SISTEM PELAYANAN KESEHATAN, CONTOH KARTU DAN TATA CARA KLAIM JENIS LAYANAN, CONTOH KARTU, KONTAK CUSTOMER SERVICE DAN KLAIM 23

DAFTAR ISI LAMPIRAN-LAMPIRAN SURAT KETUA DPP IKANAS STAN NOMOR S 15/IKANAS/VII/2017 TANGGAL 10 JULI 2017 TENTANG PENAWARAN PROGRAM PENINGKATAN ASURANSI KESEHATAN KOLEKTIF IKANAS STAN TAHUN 2017 Materi Halaman LAMPIRAN I PENDAHULUAN 1 4 LAMPIRAN II RINCIAN PREMI DAN MANFAAT 5 20 LAMPIRAN III DAFTAR PENGECUALIAN 21 22 LAMPIRAN IV SISTEM PELAYANAN KESEHATAN, CONTOH KARTU DAN TATA CARA KLAIM 23 28 JENIS LAYANAN, CONTOH KARTU, KONTAK CUSTOMER SERVICE DAN KLAIM 23 PROSEDUR DAN PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM REIMBURSEMENT RAWAT INAP, RAWAT JALAN DAN RAWAT GIGI PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM SANTUNAN HARIAN JIKA PESERTA DIRAWAT INAP DENGAN MENGGUNAKAN BPJS KESEHATAN 24 25 TATA CARA PENGAJUAN SANTUNAN KEMATIAN/CACAT TETAP 26 TATA PENGAJUAN KOORDINASI MANFAAT DARI ASKRIDA KE ASURANSI LAIN 27 TATA PENGAJUAN KOORDINASI MANFAAT DARI ASURANSI LAIN KE ASKRIDA 28 LAMPIRAN V COMPANY PROFILE PT. ASURANSI BANGUN ASKRIDA 29 30 LAMPIRAN VI CARA PENDAFTARAN VIA WEBSITE www.ikanasstan.id 31 34 LAMPIRAN VII CARA PENDAFTARAN VIA EMAIL 35 LAMPIRAN VIII PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI 36 LAMPIRAN IX DAFTAR PROVIDER ASURANSI ASKRIDA

LAMPIRAN I Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S 15/IKANAS/VII/2017 Tanggal : 10 Juli 2017 PENDAHULUAN 1. Program asuransi kesehatan kolektif periode 2017-2018 merupakan program perdana yang bekerja sama dengan PT Asuransi Bangun Askrida. 2. Cakupan manfaat pada program periode 2016-2017 ini adalah rawat inap, rawat jalan, dan rawat gigi. 3. Pada program ini diundang 19 perusahaan asuransi yaitu BNI Life, Allianz, FWD Life, Askrida Syariah, Manulife, Inhealth, Avrist, Sinarmas MSIG, Takaful, AXA Mandiri, Wanaartha Life, Bintang, Abda, Pacific Cross, Adira, Central Asia Raya, Astra Garda Medika, Asuransi Mega, dan Dayin Mitra, untuk menyampaikan proposal dengan skema indemnity. Dalam undangan tersebut disampaikan data tabel manfaat, Terms and Condition, data perkiraan penyebaran peserta per plan dan data statistik calon peserta, sehingga diharapkan proposal-proposal yang diterima dapat diperbandingkan satu sama lainnya. Proposal-proposal yang diterima selanjutnya dianalisis dan diseleksi dengan sejumlah pertimbangan seperti nominal premi, sebaran rumah sakit provider, profil perusahaan, manfaat yang dicover, teknologi, reimbursement, dan pertimbangan lainnya. Dari hasil seleksi tersebut kemudian terpilih 3 perusahaan asuransi untuk mempresentasikan produknya kepada jajaran Pengurus IKANAS STAN yaitu PT Asuransi Bangun Askrida (unit syariah), PT. FWD Life Indonesia dan PT BNI Life Insurance (konvensional). Setelah mempertimbangkan berbagai hal terutama terkait nominal premi, sebaran jaringan provider, manfaat yang dicover, teknologi, reimbursement dan profil perusahaan, maka jajaran pengurus IKANAS STAN menyepakati PT. Asuransi Bangun Askrida (unit syariah) yang terpilih sebagai perusahaan asuransi yang akan bekerja sama dengan IKANAS STAN dalam program asuransi kesehatan kolektif periode 2017-2018. 4. Waktu Pendaftaran dan pembayaran premi adalah 15 Juli 11 Agustus 2017. 5. Pendaftaran dilakukan melalui website di alamat www.ikanasstan.id maupun dengan cara mengirim form pendaftaran dengan format excel ke alamat email asuransiikanas2017@gmail.com dengan disertai bukti pembayaran premi (detail pada lampiran). 6. Rincian atas penawaran ini telah tersedia dalam lampiran-lampiran surat ini dan mohon kiranya Bapak Ibu yang akan mendaftar agar membaca seluruh rincian yang disampaikan dalam lampiran-lampiran surat ini, terutama mengenai cakupan manfaat yang ditawarkan dan pengecualian yang tidak ditanggung program ini. 7. Program ini akan berlaku efektif tanggal 18 Agustus 2017 17 Agustus 2018. 1

8. Rincian premi dan manfaat dalam program ini pada Lampiran II (halaman 5-20). 9. Daftar Pengecualian dalam program ini terdapat pada Lampiran III (halaman 21-22). 10. Tata cara pengajuan klaim dan/atau santunan pada Lampiran IV (halaman 23-28). 11. Selama belum mendapat kartu, Peserta tetap dapat memanfaatkan seluruh manfaat dalam program ini dengan mekanisme reimbursement ( halaman 23-28). 12. Company profile PT Asuransi Bangun Askrida pada Lampiran V (halaman 29-30). 13. Petunjuk pendaftaran melalui website www.ikanasstan.id pada Lampiran VI (halaman 31-34). 14. Petunjuk pendaftaran melalui email pada Lampiran VII (halaman 35). 15. Petunjuk pembayaran premi pada Lampiran VIII (halaman 36). 16. Pembayaran premi secara tunai dilakukan melalui rekening atas nama IKANAS STAN pada Bank Mandiri dan agar disampaikan sesuai nominal unik yang dihasilkan dari website atau email. Hal ini dimaksudkan untuk mempercepat proses identifikasi dan rekonsiliasi pembayaran premi dari peserta. 17. Daftar jaringan penyedia pelayanan kesehatan (provider) Asuransi Bangun Askrida di seluruh Indonesia terdapat pada lampiran surat ini dan dapat diakses pada pengumuman surat ini di website www.ikanasstan.id. 18. Beberapa hal yang perlu diperhatikan terkait program ini adalah sebagai berikut: a. Program ini mencakup paket manfaat rawat inap, rawat jalan, dan rawat gigi, dan peserta tidak bisa memilih hanya salah satu atau salah dua dari 3 manfaat tersebut. b. Penyakit yang diderita peserta (selain yang masuk pengecualian) langsung dicover per tanggal efektif program ini, tanpa ada masa tunggu tertentu (masa tunggu preexisting conditions ditiadakan). c. Peserta adalah alumni STAN dan selain alumni STAN yang bekerja pada instansi dimana tempat berkarya alumni STAN. d. Peserta dapat mengikutsertakan istri/suami dan/atau anak dalam program ini apabila Peserta yang bersangkutan ikut serta dalam program ini. e. Peserta bebas memilih paket sesuai preferensi masing-masing. Namun paket yang dipilih untuk suami atau istri dan/atau anak harus sama dengan paket yang dipilih oleh Peserta yang bersangkutan. f. Peserta dalam program ini tidak diwajibkan melakukan pemeriksaan kesehatan. g. Jumlah anak yang didaftarkan dalam program ini dapat lebih dari 2 (dua) anak. h. Peserta yang sedang menjalani rawat inap yang perawatannya dimulai sebelum tanggal efektif program ini karena penyakit atau sebab lainnya, tidak ditanggung sebagian atau seluruh biaya perawatannya. Misal A dirawat inap karena demam berdarah sejak tanggal 14 sampai 18 Agustus 2017, maka biaya perawatan A sejak 14 Agustus sampai dengan keluar rumah sakit 2

seluruhnya tidak ditanggung karena rawat inapnya dimulai sebelum tanggal efektif program ini. i. Untuk rawat jalan, peserta dapat langsung periksa ke dokter spesialis apapun tanpa perlu pengantar dari dokter umum atau dokter keluarga. j. Kelebihan biaya perawatan (excess cost) akibat melampaui limit biaya dalam paket peserta atau karena termasuk pengecualian manfaat program ini, menjadi tanggungan peserta untuk diselesaikan langsung di Rumah Sakit atau tempat provider. k. Sisa biaya perawatan yang tidak tercakup dalam asuransi kesehatan lain (excess claim) dapat diajukan penggantiannya ke Asuransi Bangun Askrida sesuai paket Peserta dan persyaratan yang ditentukan. l. Dalam program ini juga tercakup manfaat santunan untuk peserta yang meninggal dunia atau cacat tetap sebagai berikut: santunan meninggal dunia alami mulai Rp.10.000.000,- per tahun; santunan meninggal dunia karena kecelakaan dengan nominal mulai Rp.10.000.000,- per tahun; santunan cacat total atau sebagian karena kecelakaan dengan nominal mulai Rp.10.000.000,- per tahun. m. Peserta akan memperoleh kartu peserta yang dapat digunakan untuk memanfaatkan seluruh layanan dalam program ini dengan sistem gesek kartu (swipe card) peserta pada mesin EDC (Electronic Data Capture) Asuransi Bangun Askrida-Admedika di jaringan provider (mitra) Asuransi Bangun Askrida di seluruh Indonesia. n. Fasiltas informasi untuk peserta berupa aplikasi mobile Syifa Askrida yang dapat diunduh di Google Playstore dengan operating system Android versi 5 ke atas dengan tampilan sebagai berikut: 3

