hemoroid 9 Dilatasi balloon/ pneumatik esophagus 10 Polipektomi kasus mudah 11 Ekstraksi benda asing 12 Skleroterapi varises esophagus 13 Dilatasi pneumatik 14 Dilatasi savary esophagus Jumlah Kerja Observasi Mandiri Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi 16
No Kemampuan Tindakan 15 Polipektomi kasus sedang dan sulit 16 ERCP diagnostik dan terapeutik 17 Enteroskopi (opsional) 18 EUS (opsional) Jumlah Kerja Observasi Mandiri Data di atas saya isi dengan sejujur-jujurnya dan dapat dipertanggungjawabkan., 20 Supervisor Pelatihan, 000 Peserta Pelatihan, Materai Rp 6.000,- ( ) ( ) Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi 17
Lampiran 2 Form 02 FORMULIR PENILAIAN KOMPETENSI PENGAJUAN RESERTIFIKASI KOMPETENSI ENDOSKOPI GASTROINTESTINAL Pasfoto berwarna terbaru 4 x 6 cm III. INFORMASI PERSONAL Nama di sertifikat : Tempat/tanggal lahir : Agama : Alamat kantor : No. telepon / Fax : Alamat rumah : No. telepon / Fax : Handphone : Email : Riwayat Pendidikan (mulai dari dokter umum) 1. Dokter umum 2. Dokter Spesialis Penyakit Dalam 3. Dokter Spesialis Konsultan Riwayat Pekerjaan (sejak sebagai SpPD) Tahun (xxxx s/d xxxx) Lulus (tgl/bln/thn) Nama Instansi Tempat Pendidikan Jabatan Tempat Praktek dimana Sejawat melakukan tindakan endoskopi gastrointestinal Nama Instansi Alamat Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi 18
IV. REKAPITULASI JENIS & JUMLAH PELAYANAN ENDOSKOPI GASTROINTESTINAL YANG TELAH DIPELAJARI DAN DILAKUKAN SELAMA 5 TAHUN TERAKHIR No Kemampuan Pengetahuan 1 Introduksi dan sejarah di bidang endoskopi saluran cerna, etika dan hukum dalam bidang endoskopi 2 Cost effective & cost benefit endoskopi saluran cerna 3 Persiapan, indikasi komplikasi gastroskopi diagnostik 4 Persiapan, indikasi komplikasi kolonoskopi diagnostik 5 Teknik pemeliharaan alat endoskopi 6 Teknik dasar gastroskopi I 7 Teknik dasar kolonoskopi I 8 Teknik dasar gastroskopi II 9 Teknik biopsi pada endoskopi 10 Dasar teknik terapi skleroterapi varises esophagus dan hemoroid 11 Dasar teknik terapi polipektomi per-endoskopik Teori gambaran normal dan patologik saluran cerna atas dan bawah secara 12 endoskopik 13 Teknik dasar terapi ligase varises esophagus Obat-obat sedasi pada endoskopi, teori mengenai jenis-jenis terapi perendoskopik lain pada kelainan saluran cerna missal dilatasi esophagus, 14 hemostatik endoskopik, dan lain-lain 15 Anatomi dan fisiologi sistem prankreatobilier 16 Indikasi, kontraindikasi dan komplikasi ERCP 17 Diagnosis dan tatalaksana komplikasi ERCP 18 Teknik dasar ERCP 19 Kolangiografi 20 Pankreatografi 21 Indikasi dan teknik pengambilan sampel jaringan 22 Indikasi terapeutik Checklist (v) No Kemampuan Tindakan Jumlah 1 Esofagoduodenoskopi diagnostik 2 Kolonoskopi diagnostik 3 Ligasi varises esophagus 4 Hemostatik endoskopi dengan adrenalin dan mekanikal/thermal 5 Biopsi 6 Mengikuti prosedur pemeriksaan lainnya seperti polipektomi, ERCP dan lain-lain 7 Sigmoidoskopi 8 Skleroterapi hemoroid 9 Dilatasi balloon/ pneumatik esophagus 10 Polipektomi kasus mudah Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi 19
No Kemampuan Tindakan Jumlah 11 Ekstraksi benda asing 12 Skleroterapi varises esophagus 13 Dilatasi pneumatik 14 Dilatasi savary esophagus 15 Polipektomi kasus sedang dan sulit 16 ERCP diagnostik dan terapeutik 17 Enteroskopi (opsional) 18 EUS (opsional) 19 Lain-lain Data di atas saya isi dengan sejujur-jujurnya dan dapat dipertanggungjawabkan., 20 000 Materai Rp 6.000,- ( ) Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi 20
Lampiran 3 Form 4 SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL (untuk persyaratan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal) Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika Ada), maka dengan ini : Nama (Pemohon) : Kompetensi : Dokter Spesialis Penyakit Dalam/ Dokter Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis Gastroenterohepatologi* Dinyatakan bahwa : 1. Sehat secara fisik dan mental untuk melaksanakan praktik kedokteran, khususnya untuk pelayanan Endoskopi Gastrointestinal. 2. Kondisi kesehatan fisik dan mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan / perawatan. 3. Kondisi kesehatan fisik dan mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik kedokteran, khususnya untuk pelayanan Endoskopi Gastrointestinal....,... Nama Jelas : SIP No. : *coret salah satu Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi 21
Lampiran 4 Format Surat Keterangan Jumlah & Jenis Tindakan Endoskopi Gastrointestinal Yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : KOP SURAT RS SURAT KETERANGAN NO. dengan ini menerangkan bahwa : Nama : Mulai bekerja sejak : adalah benar bekerja di rumah sakit... sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam/Dokter Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis Gastroenterohepatologi. Yang bersangkutan sejak (tgl/bln/thn) sampai dengan (tgl/bln/thn) telah melakukan tindakan sebagai berikut : No Kemampuan Tindakan Jumlah 1 Esofagoduodenoskopi diagnostik 2 Kolonoskopi diagnostik 3 Ligasi varises esophagus 4 Hemostatik endoskopi dengan adrenalin dan mekanikal/thermal 5 Biopsi 6 Mengikuti prosedur pemeriksaan lainnya seperti polipektomi, ERCP dan lain-lain 7 Sigmoidoskopi 8 Skleroterapi hemoroid 9 Dilatasi balloon/ pneumatik esophagus 10 Polipektomi kasus mudah 11 Ekstraksi benda asing 12 Skleroterapi varises esophagus 13 Dilatasi pneumatik 14 Dilatasi savary esophagus 15 Polipektomi kasus sedang dan sulit 16 ERCP diagnostik dan terapeutik 17 Enteroskopi (opsional) 18 EUS (opsional) 19 Lain-lain Surat keterangan ini dibuat dalam rangka resertifikasi Kompetensi Tindakan Endoskopi Gastrointestinal yang bersangkutan....,... Nama Jabatan Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi 22
Lampiran 5 Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi 23
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi 24