Nomor : 806/BPSDMKP.03.2/DL.130/VIII/ Agustus 2014 Lampiran : tiga lembar Hal : Undangan Diklat Penjenjangan PHPI Muda Angkatan I

dokumen-dokumen yang mirip
Nomor : 903 /BPSDMKP.03.2/DL.130/IX/ September 2014 Lampiran : tiga lembar Hal : Undangan Diklat Penjenjangan PHPI Mahir Angkatan II

Nomor : 899/BPSDMKP.03.2/DL.130/IX/ September 2014 Lampiran : tiga lembar Hal : Undangan Diklat Penyusunan KTI Bagi PHPI

Nomor : 900/BPSDMKP.03.2/DL.130/IX/ September 2014 Lampiran : tiga lembar Hal : Undangan Diklat Penjenjangan PHPI Mahir Angkatan I

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KELAUTAN DAN PERIKANAN

Nomor : 740 /BPSDMKP.03/DL.130/V/ Mei 2015 Lampiran : empat lembar Hal : Undangan Diklat Penjenjangan PHPI Ahli Muda Angkatan II

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KELAUTAN DAN PERIKANAN

Nomor : 152 /BPSDMKP.03.2/DL.130/II/ Februari 2014 Lampiran : tiga lembar Hal : Undangan Diklat Bendahara Pengeluaran Angkatan II

Nomor : 977/BPSDMKP.03.2/DL.130/X/ Oktober 2014 Lampiran : tiga lembar Hal : Undangan Diklat Penyusunan KTI Bagi PHPI Angkatan II

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KELAUTAN DAN PERIKANAN

Kepala Unit Pelaksana Teknis di tempat

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN BADAN KARANTINA IKAN, PENGENDALIAN MUTU DAN KEAMANAN HASIL PERIKANAN

Nomor : 890 /BRSDMKP.05/DL.130/IV/ April 2018 Lampiran : 4 (empat) lembar Hal : Undangan Diklat Jabtan Fungsional PHPI Jenjang Muda

c. Belum pernah mengikuti Diklat Penyusunan KTI;

ji Mei 2015 tempat llllt t{w i /BPSDMKP. 03/DL. 1 30N : empat lembar : Undangan Diklat Penjenjangan PHPI Terampil Mahir Angkatan I .

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN BADAN KARANTINA IKAN PENGENDALIAN MUTU DAN KEAMANAN HASIL PERIKANAN

Nomor : 711/BKIPM.I/KP.510l[Il20l2. Perihal : Diklat Prajabatan Gol. III (Angkatan 7 dan 8) Dan Gol.II (Angkatan 6) Tahun}Ol2

Nomor : 05/SM.110/I.3.3/08/2016 Lawang, 1 Agustus 2016 Lampiran : 3 (TIGA) lembar Perihal : Pemanggilan calon peserta DIKLAT dasar PBT ahli

Nomor : 689/BPSDMPKP.03/DL.130/V/ Mei 2016 Lampiran : tiga lembar Hal : Undangan TOT. Diklat Inspektur Karantina Ikan Angkatan I dan II

Nomor : 126/SM.110/I.3.3/08/2016 Lawang, 23 Agustus 2016 Lampiran : 3 (tiga) lembar Perihal : Pemanggilan calon peserta DIKLAT dasar bagi POPT ahli

'*\Zdf. f +;JT. Nomor : 1432/BPSDMKP.03.2/D1.130/Xi Oktober 2A15. Hal

NOTA DINAS. 1. Diklat Teknis ISO Angkatan II dan Diklat Teknis Pengawasan Barang Dalam Keadaan Terbungkus (BDKT) akan diselenggarakan pada :

Jalan Sapta Taruna Raya No. 1 Komplek PU Pasar Jumat Jakarta Telp , Fax

Senin s.d. Rabu 29 April s.d. 1 Mei 2013 Hotel Mirah, JI. Pangrango 9 A Bogor, Jawa Barat

Jalan Sapta Taruna Raya No. 1 Komp. PU Pasar Jumat Jakarta Telp , Fax

DIKLAT teknis perbanyakan benih kedelai bagi aparatur dan Diklat budidaya kedelai bagi non aparatur

Nomor : 28/SM.110/I.14.3/01/2017 Lawang, 6 April 2017 Lampiran : 3 (tiga) lembar Perihal : Pemanggilan calon peserta Diklat pengolahan hasil rimpang