o. Apabila perawatan dilakukan di luar jaringan provider Asuransi Bangun Askrida (rawat jalan, rawat inap, dan/atau rawat gigi), Peserta dapat mengajukan penggantian biaya perawatan (reimbursement) dengan menyampaikan dokumen yang dipersyaratkan ke: PT ASURANSI BANGUN ASKRIDA UNIT SYARIAH UP : BAGIAN KLAIM / BAPAK NANDA dengan alamat PUSAT NIAGA CEMPAKA MAS M.1/36 JALAN LETJEN SOEPRAPTO, JAKARTA 10640 Telepon : (021) 42877210 ; Faksimili : (021) 42880516 Penyampaian dokumen tersebut dapat disampaikan langsung atau via ekspedisi. Masa kadaluarsa klaim adalah 60 hari kalender sejak perawatan dilakukan. Klaim reimbursement yang diterima asuransi akan diselesaikan dalam 7-10 hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap dan pembayaran klaim disampaikan langsung ke rekening peserta. Tata cara pengajuan klaim pada halaman 24. Selain itu, untuk memperlancar dan mempercepat proses verifikasi klaim reimbursement agar dilakukan via Whatsapp atau email dengan mengupload dokumen-dokumen kelengkapan pengajuan klaim reimbursement, untuk kemudian dokumen-dokumen kelengkapan reimbursement dikirimkan ke Asuransi Bangun Askrida. p. Peserta yang dirawat inap minimal selama 2 (dua) hari dan ditanggung seluruh biaya perawatannya oleh BPJS, maka Peserta dapat mengajukan santunan rawat inap ke Asuransi Bangun Askrida sebesar tarif kamar inap pada paket Asuransi Bangun Askrida dikalikan jumlah hari rawat inap. Prosedur pengajuan santunan tersebut dijelaskan pada halaman 25. q. Saluran komunikasi dengan Asuransi Bangun Askrida terkait reimbursement, keluhan atau lainnya disarankan melalui email ke alamat adm.askrida@gmail.com dan ditembuskan atau di-cc ke alamat email asuransiikanas2017@gmail.com agar tercatat serta dapat ditindaklanjuti oleh Asuransi Bangun Askrida serta dibantu pengawasannya oleh tim dari Ikanas STAN. Saluran komunikasi lainnya adalah menghubungi call center dan dedicated team dari Askrida di nomor telepon berikut ini: Call center Askrida : 021-2981-3000, 021-2981-3001 Email : adm.askrida@gmail.com Dedicated team Askrida : Cynthia 0856-228-4154, Lely 0858-8792-9300 Ario 0896-0951-8125 19. Permintaan informasi, usulan provider atau lainnya terkait program ini dan terkait dana talangan dapat disampaikan ke alamat email asuransiikanas2017@gmail.com. 4

LAMPIRAN II Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S 15/IKANAS/VII/2016 Tanggal : 10 Juli 2017 PILIHAN PAKET PLAN 600 Kelas kamar inap Rp.600rb/hari Limit rawat jalan 3,5jt/thn Limit rawat gigi 1,5jt/thn Tanpa manfaat persalinan tanpa manfaat rawat jalan kehamilan PLAN 800 Kelas kamar inap Rp. 800rb/hari Limit rawat jalan 5jt/thn Limit rawat gigi 2,5jt/thn Tanpa manfaat persalinan dan tanpa manfaat rawat jalan kehamilan Kode Paket RINCIAN PREMI DESKRIPSI PESERTA TOTAL PREMI Per Orang Per Tahun (Rp) 6001 Pria usia sampai dengan 55 tahun 1.500.000 6002 Pria usia 56-60 tahun 2.000.000 6003 Pria usia 61-65 tahun 3.000.000 6004 Wanita usia sampai dengan 55 tahun 1.700.000 6005 Wanita usia 56-60 tahun 2.300.000 6006 Wanita usia 65-65 tahun 3.400.000 6007 Anak usia 0-23 tahun 1.300.000 8001 Pria usia sampai dengan 55 tahun 2.100.000 8002 Pria usia 56-60 tahun 2.800.000 8003 Pria usia 61-65 tahun 4.100.000 8004 Wanita usia sampai dengan 55 tahun 2.400.000 8005 Wanita usia 56-60 tahun 3.300.000 8006 Wanita usia 65-65 tahun 4.800.000 8007 Anak usia 0-23 tahun 1.800.000 PLAN 1250 Kelas kamar inap Rp.1,25jt/hari Limit rawat jalan 7jt/thn Limit rawat gigi 4jt/thn Tanpa manfaat persalinan dan tanpa manfaat rawat jalan kehamilan 12501 Pria usia sampai dengan 55 tahun 2.900.000 12502 Pria usia 56-60 tahun 4.000.000 12503 Pria usia 61-65 tahun 5.800.000 12504 Wanita usia sampai dengan 55 tahun 3.400.000 12505 Wanita usia 56-60 tahun 4.700.000 12506 Wanita usia 65-65 tahun 6.800.000 12507 Anak usia 0-23 tahun 2.400.000 Untuk anak di bawah usia 23 tahun yang sudah bekerja atau sudah menikah maka dikenakan premi dewasa usia sampai dengan 55 tahun. Untuk anak di atas usia 23 tahun dikenakan premi dewasa Pria atau Wanita usia sampai dengan 55 tahun. 5

PAKET PLAN 600 PILIHAN PAKET KODE PAKET DESKRIPSI PESERTA PREMI/Orang/Tahun (Rp) PLAN 600 Kelas kamar inap Rp.600rb/hari Limit rawat jalan 3,5jt/thn Limit rawat gigi 1,5jt/thn Tanpa manfaat persalinan tanpa manfaat rawat jalan kehamilan 6001 Pria usia sampai dengan 55 tahun 1.500.000 6002 Pria usia 56-60 tahun 2.000.000 6003 Pria usia 61-65 tahun 3.000.000 6004 Wanita usia sampai dengan 55 tahun 1.700.000 6005 Wanita usia 56-60 tahun 2.300.000 6006 Wanita usia 65-65 tahun 3.400.000 6007 Anak usia 0-23 tahun 1.300.000 RINCIAN MANFAAT A. RAWAT INAP paket plan 600 (Penggantian 100% dari kuitansi) No Manfaat Limit biaya (Rp) 1 Biaya akomodasi rumah sakit per hari (maks. 365 hari) per kasus rawat 600.000 2 Perawatan semi ICU, per hari (maks. 20 hari) per kasus rawat 750.000 3 Perawatan ICU/ICCU/HCU, per hari (maks. 20 hari) per kasus rawat 1.000.000 4 Kunjungan Dokter per hari (maks. 365 hari) per kasus rawat 120.000 5 Konsultasi dengan spesialis atau ahli lain (maks. 365 hari) per kasus rawat 150.000 6 Aneka biaya perawatan rumah sakit, per kasus rawat 10.000.000 7 Biaya operasi (Tanpa Tabel Operasi) per kasus rawat, Meliputi : Dokter bedah, anestesi, dan kamar bedah 27.000.000 8 Santunan sebelum (30 hari) & setelah perawatan di rumah sakit (30 hari) per kasus rawat 2.500.000 9 Perawatan darurat (tanpa opname) dan pengobatan gigi akibat kecelakaan per kejadian 5.000.000 10 Ambulan per kasus rawat 500.000 11 Biaya Penyewaan Alat Bantu Selama Dirawat di Rumah Sakit 125.000 12 Perawat pribadi per hari per kasus rawat 250.000 MAKSIMUM SANTUNAN PER TAHUN, PER TERTANGGUNG TIDAK TERBATAS 13 Protesa (alat bantu yang diimplan di dalam tubuh) Dijamin dalam aneka biaya perawatan 14 Hemodialisa, kemotherapy, Kedokteran Nuklir, MRI, CT Scan, Radiotherapy 2.500.000 15 Pelayanan kasus jantung dan rehabilitasi medis (operasi jantung, pacu jantung, kateterisasi dilatasi jantung, scanning jantung dengan thallium) Dijamin dalam pembedahan 16 Layanan Transfusi Darah Dijamin dalam aneka biaya perawatan 17 Santunan duka alami/akibat kecelakaan 10.000.000 18 Santunan Cacat total atau sebagian karena kecelakaan 10.000.000 6

1) Untuk rawat inap yang dilakukan pada provider Asuransi Bangun Askrida, Peserta cukup menyerahkan kartu Peserta untuk digesek di mesin EDC Admedika-Asuransi Bangun Askrida untuk diproses sesuai paket peserta. Apabila ada kelebihan biaya, menjadi kewajiban Peserta untuk melunasinya di provider tersebut. 2) Pengggantian biaya akomodasi rumah sakit meliputi biaya kamar, makan, perawatan medis sejak hari pertama masuk rumah sakit dan terdaftar sebagai pasien rawat inap maksimum 365 hari, per kasus penyakit/kecelakaan. 3) Pengggantian aneka biaya perawatan rumah sakit antara lain : Obat-obatan, Peralatan, Penunjang Diagnosa meliputi biaya obat-obatan, pemeriksaan laboratorium, X-ray, terapi, tranfuse darah, pemakaian sentral oksigen, alat bantu yang tidak ditanam dalam tubuh, biaya administrasi (biaya administrasi yang disantun disesuaikan dengan klaim yang disetujui PT. Asuransi Bangun Askrida). 4) Perawatan ICU/ICCU/Semi ICU/HCU/Intermediate/Isolasi, biaya perawatan dengan batas waktu paling lama 20 (dua puluh) hari, dan apabila lebih dari 20 (dua puluh) hari, maka sisa harinya disantun sebatas Biaya kamar dan makan per hari paling lama 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari. 5) Minimal peserta adalah 4412 (empat ribu empat ratus dua belas) orang. Jika pada alternatif selanjutnya, jumlah peserta berkurang lebih besar atau sama dengan 15% (lima belas persen), maka premi direview kembali. 6) Rawat Inap (Inpatient) berarti Tertanggung yang masuk Rumah Sakit untuk perawatan tidak kurang dari 6 jam dan yang mana rumah sakit telah membuat tagihan biaya kamar (Room & Board Charge).; 7) Pre-existing condition dihapuskan. 8) Biaya medis yang ditanggung oleh Penanggung adalah biaya medis yang wajar dan lazim, sesuai dengan diagnosa dokter dan terjadi selama masa berlakunya pertanggungan. 9) Menggunakan kartu gesek dan jaringan provider Ad-Medika. 10) Excess Charges pada rumah sakit provider dibayar di tempat oleh peserta. 11) Jika kamar tidak tersedia, maka peserta diberikan toleransi sebesar 20% atau Rp. 50.000,- mana yang lebih kecil akan dicover sesuai dengan manfaat, sampai peserta selesai perawatannya. 12) Jika kamar penuh, maka Peserta dapat dijamin sementara di kelas kamar yang lebih tinggi satu tingkat selama 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam perawatan. Pada hari ketiga apabila peserta tidak kembali ke kelas sesuai haknya, kepada peserta akan diberlakukan hitungan biaya secara proporsional/prorata dengan formulasi : Harga Harian Kamar yg Dijamin x Total Biaya yg dijamin Harga Kamar yg Ditempati 13) Jika Atas Permintaan Sendiri, Peserta menempati kelas kamar yang tarifnya lebih tinggi dari haknya (bukan akibat kamar penuh atau kamar tidak tersedia), maka tidak ada toleransi sejak hari pertama. Kepada peserta akan diberlakukan hitungan biaya secara proporsional/prorata dengan formulasi : Harga Harian Kamar yg Dijamin x Total Biaya yg Dijamin. Harga Kamar yg Ditempati Atau dapat berlaku mekanisme Peserta membayar sendiri terlebih dahulu untuk kemudian Peserta mengajukan reimbursement atas biaya rawat inap tersebut. 14) Masa pemulihan benefit untuk penyakit yang sama adalah 0 (nol) hari, dengan ketentuan kepulangan peserta atas kasus sebelumnya bukan karena kepulangan paksa atau peserta memaksakan kepulangan tanpa rekomendasi dokter atau pindah rumah sakit. 15) Alat bantu seperti Pen, Screw, Sten, Ring, IOL disantun dalam batasan manfaat Aneka Perawatan. 7

16) Menjamin One Day Surgery dalam Bedah Kecil 17) Menjamin Hemodialisa dan Kemoteraphy sesuai dengan tabel manfaat. 18) Biaya Kamar Semi ICU / Isolasi adalah biaya kamar Intermediate atau Semi ICU dan Ruang Isolasi beserta biaya Akomodasi dan Menginap. 19) Biaya Kamar perawatan khusus untuk bayi (NICU, PICU) dicover di manfaat Unit Perawatan Intensif. 20) Perawatan Bedah Minor adalah Pembedahan yang dilakukan oleh dokter spesialis yang tidak memerlukan kamar bedah. 21) Menjamin hernia baik medis maupun congenital. 22) Vitamin, Multivitamin dan Food suplement dijamin selama atas indikasi medis dan dikonsumsi berdampingan dengan obat utama. 23) Sunat/Sircumsisi ditanggung untuk anak maksimal usia 5 tahun dan atas indikasi medis karena penyakit (phymosis). 24) Penyakit Hormonal, kista, myoma ditanggung selama tidak berhubungan dengan infertilitas. 25) Transfusi darah, biaya beli darah untuk transfusi ditanggung dalam manfaat Aneka Perawatan. 26) Transplantasi organ tubuh ditanggung dalam manfaat Pembedahan (kecuali untuk pembelian organnya). 27) Biaya dokter rawat inap dicover sampai hari n+1. 28) Kunjungan dokter 2 kali per hari dengan maksimum biaya dokter kunjungan per hari. 29) Komplikasi kehamilan yang ditanggung hyperemesis gravidarum (muntah-muntah hebat), pre-eklampsia (tekanan darah naik saat kehamilan), placenta previa (posisi placenta menutupi jalan lahir), dan kehamilan ektopik dijamin selama untuk mempertahankan kehamilan. 30) Biaya perawat pribadi adalah biaya yang dikeluarkan untuk pelayanan perawat secara pribadi selama tertanggung dirawat di Rumah Sakit. 31) Worldwide coverage. 32) Anak disantun sejak lahir dimana untuk pengobatan yang dilakukan pada saat bayi berusia 0 (nol) hari sampai dengan 14 (empat belas) hari berlaku kondisi khusus sebagai berikut: a. Hanya berlaku untuk kasus-kasus Rawat Inap; b. Tidak berlaku untuk bayi yang lahir karena kecelakaan; c. Berlaku untuk bayi yang lahir premature (berat badan pada saat lahir kurang dari 2500 (dua ribu lima ratus) gram) atau bayi lahir kuning (hyperbillirubin); d. Kondisi pengecualian lain mengacu dengan ketentuan syarat umum polis yang berlaku. 33) Rate premi di atas sudah termasuk fasilitas pemberian Hospital Cash Plan (HCP) untuk peserta yang menggunakan BPJS Kesehatan dengan ketentuan: a. Peserta harus memilih menggunakan fasilitas HCP atau mengajukan excess claim atas biaya-biaya yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan. b. Rawat Inap dilakukan sesuai dengan prosedur berjenjang yang berlaku di BPJS Kesehatan. c. Minimal Rawat Inap adalah selama 2 (dua) hari. d. Perhitungan HCP = lama Rawat Inap x biaya kelas kamar per hari, sesuai hak peserta pada Asuransi Askrida. e. HCP akan menjadi bagian pembayaran klaim. f. HCP ditransferkan langsung ke rekening Peserta. 34) HCP akan dibayarkan selama Peserta tidak mengajukan klaim atas selisih biaya yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan. 8

B. RAWAT JALAN paket plan 600 ( Penggantian 100% dari kuitansi ) No Manfaat Limit biaya (Rp) 1 Konsultasi (per kunjungan, per hari) a. Pemeriksaan Dokter umum b. Dokter spesialis tanpa surat pengantar dari dokter umum sebelumnya c. Dokter + obat sesuai tagihan (as-charge) 2 Pembelian obat-obatan sesuai resep, per tahun 3 Pemeriksaan penunjang diagnosa (Laboratorium), per tahun 4 Fisioterapi, per tahun 5 Biaya administrasi, per kunjungan 6 Imunisasi dasar, per tahun Maksimum santunan per tahun, per tertanggung 3.500.000 1. Untuk rawat jalan yang dilakukan pada provider Asuransi Bangun Askrida,Peserta cukup menyerahkan kartu Peserta untuk digesek di mesin EDC Asuransi Bangun Askrida-Admedika untuk diproses sesuai paket peserta. Apabila ada kelebihan biaya, menjadi kewajiban Peserta untuk melunasinya di provider tersebut. 2. Akupuntur ditanggung (untuk dokter yang pada saat praktek menggunakan alat-alat akupuntur dan mempunyai keahlian pada bidang tersebut). 3. Penggantian biaya imunisasi dasar (termasuk dokter umum atau bidan) bagi anak sampai dengan usia 5 (lima) tahun, meliputi : BCG (1 kali), DPT (DPT Panas 3 kali), Polio (3 kali), Hepatitis B (Hepatitis B panas 3 kali), dan Campak (1 kali), MMR (Rubella) dan Typhim (Typoid) dengan batasan maksimal yang tercantum dalam daftar manfaat. 4. Kunjungan ke Dokter Spesialis ditanggung tanpa perlu rujukan dari Dokter Umum. 5. Kunjungan dokter spesialis 2 kali per hari dengan maksimum biaya dokter kunjungan per hari. 6. Vitamin atas indikasi medis di cover dalam biaya obat-obatan. 7. Penggantian biaya untuk pemeriksaan laboratorium, radiologi, USG, EEG, EKG, CT Scan sesuai dengan indikasi medis yang direkomendasi dokter. 8. Mengcover pemeriksaan papsmear dan mamografi atas indikasi medis dari dokter dalam manfaat pemeriksaan penunjang diagnosa. 9. Menggunakan kartu gesek dan jaringan provider Ad-Medika. 10. Excess Charges pada rumah sakit provider dibayar di tempat oleh peserta. 11. Kunjungan Dokter Spesialis 2 kali per hari dengan maksimum biaya dokter kunjungan per hari. 12. Menanggung biaya konsultasi untuk penyakit Epilepsi dan retardasi mental. 9

C. RAWAT GIGI paket plan 600 (Penggantian 100% dari kuitansi) No Manfaat Batasan Maksimum Limit biaya (Rp) 1 Perawatan Dasar, per tahun per tahun sesuai tagihan (as charge) 2 Perawatan Pencegahan, per tahun per tahun 3 Perawatan Kompleks, per tahun per tahun 4 Perawatan Perbaikan, per tahun per tahun BATASAN KLAIM PER TAHUN 1.500.000 Untuk rawat gigi yang dilakukan pada provider Asuransi Bangun Askrida, Peserta cukup menyerahkan kartu Peserta untuk digesek di mesin EDC Asuransi Bangun Askrida-Admedika untuk diproses sesuai paket peserta. Apabila ada kelebihan biaya, menjadi kewajiban Peserta untuk melunasinya di provider tersebut. Untuk rawat gigi yang dilakukan pada selain provider Asuransi Bangun Askrida, Peserta dapat mengajukan penggantian biaya perawatan sesuai paket Peserta dan dengan mekanisme yang dijelaskan pada lampiran surat ini. 1. Perawatan dasar menyantun biaya-biaya sinar-x perawatan gigi, perawatan untuk pembengkakan, penambalan gigi, penambalan amalgam dan pencabutan, serta perawatan saluran akar. 2. Perawatan pencegahan menyantun biaya pembersihan karang gigi, poles dan prophylaxis. 3. Perawatan kompleks menyantun perawatan yang mencakup jaringan gigi, apicoectomy pada geraham kecil, dan pencabutan yang memerlukan pembedahan pada gigi bungsu. 4. Perawatan perbaikan menyantun perawatan perbaikan yang menyangkut cappings, mahkota dan jembatan dalam bentuk plastik. 5. Tidak mengcover perawatan dan penggantian pengobatan Gigi yang bersifat untuk perawatan kecantikan 6. Menggunakan kartu gesek dan jaringan provider Ad-Medika. 7. Excess Charges pada rumah sakit provider dibayar di tempat oleh peserta. 8. Menjamin operasi gusi. 9. Scaling (pembersihan karang gigi) ditanggung dengan mekanisme reimbursement. 10

PAKET PLAN 800 PILIHAN PAKET KODE PAKET DESKRIPSI PESERTA PREMI/Orang/Tahun (Rp) PLAN 800 Kelas kamar inap Rp. 800rb/hari Limit rawat jalan 5jt/thn Limit rawat gigi 2,5jt/thn Tanpa manfaat persalinan dan tanpa manfaat rawat jalan kehamilan 8001 Pria usia sampai dengan 55 tahun 2.100.000 8002 Pria usia 56-60 tahun 2.800.000 8003 Pria usia 61-65 tahun 4.100.000 8004 Wanita usia sampai dengan 55 tahun 2.400.000 8005 Wanita usia 56-60 tahun 3.300.000 8006 Wanita usia 65-65 tahun 4.800.000 8007 Anak usia 0-23 tahun 1.800.000 RINCIAN MANFAAT A. RAWAT INAP paket plan 800 (Penggantian 100% dari kuitansi) No Manfaat Limit biaya (Rp) 1 Biaya akomodasi rumah sakit per hari (maks. 365 hari) per kasus rawat 800.000 2 Perawatan semi ICU, per hari (maks. 20 hari) per kasus rawat 1.125.000 3 Perawatan ICU/ICCU/HCU, per hari (maks. 20 hari) per kasus rawat 1.500.000 4 Kunjungan Dokter per hari (maks. 365 hari) per kasus rawat 190.000 5 Konsultasi dengan spesialis atau ahli lain (maks. 365 hari) per kasus rawat 225.000 6 Aneka biaya perawatan rumah sakit, per kasus rawat 15.000.000 7 Biaya operasi (Tanpa Tabel Operasi) per kasus rawat, Meliputi : Dokter bedah, anestesi, dan kamar bedah 45.000.000 8 Santunan sebelum (30 hari) & setelah perawatan di rumah sakit (30 hari) per kasus rawat 3.750.000 9 Perawatan darurat (tanpa opname) dan pengobatan gigi akibat kecelakaan per kejadian 7.500.000 10 Ambulan per kasus rawat 750.000 11 Biaya Penyewaan Alat Bantu Selama Dirawat di Rumah Sakit 187.500 12 Perawat pribadi per hari per kasus rawat 375.000 MAKSIMUM SANTUNAN PER TAHUN, PER TERTANGGUNG TIDAK TERBATAS 13 Protesa (alat bantu yang diimplan di dalam tubuh) Dijamin dalam aneka biaya perawatan 14 Hemodialisa, kemotherapy, Kedokteran Nuklir, MRI, CT Scan, Radiotherapy 4.500.000 15 Pelayanan kasus jantung dan rehabilitasi medis (operasi jantung, pacu jantung, kateterisasi dilatasi jantung, scanning jantung dengan thallium) Dijamin dalam pembedahan 16 Layanan Transfusi Darah Dijamin dalam aneka biaya perawatan 17 Santunan duka alami/akibat kecelakaan 12.500.000 18 Santunan Cacat total atau sebagian karena kecelakaan 12.500.000 11