Nomor : 79/SM.110/I.14.3/07/2017 Lawang, 12 Juli 2017 Lampiran : 3 (tiga) lembar Perihal : Pemanggilan calon peserta DIKLAT budidaya bawang merah

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NOTA DINAS. Nomor : 353/SJ-DAG.10.2/ND/8/2016 DAG.9.2/ND/7/2

Jakarta, 15 Februari 2016

An.Kepala Balai, Kepala Bagian Umum TTD

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERAL

Nomor : lo8 /BK PM.3.2 rvjga txt2o15 9o outober Hal. Tempat : Hotel SriWijaya

Nomor : B. 1243/42.0/TU.330/X/ Oktober 2011 Lampiran : 1 (satu) berkas. Hal : Ralat Jadwal Apresiasi BUSKIPM TA. 2011

Nomor : 638/SM.510/J.3.7/08/ Agustus 2014 Lampiran : Satu Berkas Perihal : Permintaan Calon Peserta Diklat

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

DESKRIPSI DIKLAT FUNGSIONAL (DF) BENDAHARA PENGELUARAN

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA

Nomor : 97/SM.110/I.3.3/07/2017 Lawang, 14 Juli 2017 Lampiran : 3 (tiga) lembar Perihal : Pemanggilan calon peserta DIKLAT budidaya kedelai

PANITIA SELEKSI TERBUKA DIREKTUR RSUD dr. SOEDIRMAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR

PENGUMUMAN NOMOR : B.110/SJ.2/KP.220/II/2015 TENTANG

I. KETENTUAN UMUM: I.a

Calon Mahasiswa Baru (Reguler) Persyaratan umum atau (lampiran 2 ); (lampiran 3); (lampiran 4); (lampiran 5); (lampiran 6);

I. KETENTUAN UMUM: PENGUMUMAN

h 'fit di- Tempat Daerah Provinsi Jawa Tengah akan melaksana(an Diklat

Nomor : 734 /SM.510/J.3.7/08/ Agustus 2015 Sifat : Segera Lampiran : 2 (dua) lembar Perihal : Panggilan Peserta Diklat POPT Terampil

Foto copy SK kepangkatan/golongan terakhir dan SK pengangkatan eselon IV, o Surat Tugas mengikuti Diklat dari pejabat setingkat eselon II,

Nomor : 104/BKIPM.I/KP.420/XI/ Nopember 2010 Lampiran : 1 (satu) lembar Perihal : Penilaian Angka Kredit

KEMENTERIAN AGAMA RI DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH

KEMENTERIAN KESEHATAN RI BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN (BBPK) CILOTO Jl. Raya Puncak KM 90 Cipanas Cianjur Jawa Barat Tlp.

Kepada Yth : Terlampir

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PAJAK

Lampiran 1. Persyaratan Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru STPP Magelang Tahun Akademik 2010/2011.

KANTOR WILAYAH PROVINSI ACEH Jln. Tgk. Abu Lam U No. 9 Telp. (0651) 22442, 22510, Fax. (0651) 25103, Banda Aceh

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN SEKRETARIAT DAERAH

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

PEMERINTAH KOTA SALATIGA PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

Pelamar dapat memilih maksimal 2 (dua) dari 6 (enam) JPT Madya yang akan diisi tahun 2018 sebagai berikut :

PANITIA SELEKSI CALON KETUA DAN CALON ANGGOTA BADAN PENINGKATAN PENYELENGGARAAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN. /BKl PM.4.znu.330 lxl20 12 f f, Oktober 2012

P E N G U M U M A N : PEMBANTU DIREKTUR I UNTUK : CALON ALUMNI ATK HAL : WISUDA TAHUN 2011

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I

DIKLAT teknis alat dan mesin pertanian (Alsintan) dan DIKLAT teknis alsintan bagi pengelola unit pelaksana jasa alsintan (UPJA)

PENGUMUMAN Nomor :KP SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA (ESELON II) BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN TAHUN 2015

P E N G U M U M A N : PEMBANTU DIREKTUR I UNTUK : CALON ALUMNI ATK HAL : WISUDA TAHUN 2010

NO. SELEKSI :... FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2013/2014

( Terlampir ) Ir. Bandel Hartopo, M.Sc. NIP

PENGUMUMAN NOMOR : 806/BPSDMP KP.04/TU.210/XII/2015 TENTANG

Nomor : /SM.110/J.3.9/10/ Oktober 2013 Sifat : Penting Lampiran : 3 (tiga) lembar Perihal : Permintaan Calon Peserta Diklat