1) Untuk rawat inap yang dilakukan pada provider Asuransi Bangun Askrida, Peserta cukup menyerahkan kartu Peserta untuk digesek di mesin EDC Admedika-Asuransi Bangun Askrida untuk diproses sesuai paket peserta. Apabila ada kelebihan biaya, menjadi kewajiban Peserta untuk melunasinya di provider tersebut. 2) Pengggantian biaya akomodasi rumah sakit meliputi biaya kamar, makan, perawatan medis sejak hari pertama masuk rumah sakit dan terdaftar sebagai pasien rawat inap maksimum 365 hari, per kasus penyakit/kecelakaan. 3) Pengggantian aneka biaya perawatan rumah sakit antara lain : Obat-obatan, Peralatan, Penunjang Diagnosa meliputi biaya obat-obatan, pemeriksaan laboratorium, X-ray, terapi, tranfuse darah, pemakaian sentral oksigen, alat bantu yang tidak ditanam dalam tubuh, biaya administrasi (biaya administrasi yang disantun disesuaikan dengan klaim yang disetujui PT. Asuransi Bangun Askrida). 4) Perawatan ICU/ICCU/Semi ICU/HCU/Intermediate/Isolasi, biaya perawatan dengan batas waktu paling lama 20 (dua puluh) hari, dan apabila lebih dari 20 (dua puluh) hari, maka sisa harinya disantun sebatas Biaya kamar dan makan per hari paling lama 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari. 5) Minimal peserta adalah 4412 (empat ribu empat ratus dua belas) orang. Jika pada alternatif selanjutnya, jumlah peserta berkurang lebih besar atau sama dengan 15% (lima belas persen), maka premi direview kembali. 6) Rawat Inap (Inpatient) berarti Tertanggung yang masuk Rumah Sakit untuk perawatan tidak kurang dari 6 jam dan yang mana rumah sakit telah membuat tagihan biaya kamar (Room & Board Charge).; 7) Pre-existing condition dihapuskan. 8) Biaya medis yang ditanggung oleh Penanggung adalah biaya medis yang wajar dan lazim, sesuai dengan diagnosa dokter dan terjadi selama masa berlakunya pertanggungan. 9) Menggunakan kartu gesek dan jaringan provider Ad-Medika. 10) Excess Charges pada rumah sakit provider dibayar di tempat oleh peserta. 11) Jika kamar tidak tersedia, maka peserta diberikan toleransi sebesar 20% atau Rp. 50.000,- mana yang lebih kecil akan dicover sesuai dengan manfaat, sampai peserta selesai perawatannya. 12) Jika kamar penuh, maka Peserta dapat dijamin sementara di kelas kamar yang lebih tinggi satu tingkat selama 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam perawatan. Pada hari ketiga apabila peserta tidak kembali ke kelas sesuai haknya, kepada peserta akan diberlakukan hitungan biaya secara proporsional/prorata dengan formulasi : Harga Harian Kamar yg Dijamin x Total Biaya yg dijamin Harga Kamar yg Ditempati 13) Jika Atas Permintaan Sendiri, Peserta menempati kelas kamar yang tarifnya lebih tinggi dari haknya (bukan akibat kamar penuh atau kamar tidak tersedia), maka tidak ada toleransi sejak hari pertama. Kepada peserta akan diberlakukan hitungan biaya secara proporsional/prorata dengan formulasi : Harga Harian Kamar yg Dijamin x Total Biaya yg Dijamin. Harga Kamar yg Ditempati Atau dapat berlaku mekanisme Peserta membayar sendiri terlebih dahulu untuk kemudian Peserta mengajukan reimbursement atas biaya rawat inap tersebut. 14) Masa pemulihan benefit untuk penyakit yang sama adalah 0 (nol) hari, dengan ketentuan kepulangan peserta atas kasus sebelumnya bukan karena kepulangan paksa atau peserta memaksakan kepulangan tanpa rekomendasi dokter atau pindah rumah sakit. 15) Alat bantu seperti Pen, Screw, Sten, Ring, IOL disantun dalam batasan manfaat Aneka Perawatan. 12

16) Menjamin One Day Surgery dalam Bedah Kecil 17) Menjamin Hemodialisa dan Kemoteraphy sesuai dengan tabel manfaat. 18) Biaya Kamar Semi ICU / Isolasi adalah biaya kamar Intermediate atau Semi ICU dan Ruang Isolasi beserta biaya Akomodasi dan Menginap. 19) Biaya Kamar perawatan khusus untuk bayi (NICU, PICU) dicover di manfaat Unit Perawatan Intensif. 20) Perawatan Bedah Minor adalah Pembedahan yang dilakukan oleh dokter spesialis yang tidak memerlukan kamar bedah. 21) Menjamin hernia baik medis maupun congenital. 22) Vitamin, Multivitamin dan Food suplement dijamin selama atas indikasi medis dan dikonsumsi berdampingan dengan obat utama. 23) Sunat/Sircumsisi ditanggung untuk anak maksimal usia 5 tahun dan atas indikasi medis karena penyakit (phymosis). 24) Penyakit Hormonal, kista, myoma ditanggung selama tidak berhubungan dengan infertilitas. 25) Transfusi darah, biaya beli darah untuk transfusi ditanggung dalam manfaat Aneka Perawatan. 26) Transplantasi organ tubuh ditanggung dalam manfaat Pembedahan (kecuali untuk pembelian organnya). 27) Biaya dokter rawat inap dicover sampai hari n+1. 28) Kunjungan dokter 2 kali per hari dengan maksimum biaya dokter kunjungan per hari. 29) Komplikasi kehamilan yang ditanggung hyperemesis gravidarum (muntah-muntah hebat), pre-eklampsia (tekanan darah naik saat kehamilan), placenta previa (posisi placenta menutupi jalan lahir), dan kehamilan ektopik dijamin selama untuk mempertahankan kehamilan. 30) Biaya perawat pribadi adalah biaya yang dikeluarkan untuk pelayanan perawat secara pribadi selama tertanggung dirawat di Rumah Sakit. 31) Worldwide coverage. 32) Anak disantun sejak lahir dimana untuk pengobatan yang dilakukan pada saat bayi berusia 0 (nol) hari sampai dengan 14 (empat belas) hari berlaku kondisi khusus sebagai berikut: a. Hanya berlaku untuk kasus-kasus Rawat Inap; b. Tidak berlaku untuk bayi yang lahir karena kecelakaan; c. Berlaku untuk bayi yang lahir premature (berat badan pada saat lahir kurang dari 2500 (dua ribu lima ratus) gram) atau bayi lahir kuning (hyperbillirubin); d. Kondisi pengecualian lain mengacu dengan ketentuan syarat umum polis yang berlaku. 33) Rate premi di atas sudah termasuk fasilitas pemberian Hospital Cash Plan (HCP) untuk peserta yang menggunakan BPJS Kesehatan dengan ketentuan: a. Peserta harus memilih menggunakan fasilitas HCP atau mengajukan excess claim atas biaya-biaya yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan. b. Rawat Inap dilakukan sesuai dengan prosedur berjenjang yang berlaku di BPJS Kesehatan. c. Minimal Rawat Inap adalah selama 2 (dua) hari. d. Perhitungan HCP = lama Rawat Inap x biaya kelas kamar per hari, sesuai hak peserta pada Asuransi Askrida. e. HCP akan menjadi bagian pembayaran klaim. f. HCP ditransferkan langsung ke rekening Peserta. 34) HCP akan dibayarkan selama Peserta tidak mengajukan klaim atas selisih biaya yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan. 13

B. RAWAT JALAN paket plan 800 ( Penggantian 100% dari kuitansi ) No Manfaat Limit biaya (Rp) 1 Konsultasi (per kunjungan, per hari) a. Pemeriksaan Dokter umum b. Dokter spesialis tanpa surat pengantar dari dokter umum sebelumnya c. Dokter + obat sesuai tagihan (as-charge) 2 Pembelian obat-obatan sesuai resep, per tahun 3 Pemeriksaan penunjang diagnosa (Laboratorium), per tahun 4 Fisioterapi, per tahun 5 Biaya administrasi, per kunjungan 6 Imunisasi dasar, per tahun Maksimum santunan per tahun, per tertanggung 5.000.000 1. Untuk rawat jalan yang dilakukan pada provider Asuransi Bangun Askrida,Peserta cukup menyerahkan kartu Peserta untuk digesek di mesin EDC Asuransi Bangun Askrida-Admedika untuk diproses sesuai paket peserta. Apabila ada kelebihan biaya, menjadi kewajiban Peserta untuk melunasinya di provider tersebut. 2. Akupuntur ditanggung (untuk dokter yang pada saat praktek menggunakan alat-alat akupuntur dan mempunyai keahlian pada bidang tersebut). 3. Penggantian biaya imunisasi dasar (termasuk dokter umum atau bidan) bagi anak sampai dengan usia 5 (lima) tahun, meliputi : BCG (1 kali), DPT (DPT Panas 3 kali), Polio (3 kali), Hepatitis B (Hepatitis B panas 3 kali), dan Campak (1 kali), MMR (Rubella) dan Typhim (Typoid) dengan batasan maksimal yang tercantum dalam daftar manfaat. 4. Kunjungan ke Dokter Spesialis ditanggung tanpa perlu rujukan dari Dokter Umum. 5. Kunjungan dokter spesialis 2 kali per hari dengan maksimum biaya dokter kunjungan per hari. 6. Vitamin atas indikasi medis di cover dalam biaya obat-obatan. 7. Penggantian biaya untuk pemeriksaan laboratorium, radiologi, USG, EEG, EKG, CT Scan sesuai dengan indikasi medis yang direkomendasi dokter. 8. Mengcover pemeriksaan papsmear dan mamografi atas indikasi medis dari dokter dalam manfaat pemeriksaan penunjang diagnosa. 9. Menggunakan kartu gesek dan jaringan provider Ad-Medika. 10. Excess Charges pada rumah sakit provider dibayar di tempat oleh peserta. 11. Kunjungan Dokter Spesialis 2 kali per hari dengan maksimum biaya dokter kunjungan per hari. 12. Menanggung biaya konsultasi untuk penyakit Epilepsi dan retardasi mental. 14