PENGUMUMAN NOMOR PENG-112/SJ/2011 TENTANG PENGUMUMAN KEDUA SELEKSI PENGISIAN CALON PEJABAT FUNGSIONAL PENELITI KEMENTERIAN KEUANGAN

FORMULIR PENDAFTARAN

DIKLAT KOMPETENSI DAN SERTIFIKASI PROFESI ASISTEN KEBUN DAN ASISTEN KEPALA KEBUN KELAPA SAWIT


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PENGUMUMAN NOMOR : 800/05/ /2016

NOTA DINAS Nomor : 385/SJ-DAG.10.2/ND/9/2016

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA PANITIA SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA

TELEPON (021) (LACAK), FAKSIMILE (021) L AMAN

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS SEKRETARIAT DAERAH

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA PANITIA SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN TINGGI MADYA

Dalam rangka pengembangan kapasitas pegawai Direktorat Jenderal Kekayaan Negara tahun 2015, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA Y AAN

Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan Di Palembang

PENGUMUMAN NOMOR: 23/Pansel-JPT/Kemsos/02/2018

SURAT EDARAN NOMOR SE-007/PP.3/2010

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

N o m o r : UM.202/B.6/KPJ/BMKG-2010 Jakarta, 23 Maret 2010 Lampiran : 3 (tiga) lampiran Perihal : Workshop Operator dan Teknisi

PENGUMUMAN PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN No. B-16/Sti.05/PANJAR/HM.00/1/2017

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN NASIONAL PENEMPATAN DAN PERLINDUNGAN TENAGA KERJA INDONESIA (BNP2TKI)

Dalam rangka memenuhi kebutuhan Sumber Daya Manusia (SDM) di bidang kemetrologian, bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEPALA DINAS KESEHATAN PADA PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

PEMERINTAH KOTA PARIAMAN PANITIA SELEKSI CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA

PEDOMAN PENYELENGGARAAN PEMILIHAN ARSIPARIS TELADAN

PANITIA SELEKSI PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA ESELON II.b KOTA LUBUKLINGGAU

Transkripsi:

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KELAUTAN DAN PERIKANAN JL. MEDAN MERDEKA TIMUR 16 GEDUNG MINA BAHARI III LANTAI 8 TELP. ( 021 ) 3513300 (LACAK) EXT. 6801; 6703 FAKSIMILE (021) - 3513314; 3513315, 3513309 POS ELEKTRONIK : puslat@kkp.go.id KOTAK POS 4130 JKP 10041 JAKARTA PUSAT KODE POS 10110 Nomor : 806/BPSDMKP.03.2/DL.130/VIII/2014 28 Agustus 2014 Lampiran : tiga lembar Hal : Undangan Diklat Penjenjangan PHPI Muda Angkatan I Yth. (Sesuai Daftar lampiran 1) Sehubungan dengan Penyelenggaraan Diklat Penjenjangan Pengendali Hama dan Penyakit Ikan (PHPI) Muda Angkatan I, dengan ini kami sampaikan hal - hal sebagai berikut : 1. Diklat Penjenjangan Pengendali Hama dan Penyakit Ikan (PHPI) Muda Angkatan I Lingkup Kementerian Kelautan dan Perikanan akan dilaksanakan selama 8 (delapan) hari pada : Tanggal : 9 s.d 17 September 2014 Check In : 8 September 2014, mulai pukul 13.00 WIB Tempat : Balai Diklat Aparatur Sukamandi Jl. Raya 2 Sukamandi, Ciasem Subang, Jawa Barat Telp. (0260) 520 996 / Fax. (0260) 520 996 2. Kami mengundang 40 orang peserta pelatihan sebagaimana lampiran 2, dengan persyaratan sebagai berikut: a. PNS berijazah minimal D IV/S1; b. Pangkat paling rendah Penata Muda, Golongan Ruang III/a; c. Belum pernah mengikuti Diklat Penjenjangan Pengendali Hama dan Penyakit Ikan (PHPI) Muda; d. Sehat jasmani dan rohani; e. Mendapat izin dari Pimpinan UPT/ Unit Kerja; 3. Panitia hanya menanggung biaya akomodasi dan konsumsi selama pelatihan berlangsung, biaya transportasi PP dan uang harian ditanggung Unit Kerja pengirim. 4. Surat kepastian calon peserta untuk mengikuti pelatihan harus sudah diterima Balai Diklat Aparatur Sukamandi, dengan mengirim Surat Perintah Tugas dan Biodata (lampiran 3) paling lambat hari Jum at, 5 September 2014 di fax ke (0260) 520996 dan email : diklatbda@yahoo.co.id.