C. RAWAT GIGI paket plan 800 (Penggantian 100% dari kuitansi) No Manfaat Batasan Maksimum Limit biaya (Rp) 1 Perawatan Dasar, per tahun per tahun sesuai tagihan (as charge) 2 Perawatan Pencegahan, per tahun per tahun 3 Perawatan Kompleks, per tahun per tahun 4 Perawatan Perbaikan, per tahun per tahun BATASAN KLAIM PER TAHUN 2.500.000 Untuk rawat gigi yang dilakukan pada provider Asuransi Bangun Askrida, Peserta cukup menyerahkan kartu Peserta untuk digesek di mesin EDC Asuransi Bangun Askrida-Admedika untuk diproses sesuai paket peserta. Apabila ada kelebihan biaya, menjadi kewajiban Peserta untuk melunasinya di provider tersebut. Untuk rawat gigi yang dilakukan pada selain provider Asuransi Bangun Askrida, Peserta dapat mengajukan penggantian biaya perawatan sesuai paket Peserta dan dengan mekanisme yang dijelaskan pada lampiran surat ini. 1. Perawatan dasar menyantun biaya-biaya sinar-x perawatan gigi, perawatan untuk pembengkakan, penambalan gigi, penambalan amalgam dan pencabutan, serta perawatan saluran akar. 2. Perawatan pencegahan menyantun biaya pembersihan karang gigi, poles dan prophylaxis. 3. Perawatan kompleks menyantun perawatan yang mencakup jaringan gigi, apicoectomy pada geraham kecil, dan pencabutan yang memerlukan pembedahan pada gigi bungsu. 4. Perawatan perbaikan menyantun perawatan perbaikan yang menyangkut cappings, mahkota dan jembatan dalam bentuk plastik. 5. Tidak mengcover perawatan dan penggantian pengobatan Gigi yang bersifat untuk perawatan kecantikan 6. Menggunakan kartu gesek dan jaringan provider Ad-Medika. 7. Excess Charges pada rumah sakit provider dibayar di tempat oleh peserta. 8. Menjamin operasi gusi. 9. Scaling (pembersihan karang gigi) ditanggung dengan mekanisme reimbursement. 15

PAKET PLAN 1250 PILIHAN PAKET KODE PAKET DESKRIPSI PESERTA PREMI/Orang/Tahun (Rp) PLAN 1250 Kelas kamar inap Rp.1,25jt/hari Limit rawat jalan 7jt/thn Limit rawat gigi 4jt/thn Tanpa manfaat persalinan dan tanpa manfaat rawat jalan kehamilan 12501 Pria usia sampai dengan 55 tahun 2.900.000 12502 Pria usia 56-60 tahun 4.000.000 12503 Pria usia 61-65 tahun 5.800.000 12504 Wanita usia sampai dengan 55 tahun 3.400.000 12505 Wanita usia 56-60 tahun 4.700.000 12506 Wanita usia 65-65 tahun 6.800.000 12507 Anak usia 0-23 tahun 2.400.000 RINCIAN MANFAAT A. RAWAT INAP paket plan 1200 (Penggantian 100% dari kuitansi) No Manfaat Limit biaya (Rp) 1 Biaya akomodasi rumah sakit per hari (maks. 365 hari) per kasus rawat 1.250.000 2 Perawatan semi ICU, per hari (maks. 20 hari) per kasus rawat 1.650.000 3 Perawatan ICU/ICCU/HCU, per hari (maks. 20 hari) per kasus rawat 2.200.000 4 Kunjungan Dokter per hari (maks. 365 hari) per kasus rawat 300.000 5 Konsultasi dengan spesialis atau ahli lain (maks. 365 hari) per kasus rawat 330.000 6 Aneka biaya perawatan rumah sakit, per kasus rawat 22.000.000 7 Biaya operasi (Tanpa Tabel Operasi) per kasus rawat, Meliputi : Dokter bedah, anestesi, dan kamar bedah 75.000.000 8 Santunan sebelum (30 hari) & setelah perawatan di rumah sakit (30 hari) per kasus rawat 5.500.000 9 Perawatan darurat (tanpa opname) dan pengobatan gigi akibat kecelakaan per kejadian 11.000.000 10 Ambulan per kasus rawat 1.100.000 11 Biaya Penyewaan Alat Bantu Selama Dirawat di Rumah Sakit 275.000 12 Perawat pribadi per hari per kasus rawat 550.000 MAKSIMUM SANTUNAN PER TAHUN, PER TERTANGGUNG TIDAK TERBATAS 13 Protesa (alat bantu yang diimplan di dalam tubuh) Dijamin dalam aneka biaya perawatan 14 Hemodialisa, kemotherapy, Kedokteran Nuklir, MRI, CT Scan, Radiotherapy 7.000.000 15 Pelayanan kasus jantung dan rehabilitasi medis (operasi jantung, pacu jantung, kateterisasi dilatasi jantung, scanning jantung dengan thallium) Dijamin dalam pembedahan 16 Layanan Transfusi Darah Dijamin dalam aneka biaya perawatan 17 Santunan duka alami/akibat kecelakaan 15.000.000 18 Santunan Cacat total atau sebagian karena kecelakaan 15.000.000 16

1) Untuk rawat inap yang dilakukan pada provider Asuransi Bangun Askrida, Peserta cukup menyerahkan kartu Peserta untuk digesek di mesin EDC Admedika-Asuransi Bangun Askrida untuk diproses sesuai paket peserta. Apabila ada kelebihan biaya, menjadi kewajiban Peserta untuk melunasinya di provider tersebut. 2) Pengggantian biaya akomodasi rumah sakit meliputi biaya kamar, makan, perawatan medis sejak hari pertama masuk rumah sakit dan terdaftar sebagai pasien rawat inap maksimum 365 hari, per kasus penyakit/kecelakaan. 3) Pengggantian aneka biaya perawatan rumah sakit antara lain : Obat-obatan, Peralatan, Penunjang Diagnosa meliputi biaya obat-obatan, pemeriksaan laboratorium, X-ray, terapi, tranfuse darah, pemakaian sentral oksigen, alat bantu yang tidak ditanam dalam tubuh, biaya administrasi (biaya administrasi yang disantun disesuaikan dengan klaim yang disetujui PT. Asuransi Bangun Askrida). 4) Perawatan ICU/ICCU/Semi ICU/HCU/Intermediate/Isolasi, biaya perawatan dengan batas waktu paling lama 20 (dua puluh) hari, dan apabila lebih dari 20 (dua puluh) hari, maka sisa harinya disantun sebatas Biaya kamar dan makan per hari paling lama 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari. 5) Minimal peserta adalah 4412 (empat ribu empat ratus dua belas) orang. Jika pada alternatif selanjutnya, jumlah peserta berkurang lebih besar atau sama dengan 15% (lima belas persen), maka premi direview kembali. 6) Rawat Inap (Inpatient) berarti Tertanggung yang masuk Rumah Sakit untuk perawatan tidak kurang dari 6 jam dan yang mana rumah sakit telah membuat tagihan biaya kamar (Room & Board Charge).; 7) Pre-existing condition dihapuskan. 8) Biaya medis yang ditanggung oleh Penanggung adalah biaya medis yang wajar dan lazim, sesuai dengan diagnosa dokter dan terjadi selama masa berlakunya pertanggungan. 9) Menggunakan kartu gesek dan jaringan provider Ad-Medika. 10) Excess Charges pada rumah sakit provider dibayar di tempat oleh peserta. 11) Jika kamar tidak tersedia, maka peserta diberikan toleransi sebesar 20% atau Rp. 50.000,- mana yang lebih kecil akan dicover sesuai dengan manfaat, sampai peserta selesai perawatannya. 12) Jika kamar penuh, maka Peserta dapat dijamin sementara di kelas kamar yang lebih tinggi satu tingkat selama 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam perawatan. Pada hari ketiga apabila peserta tidak kembali ke kelas sesuai haknya, kepada peserta akan diberlakukan hitungan biaya secara proporsional/prorata dengan formulasi : Harga Harian Kamar yg Dijamin x Total Biaya yg dijamin Harga Kamar yg Ditempati 13) Jika Atas Permintaan Sendiri, Peserta menempati kelas kamar yang tarifnya lebih tinggi dari haknya (bukan akibat kamar penuh atau kamar tidak tersedia), maka tidak ada toleransi sejak hari pertama. Kepada peserta akan diberlakukan hitungan biaya secara proporsional/prorata dengan formulasi : Harga Harian Kamar yg Dijamin x Total Biaya yg Dijamin. Harga Kamar yg Ditempati Atau dapat berlaku mekanisme Peserta membayar sendiri terlebih dahulu untuk kemudian Peserta mengajukan reimbursement atas biaya rawat inap tersebut. 14) Masa pemulihan benefit untuk penyakit yang sama adalah 0 (nol) hari, dengan ketentuan kepulangan peserta atas kasus sebelumnya bukan karena kepulangan paksa atau peserta memaksakan kepulangan tanpa rekomendasi dokter atau pindah rumah sakit. 15) Alat bantu seperti Pen, Screw, Sten, Ring, IOL disantun dalam batasan manfaat Aneka Perawatan. 17

16) Menjamin One Day Surgery dalam Bedah Kecil 17) Menjamin Hemodialisa dan Kemoteraphy sesuai dengan tabel manfaat. 18) Biaya Kamar Semi ICU / Isolasi adalah biaya kamar Intermediate atau Semi ICU dan Ruang Isolasi beserta biaya Akomodasi dan Menginap. 19) Biaya Kamar perawatan khusus untuk bayi (NICU, PICU) dicover di manfaat Unit Perawatan Intensif. 20) Perawatan Bedah Minor adalah Pembedahan yang dilakukan oleh dokter spesialis yang tidak memerlukan kamar bedah. 21) Menjamin hernia baik medis maupun congenital. 22) Vitamin, Multivitamin dan Food suplement dijamin selama atas indikasi medis dan dikonsumsi berdampingan dengan obat utama. 23) Sunat/Sircumsisi ditanggung untuk anak maksimal usia 5 tahun dan atas indikasi medis karena penyakit (phymosis). 24) Penyakit Hormonal, kista, myoma ditanggung selama tidak berhubungan dengan infertilitas. 25) Transfusi darah, biaya beli darah untuk transfusi ditanggung dalam manfaat Aneka Perawatan. 26) Transplantasi organ tubuh ditanggung dalam manfaat Pembedahan (kecuali untuk pembelian organnya). 27) Biaya dokter rawat inap dicover sampai hari n+1. 28) Kunjungan dokter 2 kali per hari dengan maksimum biaya dokter kunjungan per hari. 29) Komplikasi kehamilan yang ditanggung hyperemesis gravidarum (muntah-muntah hebat), pre-eklampsia (tekanan darah naik saat kehamilan), placenta previa (posisi placenta menutupi jalan lahir), dan kehamilan ektopik dijamin selama untuk mempertahankan kehamilan. 30) Biaya perawat pribadi adalah biaya yang dikeluarkan untuk pelayanan perawat secara pribadi selama tertanggung dirawat di Rumah Sakit. 31) Worldwide coverage. 32) Anak disantun sejak lahir dimana untuk pengobatan yang dilakukan pada saat bayi berusia 0 (nol) hari sampai dengan 14 (empat belas) hari berlaku kondisi khusus sebagai berikut: a. Hanya berlaku untuk kasus-kasus Rawat Inap; b. Tidak berlaku untuk bayi yang lahir karena kecelakaan; c. Berlaku untuk bayi yang lahir premature (berat badan pada saat lahir kurang dari 2500 (dua ribu lima ratus) gram) atau bayi lahir kuning (hyperbillirubin); d. Kondisi pengecualian lain mengacu dengan ketentuan syarat umum polis yang berlaku. 33) Rate premi di atas sudah termasuk fasilitas pemberian Hospital Cash Plan (HCP) untuk peserta yang menggunakan BPJS Kesehatan dengan ketentuan: a. Peserta harus memilih menggunakan fasilitas HCP atau mengajukan excess claim atas biaya-biaya yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan. b. Rawat Inap dilakukan sesuai dengan prosedur berjenjang yang berlaku di BPJS Kesehatan. c. Minimal Rawat Inap adalah selama 2 (dua) hari. d. Perhitungan HCP = lama Rawat Inap x biaya kelas kamar per hari, sesuai hak peserta pada Asuransi Askrida. e. HCP akan menjadi bagian pembayaran klaim. f. HCP ditransferkan langsung ke rekening Peserta. 34) HCP akan dibayarkan selama Peserta tidak mengajukan klaim atas selisih biaya yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan. 18

B. RAWAT JALAN paket plan 1250 ( Penggantian 100% dari kuitansi ) No Manfaat Limit biaya (Rp) 1 Konsultasi (per kunjungan, per hari) a. Pemeriksaan Dokter umum b. Dokter spesialis tanpa surat pengantar dari dokter umum sebelumnya c. Dokter + obat sesuai tagihan (as-charge) 2 Pembelian obat-obatan sesuai resep, per tahun 3 Pemeriksaan penunjang diagnosa (Laboratorium), per tahun 4 Fisioterapi, per tahun 5 Biaya administrasi, per kunjungan 6 Imunisasi dasar, per tahun Maksimum santunan per tahun, per tertanggung 7.000.000 1. Untuk rawat jalan yang dilakukan pada provider Asuransi Bangun Askrida,Peserta cukup menyerahkan kartu Peserta untuk digesek di mesin EDC Asuransi Bangun Askrida-Admedika untuk diproses sesuai paket peserta. Apabila ada kelebihan biaya, menjadi kewajiban Peserta untuk melunasinya di provider tersebut. 2. Akupuntur ditanggung (untuk dokter yang pada saat praktek menggunakan alat-alat akupuntur dan mempunyai keahlian pada bidang tersebut). 3. Penggantian biaya imunisasi dasar (termasuk dokter umum atau bidan) bagi anak sampai dengan usia 5 (lima) tahun, meliputi : BCG (1 kali), DPT (DPT Panas 3 kali), Polio (3 kali), Hepatitis B (Hepatitis B panas 3 kali), dan Campak (1 kali), MMR (Rubella) dan Typhim (Typoid) dengan batasan maksimal yang tercantum dalam daftar manfaat. 4. Kunjungan ke Dokter Spesialis ditanggung tanpa perlu rujukan dari Dokter Umum. 5. Kunjungan dokter spesialis 2 kali per hari dengan maksimum biaya dokter kunjungan per hari. 6. Vitamin atas indikasi medis di cover dalam biaya obat-obatan. 7. Penggantian biaya untuk pemeriksaan laboratorium, radiologi, USG, EEG, EKG, CT Scan sesuai dengan indikasi medis yang direkomendasi dokter. 8. Mengcover pemeriksaan papsmear dan mamografi atas indikasi medis dari dokter dalam manfaat pemeriksaan penunjang diagnosa. 9. Menggunakan kartu gesek dan jaringan provider Ad-Medika. 10. Excess Charges pada rumah sakit provider dibayar di tempat oleh peserta. 11. Kunjungan Dokter Spesialis 2 kali per hari dengan maksimum biaya dokter kunjungan per hari. 12. Menanggung biaya konsultasi untuk penyakit Epilepsi dan retardasi mental. 19

C. RAWAT GIGI paket plan 1250 (Penggantian 100% dari kuitansi) No Manfaat Batasan Maksimum Limit biaya (Rp) 1 Perawatan Dasar, per tahun per tahun sesuai tagihan (as charge) 2 Perawatan Pencegahan, per tahun per tahun 3 Perawatan Kompleks, per tahun per tahun 4 Perawatan Perbaikan, per tahun per tahun BATASAN KLAIM PER TAHUN 4.000.000 Untuk rawat gigi yang dilakukan pada provider Asuransi Bangun Askrida, Peserta cukup menyerahkan kartu Peserta untuk digesek di mesin EDC Asuransi Bangun Askrida-Admedika untuk diproses sesuai paket peserta. Apabila ada kelebihan biaya, menjadi kewajiban Peserta untuk melunasinya di provider tersebut. Untuk rawat gigi yang dilakukan pada selain provider Asuransi Bangun Askrida, Peserta dapat mengajukan penggantian biaya perawatan sesuai paket Peserta dan dengan mekanisme yang dijelaskan pada lampiran surat ini. 1. Perawatan dasar menyantun biaya-biaya sinar-x perawatan gigi, perawatan untuk pembengkakan, penambalan gigi, penambalan amalgam dan pencabutan, serta perawatan saluran akar. 2. Perawatan pencegahan menyantun biaya pembersihan karang gigi, poles dan prophylaxis. 3. Perawatan kompleks menyantun perawatan yang mencakup jaringan gigi, apicoectomy pada geraham kecil, dan pencabutan yang memerlukan pembedahan pada gigi bungsu. 4. Perawatan perbaikan menyantun perawatan perbaikan yang menyangkut cappings, mahkota dan jembatan dalam bentuk plastik. 5. Tidak mengcover perawatan dan penggantian pengobatan Gigi yang bersifat untuk perawatan kecantikan 6. Menggunakan kartu gesek dan jaringan provider Ad-Medika. 7. Excess Charges pada rumah sakit provider dibayar di tempat oleh peserta. 8. Menjamin operasi gusi. 9. Scaling (pembersihan karang gigi) ditanggung dengan mekanisme reimbursement. 20

LAMPIRAN III Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S 15/IKANAS/VII/2017 Tanggal : 10 Juli 2017 PENGECUALIAN Hal-hal atau kondisi yang dikecualikan atau tidak ditanggung dalam program ini Asuransi Bangun Askrida tidak memberikan hak kepada peserta atas penggantian biaya bagi perawatan, pengobatan, pelayanan, hal-hal atau kegiatan-kegiatan berikut ini serta semua biaya perawatan medis dan biaya terkait yang timbul karenanya: 1. Penyakit tersebut dirawat tanpa rekomendasi dokter, dan pengobatan yang dilakukan tidak berhubungan dengan diagnosanya. 2. Segala biaya yang tidak berhubungan langsung dengan perawatan penyakit atau kecelakaan atau pembedahan atau perawatan yang secara medis tidak dibutuhkan dan melebihi batas kewajaran. 3. Perawatan rawat inap yang diperuntukkan untuk Medical Check-up, biaya untuk perawatan penyembuhan serta perawat pribadi di rumah, pengobatan alamiah atau sejenisnya serta untuk peristirahatan/ kebugaran. 4. Perawatan kegemukan, penurunan atau penaikan berat badan. 5. Pembedahan kosmetik (cosmetic surgery), keloid atau perawatan yang bersifat kosmetik, bedah plastik kecuali akibat kecelakaan, pemeriksaaan mata, refraksi/ penyesuaian lensa. 6. Pembelian kacamata, lensa, alat bantu dan alat yang ditanamkan dalam tubuh (seperti kursi roda, kruk, dan jenis protesa seperti alat bantu lainnya seperti pacemaker, dan alat bantu lainnya yang berhubungan dengan ketidakmampuan (kecuali Pen, Screw, Sten, Ring, IOL ) 7. Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan, keguguran atau melahirkan (termasuk tes diagnosa untuk kemandulan/ infertilitas dan pengobatannya), biaya untuk aborsi, tes diagnosa dan pengobatan toxoplasmosis, bayi tabung, impotensi, tindakan sterilisasi untuk pria dan wanita dan alat-alat Keluarga Berencana (KB) lainnya termasuk komplikasi yang ditimbulkan oleh alat KB tersebut. 8. Segala perawatan yang diakibatkan kelainan bawaan termasuk cacat fisik yang timbul sejak lahir dan komplikasinya, kondisi bawaan dan komplikasinya misalnya : VSD, ASD, debil, embecil, mongoloid, cretinism, thallasemia, haemophilia dan lain-lain serta gangguan tumbuh kembang. 9. Biaya untuk pengobatan tradisional atau alternatif seperti : akupunktur (kecuali oleh dokter yang bersertifikat), dukun patah tulang, shinse, bekam, dan lain-lain. Segala jenis tindakan perawatan/pengobatan yang dilakukan oleh tenaga/ paramedic yang tidak ada izin dari Departemen kesehatan Republik Indonesia. 10. Biaya non-medical selama dirawat inap seperti biaya telepon, televisi, koran, laundry, pampers, dan lain-lain. 11. Pembelian obat-obatan tanpa resep dokter (over the counter drug). 12. Perawatan yang ditimbulkan oleh sebab ketuaan, kepikunan atau kondisi ketuaan lainnya (geriatric dan psikogeriatrik), cacat mental, perbuatan melukai diri sendiri baik dalam keadaan sadar ataupun tidak sadar, gangguan kejiwaan, gangguan mental (mental disorder) dan system syaraf (termasuk setiap neurosa, stress, depresi dan manifestasi atau psikosomatis). 13. Perawatan yang secara langsung atau tidak langsung yang ditimbulkan oleh penggunaan alcohol, penyalahgunaan obat atau melukai diri sendiri atau luka yang ditimbulkan akibat percobaan bunuh diri, penyakit yang disebabkan oleh hubungan seksual atau penyakit 21