5. Peserta diklat diwajibkan membawa : (1) Fotocopy SK PNS terakhir dan ijazah (2) Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah dan fotocopy kartu ASKES (3) Pas photo berwarna dengan latar belakang warna merah ukuran 3x4 = 2 lembar dan 4x6 = 2 lembar (4) Kemeja lengan panjang putih berdasi, celana panjang warna gelap untuk pria dan kemeja putih,rok warna gelap untuk wanita dipakai pada acara pembukaan (5) Seragam KKP/ Seragam Karantina dipakai untuk Hari Senin dan Kamis, batik untuk Hari Jum at serta kemeja putih berdasi, celana/rok warna gelap dipakai selain Hari Senin, Kamis dan Jum at (6) Membawa baju dan perlengkapan laboratorium (7) Membawa pakaian dan sepatu olahraga (8) Membawa laptop. 6. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon dukungan Saudara untuk menugaskan pejabat fungsional PHPI tersebut mengikuti diklat dimaksud. 7. Untuk konfirmasi lebih lanjut dapat menghubungi panitia penyelenggara: a. Erwin (081546524678) b. Fajar Nugroho (081288884657) Atas perhatian dan kerja sama Saudara diucapkan terima kasih. Tembusan : Kepala Badan Pengembangan SDMKP

Lampiran 1. Surat Kepala Pusat Pelatihan KP Nomor : 806/BPSDMKP.03.2/DL.130/VIII/2014 Tanggal : 28 Agustus 2014 Kepada Yth: DAFTAR UNDANGAN 1. Kepala Pusat Karantina Ikan 2. Kepala BBKIPM Jakarta 1 3. Kepala BBKIPM Makasar 4. Kepala BKIPM Kls I Jakarta II 5. Kepala BKIPM Kls I Surabaya I 6. Kepala BKIPM Kls I Surabaya II 7. Kepala BKIPM Kls I Balikpapan 8. Kepala BKIPM Kls I Jayapura 9. Kepala BKIPM Kls II Palembang 10. Kepala BKIPM Kls II Semarang 11. Kepala BKIPM Kls II Mataram 12. Kepala BKIPM Kls II Banjarmasin 13. Kepala BKIPM Kls II Manado 14. Kepala SKIPM Kls I Aceh 15. Kepala SKIPM Kls I Medan II 16. Kepala SKIPM Kls I Jambi 17. Kepala SKIPM Kls I Batam 18. Kepala SKIPM Kls I Padang 19. Kepala SKIPM Kls I Pangkal Pinang 20. Kepala SKIPM Kls I Lampung