kelamin, dan segala jenis penyakit yang diperlukan untuk dikarantinakan secara hukum termasuk (Severe Acute Respiratory Syndrome) dan Flu Burung (Avian Influenza) yang sudah menjadi bagian dari Program Pemerintah. 14. Perawatan secara langsung atau tidak langsung yang disebabkan oleh perang (baik yang dinyatakan maupun tidak) atau penyerangan, invasi, perebutan kekuasaan, kerusuhan, huruhara, perang saudara, pemberontakan, revolusi atau pengambilan kekuasaan oleh militer dan orang yang masuk dinas militer, dan reaksi nuklir. 15. Perawatan kesehatan lainnya yang tidak tercantum dalam Tabel Manfaat dan Endorsment Polis. 16. Penyakit hormonal imbalance dan kelainan haid, dan lain-lain. 17. Segala perawatan rumah sakit atau pembedahan yang disebabkan oleh: a. AIDS yang dikenal oleh WHO yang telah didiagnosa oleh seorang dokter; b. Adanya virus AIDS yang menyatakan antibodi AIDS itu positif atau tes virus AIDS; c. Segala penyakit yang ditimbulkan oleh penyakit pada butir huruf a dan b di atas yaitu AIDS Related Complex (ARC). 18. Penyakit dan / atau luka yang diakibatkan oleh kegiatan atau olah raga berbahaya, termasuk mendaki gunung dengan alat bantu tali atau pengait besi (piton), terjun payung, parasailing, lomba berkuda, menyelam dengan alat bantu pernafasan, olahraga musim dingin, sepak bola professional, tinju, gulat, olahraga bela diri dan lomba balap dengan kendaraan dari jenis apa saja. 19. Penyakit dan / atau luka yang diakibatkan oleh kegiatan penerbangan atau antariksa selain sebagai penumpang pesawat udara penerbangan komersil dengan jadwal dan jalur penerbangan yang tetap. 20. Ionisasi, radiasi atau kontaminasi oleh zat radioaktif dari bahan bakar atau limbah nuklir, dari proses peleburan bahan nuklir atau dari bahan senjata nuklir. 21. Perawatan yang telah mendapatkan penggantian dari JAMSOSTEK dan atau perusahaan asuransi lain. 22. Biaya makanan tambahan (Food Supplement), biaya vitamin yang diberikan dengan rekomendasi dokter tidak ada indikasi medis dan tidak berdampingan dengan obat utama, dan pelayanan pencegahan penyakit termasuk imunisasi (kecuali imunisasi di tabel manfaat / terms & conditions). 23. Pengobatan dan tindakan medis yang masih dikategorikan eksperimental misalnya Therapy Ozon, Hyperbaric, Therapy, Cryopraktik, tindakan Laser Eximer atau pelayanan kesehatan termasuk obat yang belum diakui secara resmi oleh Departemen Kesehatan. 24. Sunat (Circumsisi) kecuali yang dilakukan berdasarkan indikasi medis untuk anak diatas usia 5 tahun. 25. Transplantasi sumsum tulang dan pembelian organ. 26. Peserta / pemegang polis melakukan tindakan percobaan melanggar hukum, kriminal, melawan penahanan yang sah, Peserta / pemegang polis diserang karena tindakan provokasi yang dilakukannya. 27. Check Up kesehatan / General check up / Regular check up. 28. Biaya perjalanan untuk memperoleh perawatan/ pengobatan di Rumah Sakit yang ditunjuk di wilayah DKI Jakarta bagi Peserta/ pemegang polis yang berdomisili di luar kota Jakarta dan biaya mengurus kelengkapan administrasi, jaminan rawat dan klaim. 29. Fatique (kelelahan), Asthenopia (kelelahan pada mata) dan gangguan tidur termasuk insomnia (kesulitan untuk tidur) maupun sleep apnea. 22

LAMPIRAN IV Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S 15/IKANAS/VII/2017 Tanggal : 10 Juli 2017 SISTEM PELAYANAN KESEHATAN, CONTOH KARTU DAN TATA CARA KLAIM Sistem Provider (Jaringan Sarana Kesehatan) Asuransi Bangun Askrida menjalin kerjasama dengan beberapa rumah sakit & klinik yang berada di berbagai daerah di seluruh Indonesia. Apabila peserta dirawat atau berobat di salah satu rumah sakit atau klinik tersebut, cukup menunjukkan kartu peserta asuransi yang dimiliki dan KTP. Pembayaran selama perawatan akan diselesaikan oleh Asuransi Bangun Askrida dengan rumah sakit atau klinik yang bersangkutan. Apabila terdapat biaya-biaya yang tidak dijamin atau termasuk dalam Pengecualian polis, maka menjadi kewajiban Peserta untuk melunasinya di provider tersebut. Klaim Reimbursement Yaitu suatu prosedur yang digunakan apabila peserta dirawat inap atau berobat di luar jaringan sarana kesehatan provider Asuransi Askrida. Sistem yang digunakan adalah dengan penggantian biaya (reimbursement), yakni peserta membayar terlebih dahulu seluruh biaya perawatan di rumah sakit, obat-obatan dll. Kemudian ditagihkan kepada Asuransi Askrida untuk memperoleh penggantian sesuai dengan batas jaminan. Dengan sistem ini peserta bebas memilih rumah sakit ataupun dokter yang akan dikunjungi untuk mendapatkan perawatan atas penyakit yang dideritanya. Masa kadaluarsa klaim adalah 60 hari sejak perawatan dilakukan. Sistem Swipe Card Sistem pelayanan dengan AdMedika dengan menggunakan swipe card melalui EDC (mesin gesek).yang terpasang di provider yang sudah bekerjasama dengan Asuransi Bangun Askrida dan AdMedika menggunakan sistem jaringan online. CONTOH KARTU PESERTA DAN BUKU PANDUAN PESERTA CUSTOMER SERVICE Call center Askrida : 021-2981-3000 021-2981-3001 Email : adm.askrida@gmail.com Dedicated team Askrida : Cynthia 0856-228-4154 Lely 0858-8792-9300 Ario 0896-0951-8125 KLAIM REIMBURSEMENT PT ASURANSI BANGUN ASKRIDA UNIT SYARIAH UP : BAGIAN KLAIM / BAPAK NANDA dengan alamat PUSAT NIAGA CEMPAKA MAS M.1/36 Jalan Letjen Soeprapto, Jakarta 10640 Telepon : (021) 42877210 ; Faksimili : (021) 42880516 23

PROSEDUR DAN PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM REIMBURSEMENT RAWAT INAP, RAWAT JALAN DAN RAWAT GIGI Prosedur PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM REIMBURSEMENT RAWAT JALAN & RAWAT INAP 1) Formulir pengajuan klaim yang disediakan ASKRIDA (tidak wajib/opsional) 2) Kuitansi pembayaran asli dari Rumah Sakit/Klinik, lengkap dengan rincian diagnosa dan lainnya, yang dicap dan ditandatangani oleh petugas Rumah Sakit/klinik yang berwenang. 3) Keterangan diagnosa medis dari dokter yang merawat di kuitansi ataupun di formulir klaim. 4) Melampirkan Resume Medis asli dari dokter yang merawat di Rumah Sakit (untuk kasus rawat inap). 5) Menyerahkan hasil fotokopi pemeriksaan penunjang diagnostik/laboratorium. 6) Kuitansi asli pembayaran resep obat dari dokter beserta salinan/copy resep. 7) Kuitansi asli rincian biaya pemeriksaan, diagnosa atau fisioterapi yang dilengkapi tembusan rujukan dokter yang sesuai dengan indikasi medis atau diagnosa penyakit dan hasil pemeriksaan. 8) Kuitansi asli rincian biaya lainnya yang disebutkan dalam Polis yang dilengkapi tembusan keterangan PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM REIMBURSEMENT RAWAT GIGI 1) Formulir pengajuan klaim yang disediakan ASKRIDA (tidak wajib/opsional) 2) Menyerahkan indikasi medis atau diagnosa medis dari Dokter yang merawat. 3) Kuitansi asli pembayaran jasa Dokter Gigi yang ditandatangani oleh petugas Rumah Sakit/Klinik yang berwenang dan dicap, Untuk kuitansi dengan nominal lebih dari Rp.1.000.000,- (satu juta rupiah) agar dibubuhi meterai Rp.6000,-. 4) Kuitansi asli pembayaran resep obat dari dokter beserta salinan/copy resep. 5) Kuitansi asli rincian biaya lainnya yang disebutkan dalam Polis yang dilengkapi tembusan keterangan 6) Kuitansi asli rincian biaya pemeriksaan, diagnosa atau fisioterapi yang dilengkapi tembusan rujukan dokter yang sesuai dengan indikasi medis atau diagnosa penyakit dan hasil pemeriksaan. 7) Menyerahkan hasil fotokopi pemeriksaan penunjang diagnostik/laboratorium. 24

PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM SANTUNAN HARIAN JIKA PESERTA DIRAWAT INAP DENGAN MENGGUNAKAN BPJS KESEHATAN 1) Surat keterangan dari RS atau dari BPJS perihal peserta dirawat dan dijamin seluruhnya menggunakan manfaat dari BPJS Kesehatan, lama hari perawatan dan diagnosa medis. 2) Fotocopy resume medis daari Rumah Sakit/Klinik Dokumen Klaim (rawat inap, rawat jalan, rawat gigi, santunan harian rawat inap) disampaikan ke Asuransi Askrida selambat-lambatnya 60 hari setelah tanggal kuitansi rawat inap/berobat. Dokumen klaim dikirimkan via ekspedisi atau pos tercatat ke alamat: PT ASURANSI BANGUN ASKRIDA UNIT SYARIAH UP : BAGIAN KLAIM / BAPAK NANDA dengan alamat Pusat Niaga Cempaka Mas M.1/36 Jalan Letjen Soeprapto, Jakarta 10640 Telepon : (021) 42877210 ; Faksimili : (021) 42880516 Asuransi Askrida berhak meminta dokumen lain yang dianggap perlu untuk mendukung dokumen sebagaimana dimaksud di atas. CATATAN: Bagi yang tidak menggunakan formulir klaim, maka khusus untuk rawat jalan dan rawat gigi, diagnosis penyakit dapat dicantumkan pada lembar kuitansi pembayaran berobat. Seluruh dokumen yang diajukan harus asli kecuali hasil tes diagnosis (misalnya: hasil rontgen, hasil pemeriksaan darah, ECG, treadmill, USG, MRI). 25