Lampiran 2. Surat Kepala Pusat Pelatihan KP Nomor : 806/BPSDMKP.03.2/DL.130/VIII/2014 Tanggal : 28 Agustus 2014 DAFTAR CALON PESERTA DIKLAT PENJENJANGAN PHPI MUDA ANGKATAN I NO NAMA NIP UNIT KERJA 1 Enggar Rahayuningsih,S.Pi 19811002 200801 2 012 Pusat Karantina Ikan 2 Pamularsih Ari Windu,S.Si. 19820515 200801 2 014 Pusat Karantina Ikan 3 Imam Muryanto,S.St.Pi 19800305 201012 1 001 Pusat Karantina Ikan 4 Mutoharun,S.Pi 19830603 200502 1 001 BBKIPM Jakarta 1 5 Fajri Wahyuni,S.Si 19830603 200502 1 001 BBKIPM Jakarta 1 6 Hasmi,S.Pi 19810428 200312 2 002 BBKIPM Makasar 7 Januarsih,S.Pi 19840104 200312 2 001 BBKIPM Makasar 8 Sumayani,S.Pi 19831228 200801 2 009 BKIPM Kls I Jakarta II 9 Wita Ratnayulis,S.Pi 19800703 200312 2 005 BKIPM Kls I Jakarta II 10 Amin Khoiri,S.St.Pi 19811216 200701 1 001 BKIPM Kls I Jakarta II 11 Hendri Gustrifandi,S.Pi 19800817 200312 1 001 BKIPM Kls I Surabaya I 12 A. Jumria,S.Pi 19820611 200312 2 001 BKIPM Kls I Surabaya I 13 Ayuda Dyah N,S.Pi 19770821 200212 2 002 BKIPM Kls I Surabaya I 14 R.Sonny Febryanto,S.St.Pi 19830225 200502 1 002 BKIPM Kls I Surabaya I 15 Hanik Mudawamah,S.Pi 19830422 200801 2 004 BKIPM Kls I Surabaya II 16 Sulaiman Wirahadi W,S.PKP 19781028 200312 1 002 BKIPM Kls I Surabaya II 17 Evy Riesmania R,S.Pi 19800205 200312 2 006 BKIPM Kls I Surabaya II 18 Agung Santoso,S.St.Pi 19810115 200312 1 001 BKIPM Kls I Surabaya II 19 Drh.Frederica Ethis Maharani 19851028 200912 2 001 BKIPM Kls I Balikpapan 20 Andiu Roni,S.St.Pi 19760102 200901 1 004 BKIPM Kls I Jayapura 21 Ernawati,S.P 19790217 200701 2 003 BKIPM Kls II Palembang 22 Hayu Widyadi,S. Pi 19790610 200502 1 001 BKIPM Kls II Semarang 23 Farhan Ramli,S.Pi 19810717 200312 1 002 BKIPM Kls II Mataram 24 Toni Suhartono,S. Pi 19810616 200502 1 001 BKIPM Kls II Mataram 25 Akhmad Fakhrizal N,S.Pi 19841213 200801 1 003 BKIPM Kls II Banjarmasin 26 Stevy Matahelumual,S.Pi 19780115 200701 1 001 BKIPM Kls II Manado 27 Jeane Theresia S,S.Pi 19790411 200801 2 020 BKIPM Kls II Manado 28 Marfin Like Watung,S.Pi 19770325 199803 2 003 BKIPM Kls II Manado 29 Meidyawati Yoanita L L,S.Pi 19770706 199903 2 002 BKIPM Kls II Manado 30 Wihdatul Adiya,S.St.Pi 19851005 200912 2 001 SKIPM Kls I Aceh 31 Muhammad Arif S,S.Pi 19811018 200801 1 013 SKIPM Kls I Medan II 32 Orbita Roiyan D,S.St.Pi 19830702 200912 1 001 SKIPM Kls I Medan II 33 Muhammad Sholeh,S. Pi 19810211 200912 1 001 SKIPM Kls I Jambi 34 drh.pramudya Dwiwahyu I 19850120 201012 1 003 SKIPM Kls I Batam 35 Aditya Pratama A,S.St.Pi 19870425 200912 1 001 SKIPM Kls I Batam 36 Nia Sri Wulandari,S.St.Pi 19870122 201012 2 007 SKIPM Kls I Batam 37 Desi Surastini,S.Pi 19770102 201012 2 001 SKIPM Kls I Batam

38 Sarben,S.Pi 19731231 200212 1 010 SKIPM Kls I Padang SKIPM Kls I Pangkal 39 Boby Dani D,S.St.Pi 19850713 200901 1 002 Pinang 40 Santi Saluri A,S.Pi 19800726 200502 2 001 SKIPM Kls I Lampung

Lampiran 3. Surat Kepala Pusat Pelatihan KP Nomor : 806 /BPSDMKP.03.2/DL.130/VIII/2014 Tanggal : 28 Agustus 2014 Photo 3 x 4 FORMULIR BIODATA DIKLAT PENJENJANGAN PHPI MUDA ANGKATAN I DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN 1. Nama lengkap :... (dan gelar pendidikan) 2. N I P :... 3. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *) 4. Tempat/Tanggal lahir :... 5. Pangkat/Golongan :... ( / ) 6. Jabatan :... 7. Unit Kerja / UPT :...... 8. Pendidikan Tertinggi :... 9. A g a m a :... 10. Status Perkawinan : belum kawin / kawin / duda / janda *) 11. Tanggungan Keluarga : - istri :... orang - suami :... orang - anak :... orang 12. Alamat Lengkap & Telpon - Alamat kantor dan : Telpon...... Telpon:... - Alamat rumah dan Telpon :.........Telpon:... - Nomor HP :... 13. E-mail :... Demikian formulir ini saya isi dengan sebenarnya. Membenarkan/Mengesahkan Kepala Unit Kerja/UPT... 2014 Peserta, (...) (...) NIP. NIP. Catatan: *) Coret yang tidak perlu.