TATA CARA PENGAJUAN SANTUNAN KEMATIAN/CACAT TETAP Dokumen dokumen yang diperlukan dalam pengajuan klaim Santunan Kematian, termasuk namun tidak terbatas pada: 1. Fotokopi KTP dari peserta yang meninggal/cacat tetap. 2. Fotokopi KTP dari Ahli Waris. 3. Fotokopi Kartu Keluarga dari peserta yang meninggal/cacat tetap. 4. Surat keterangan kematian dari pihak Rumah sakit dan pemerintah setempat atau dari Kedutaan Besar Republik Indonesia apabila peserta meninggal diluar negeri. 5. Resume medis, bila peserta meninggal dirumah sakit/kronologis apabila meninggal karena kecelakaan (laporan polisi). 6. Surat dari ahli waris yang menjelaskan kronologis kematian. 7. Surat keterangan dari Ahli Waris yang ditandatangi diatas materai. 8. Fotokopi Polis. 9. Kartu peserta; Formulir pengajuan klaim beserta dokumen kelengkapannya dikirimkan (disarankan menggunakan jasa ekspedisi seperti TIKI atau JNE)atau dapat disampaikan langsung ke kantor Asuransi Bangun Askrida dengan alamat sebagai berikut: PT ASURANSI BANGUN ASKRIDA UNIT SYARIAH UP : BAGIAN KLAIM / BAPAK NANDA dengan alamat Pusat Niaga Cempaka Mas M.1/36 Jalan Letjen Soeprapto, Jakarta 10640 Telepon : (021) 42877210 ; Faksimili : (021) 42880516 26

TATA PENGAJUAN KOORDINASI MANFAAT DARI ASKRIDA KE ASURANSI LAIN Peserta meminta Surat koordinasi Manfaat dan dokumen pendukung (copy dokumen klaim terlegalisir) yang menunjukkan biaya pengobatan yang ditanggung serta biaya yang tidak ditanggung (ekses klaim) kepada Askrida. Askrida akan menerbitkan Surat Koordinasi beserta dokumen pendukung yang diminta, paling lambat 14 hari kerja sejak tanggal permintaan, dan dengan kondisi pihak Askrida sudah menerima dokumen klaim atas perawatan peserta dari rumah sakit. Askrida akan mengirimkan Surat Koordinasi dan dokumen pendukung tersebut. Peserta mengajukan Surat Koordinasi dan dokumen pendukungnya ke pihak Asuransi lain untuk dapat memperoleh penggantian atas biaya pengobatan yang tidak ditanggung. Asuransi lain akan memproses sesuai dengan ketentuan polis dan kesepakatan yang berlaku dengan pihak pemegang polis mereka. Surat pengajuan dan dokumen-dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf disampaikan atau dikirimkan via ekspedisi tercatat ke alamat: PT ASURANSI BANGUN ASKRIDA UNIT SYARIAH UP : BAGIAN KLAIM / BAPAK NANDA dengan alamat Pusat Niaga Cempaka Mas M.1/36 Jalan Letjen Soeprapto, Jakarta 10640 Telepon : (021) 42877210 ; Faksimili : (021) 42880516 27

TATA PENGAJUAN KOORDINASI MANFAAT DARI ASURANSI LAIN KE ASKRIDA Peserta meminta Surat koordinasi Manfaat dan dokumen pendukung (copy dokumen klaim terlegalisir) yang menunjukkan biaya pengobatan yang ditanggung serta biaya yang tidak ditanggung (ekses klaim) kepada Asuransi Lain. Peserta mengajukan Surat Koordinasi dan dokumen pendukungnya ke pihak Askrida untuk memperoleh penggantian atas biaya pengobatan yang tidak ditanggung. Askrida akan memproses Surat koordinasi dan dokumen klaim pendukung yang disyaratkan, kemudian membayarkannya selisih biaya pengobatan yang tidak ditanggung oleh Asuransi Lain sesuai dengan ketentuan polis yang berlaku, paling lambat 10 hari kerja sejak surat koordinasi dan dokumen tersebut diterima. Surat pengajuan dan dokumen-dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf disampaikan atau dikirimkan via ekspedisi tercatat ke alamat: PT ASURANSI BANGUN ASKRIDA UNIT SYARIAH UP : BAGIAN KLAIM / BAPAK NANDA dengan alamat Pusat Niaga Cempaka Mas M.1/36 Jalan Letjen Soeprapto, Jakarta 10640 Telepon : (021) 42877210 ; Faksimili : (021) 42880516 28

LAMPIRAN V Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S 15/IKANAS/VII/2017 Tanggal : 10 Juli 2017 COMPANY PROFILE PT. ASURANSI BANGUN ASKRIDA 29

30

LAMPIRAN VI Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S 15/IKANAS/VII/2017 Tanggal : 15 Juli 2017 CARA PENDAFTARAN VIA WEBSITE www.ikanasstan.id 1) Kunjungi website www.ikanasstan.id 2) Klik menu Daftar Asuransi. Apabila belum mempunyai akun, silahkan klik link Daftar Disini di bawah tombol Submit. 31

3) Silahkan input data di menu pendaftaran akun. Seluruh isian wajib diisi. Khusus untuk calon peserta yang bukan Alumni STAN pada bagian pertanyaan Apakah Anda Alumni? dapat dipilih pilihan Tidak dan otomatis isian Tahun Masuk STAN dan isian Jurusan Saat D1/D3 akan tertutup. Isikan data lainnya dan klik tombol Daftar Sekarang dan kemudian akan muncul notifikasi bahwa link validasi dikirimkan ke email untuk dicek oleh pendaftar. Bila tidak muncul di inbox, email tersebut dapat dicek di folder Spam. 4) Untuk memvalidasi keanggotaan di IkanasStan.id, harap klik atau copy paste link yang diterima di email. Setelah di klik link tersebut, maka akan terbuka halaman baru sebagai berikut: Klik KLIK DISINI untuk lanjut ke halaman Login. 5) Di halaman Login silahkan ketikkan email dan password yang telah diaktifkan akunnya pada sebelumnya serta klik captcha untuk verifikasi. Kemudian klik Submit. 32

6) Peserta akan masuk ke menu pendaftaran asuransi. Pada halaman utama akan ditampilkan pilihan paket dan kemudian klik tombol Daftar Program Asuransi Ikanas. 7) Selanjutnya isikan data peserta seperti nomor KTP (inputkan hanya angka saja minimal 16 digit), pilihan jenis kelamin/gender, input tanggal lahir sesuai format dan pilihan jumlah peserta tambahan (suami/istri, anak). Setelah selesai, klik tombol SImpan. 8) Bila ada keluarga yang didaftarkan (istri/suami/anak) maka akan muncul pilihan paket, nama, tanggal lahir untuk istri/suami dan/atau anak yang didaftarkan. Setelah isian data terisi lengkap, klik tombol Proses. 33

Untuk peserta yang tidak mendaftarkan anggota keluarga, maka akan muncul tampilan notifikasi konfirmasi. Bila memang tidak mendaftarkan anggota keluarga, klik tombol Klik Disini untuk Lanjut. 9) selanjutnya akan diteruskan ke halaman konfirmasi pembayaran dimana ditampilkan data pendaftaran termasuk paket yang dipilih. Pada halaman tersebut juga ditampilkan nominal premi yang dibayarkan dengan nominal unik untuk keperluan akurasi rekonsiliasi data pembayaran dengan data pendaftaran. Nominal unik tersebut ditransferkan ke rekening Bank Mandiri dan BRI yang ditampilkan di layar. Peserta dapat mengubah paket yang didaftarkan apabila tombol KONFIRMASI belum dipilih. Untuk mengubah paket ataupun mengubah anggota keluarga yang diikutsertakan, klik tombol Ubah Paket. Setelah tombol KONFIRMASI, Peserta tidak dapat mengubah paket lagi. 10) Setelah tombol Konfirmasi ditekan, selanjutnya akan muncul halaman sebagai berikut: Detail nominal, data anggota keluarga, nomor rekening dan batas waktu pembayaran dikirimkan ke email Pendaftar. Pendaftar juga dapat mencetak detail informasi tersebut melalui tombol printer pada halaman tersebut. 34

LAMPIRAN VII Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S 15/IKANAS/VII/2017 Tanggal : 15 Juli 2017 CARA PENDAFTARAN VIA EMAIL 1) Calon peserta mengisi form pendaftaran dengan file microsoft excel dengan format dan contoh pengisian sebagai berikut: No Nama No KTP Peserta Utama 1 Abcde 1234567891 011121 2 Fghij 1234567891 011121 3 Klmno 1234567891 011121 4 Pqrstu 1234567891 011121 Tahun masuk STAN* Jurusan di STAN Tgl Lahir Usia Jenis Kela min 1998 Akun tansi 18/06/1980 37 Lakilaki - - 28/10/1984 35 Perem puan - - 03/01/2006 11 Perem puan - - 09/06/2010 7 Lakilaki Hubungan Keluarga Nomor HP Peserta Utama 0812345 6789 Peserta Utama Istri 0812345 6789 Anak 0812345 6789 Anak 0812345 6789 Alamat email aktif Peserta Utama aaaa@gmail.com aaaa@gmail.com aaaa@gmail.com aaaa@gmail.com Kode Paket yang dipilih Premi Paket yang dipilih 12501 2.900.000 12504 3.400.000 12507 2.400.000 12507 2.400.000 TOTAL PREMI 11.100.000 Untuk calon peserta yang bukan alumni STAN, maka kolom Tahun masuk STAN dikosongkan atau diberikan tanda strip. 2) Mengirimkan form pendaftaran ke alamat email asuransiikanas2017@gmail.com dengan judul email DAFTAR ASURANSI IKANAS 2017 3) Mohon tunggu email respon dari admin email tersebut yang berisi konfirmasi pendaftaran dan nominal unik untuk pembayaran premi. 4) Peserta mentransferkan dana premi dengan nominal unik tersebut ke rekening Bank Mandiri nomor 070-000-9988-002 atas nama IKANAS STAN.ASURANSI atau ke rekening BRI nomor 037801000745564 atas nama IKANAS STAN. 5) Setelah melakukan pembayaran premi, Peserta menyampaikan email konfirmasi pembayaran ke email asuransiikanas2017@gmail.com dengan judul email KONFIRMASI PEMBAYARAN. 35

LAMPIRAN VIII Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S 15/IKANAS/VII/2017 Tanggal : 10 Juli 2017 PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI BAGAN PROSES PEMBAYARAN PREMI Pembayaran premi dapat dilakukan ke rekening sebagai berikut : (1) Bank Mandiri cabang KCP Jakarta BKPM Nomor 070-000-9988-002 atas nama IKANAS STAN.ASURANSI (2) BRI cabang Rasuna Said Jakarta Nomor 037801000745564 atas nama IKANAS STAN Pembayaran agar dilakukan sesuai nominal unik yang diperoleh pada saat pendaftaran via website atau email untuk akurasi proses rekonsiliasi data pembayaran dengan data pendaftaran. Pembayaran dapat dilakukan melalui menu transfer dari internet banking, mobile banking, ATM, dan teller kantor Bank Mandiri atau BRI atau bank lainnya. 36