PARTAI POLITIK : PARTAI GOLONGAN KARYA DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA CIREBON DAFTAR LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE PERIODE I (PERTAMA) NO ASAL SUMBANGAN DANA KAMPANYE BENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYE UANG BARANG JASA (Rp.) (Rp.) (Unit) (Rp.) (Bentuk) JUMLAH (Rp.) KETERANGAN 1. 2. Partai Politik : PARTAI GOLONGAN KARYA Calon Anggota Legislatif, sebagai berikut; a. Daerah Pemilihan : Kota Cirebon 1 Nama Calon : SUWARDI 0 0 0 320,000.00 Kamp. Caleg 320,000.00 Nama Calon : AGUNG SUPIRNO, SH 0 0 0 500,000.00 Kamp. Caleg 500,000.00 Nama Calon : NUNIK E. ROHANAH 0 0 0 550,000.00 Kamp. Caleg 550,000.00 Nama Calon : DANIL DE FRETES, SE 0 0 0 500,000.00 Kamp. Caleg 500,000.00 Nama Calon : TAUFIK TJARMADI 0 0 0 1,000,000.00 Kamp. Caleg 1,000,000.00 Nama Calon : ANA DIANINGSIH 0 0 0 1,000,000.00 Kamp. Caleg 1,000,000.00 Nama Calon : Drs. MAMAN SULAEMAN, Msi 0 0 0 1,500,000.00 Kamp. Caleg 1,500,000.00
Nama Calon : RODIK SISWANDAR, SE, MM 0 0 0 1,980,000.00 Kamp. Caleg 1,980,000.00 Nama Calon : WINDAYANI, S.Ag 0 0 0 550,000.00 Kamp. Caleg 550,000.00 Nama Calon : SAUT PASARIBU 0 0 0 2,500,000.00 Kamp. Caleg 2,500,000.00 Nama Calon : JUNAEDI 0 0 0 1,000,000.00 Kamp. Caleg 1,000,000.00 12) Nomor Urut : 12 Nama Calon : SRI MARYATI, S.Pd,MA 0 0 0 500,000.00 Kamp. Caleg 500,000.00 b. Daerah Pemilihan : Kota Cirebon 2 Nama Calon : DARDJAT SUDRADJAT 0 0 0 1,000,000.00 Kamp. Caleg 1,000,000.00 Nama Calon : KURNIA RUSTANDI 0 0 0 0-0 Nihil Nama Calon : LILI ELIYAH, SH, MM 0 0 0 14,400,000.00-14,400,000.00 Nama Calon : Drs. MOHAMAD SUJUD 0 0 0 0-0 Nihil Nama Calon : HERAWAN EFFENDI 0 0 0 5,250,000.00 Kamp. Caleg 5,250,000.00 Nama Calon : MARINI SRI RAHAYUNI 0 0 0 1,250,000.00 Kamp. Caleg 1,250,000.00 Nama Calon : TEGUH PRAYITNO 0 0 0 1,000,000.00 Kamp. Caleg 1,000,000.00 2
Nama Calon : ANDRIE SULISTIO, SE 0 0 0 0-0 Nihil Nama Calon : WARTUNIS KD 0 0 0 2,000,000.00 Kamp. Caleg 2,000,000.00 Nama Calon : ARDIANSYAH ALRAWI, SH 0 0 0 1,200,000.00 Kamp. Caleg 1,200,000.00 Nama Calon : SUPRIYADI HS 0 0 0 2,000,000.00 Kamp. Caleg 2,000,000.00 12) Nomor Urut : 12 Nama Calon : FITRIA SULISTI 0 0 0 200,000.00 Kamp. Caleg 200,000.00 c. Daerah Pemilihan : Kota Cirebon 3 Nama Calon : Ir. TOTO SUNANTO 0 0 0 2,500,000.00 Kamp. Caleg 2,500,000.00 Nama Calon : RUDDY ALAMSYAH 0 0 0 0-0 Nihil Nama Calon : ANA SUSANTI, SE 0 0 0 2,000,000.00 Kamp. Caleg 2,000,000.00 Nama Calon : AGUS PURWANTO 0 0 0 1,000,000.00 Kamp. Caleg 1,000,000.00 Nama Calon : R.MOH. JAFAR SIDIQ, SE 0 0 0 1,000,000.00 Kamp. Caleg 1,000,000.00 Nama Calon : LULU LUTFIYAH, S.Pdi 0 0 0 0-0 Nihil Nama Calon : DANNY RAMDANNY 0 0 0 24,025,000.00 Kamp. Caleg 24,025,000.00 3
Nama Calon : JUHAENI 0 0 0 1,250,000.00 Kamp. Caleg 1,250,000.00 Nama Calon : TITIEK SRI LAKSMIATI 0 0 0 3,000,000.00 Kamp. Caleg 3,000,000.00 Nama Calon : ADI ARIFUDIN, SH 0 0 0 400,000.00 Kamp. Caleg 400,000.00 Nama Calon : SRI EKAWATI, A.Md 0 0 0 350,000.00 Kamp. Caleg 350,000.00 3. Sumbangan Perseorangan 11 a. Nama Penyumbang : Basuki 4,000,000.00 14000000 0 0-18,000,000.00 Jl. dr. Cipto MK. KP. AD No. 73 Cirebon Kota b. Nama Penyumbang : DR. H. Irianto Mafudz Sidik Syafiuddin RT. 01 RW. 02 Desa Margadadi Kec. Indramayu 60,000,000.00 4,500,000.00 0 0-64,500,000.00 c. Nama Penyumbang : NO ASAL SUMBANGAN DANA KAMPANYE BENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYE UANG BARANG JASA (Rp.) (Rp.) (Unit) (Rp.) (Bentuk) JUMLAH (Rp.) KETERANGAN 4. Sumbangan Kelompok a. Nama Kelompok : 0 0-0 - 0 Nihil Alamat Kelompok : b. dst. 5. Sumbangan Badan Usaha 4
a. Nama Badan Usaha : 0 0-0 - 0 Nihil Alamat Badan Usaha : TOTAL 64,000,000.00 0 75,725,000.00 158,225,000.00 Cirebon, 16 Desember 2013 KETUA, BENDAHARA, Ir. TOTO SUNANTO NPAPG. 10230000003 H. M. SUYONO NPAPG. 10230000391 Keterangan : 1. Diisi nama Partai Politik Peserta Pemilu 2014 yang melaporkan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye. 2. Dipilih salah satu tingkatan Partai Politik Peserta Pemilu yang melaporkan Dana Kampanye. 3. Dipilih periode Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye. 4. Diisi dengan total penerimaan sumbangan dana kampanye yang berupa uang dalam bentuk mata uang Rupiah. Apabila terdapat mata uang lain, maka disajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal transaksi. 5. Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang berbentuk barang : a. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan dana kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi barang ke dalam nilai Rupiah berdasarkan harga pasar. b. Diisi dengan jumlah satuan unit sumbangan berupa barang yang diterima. 6. Penerimaan Sumbangan dana kampanye yang berbentuk jasa : a. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan dana kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi jasa ke dalam nilai Rupiah berdasarkan harga pasar. b. Diisi dengan bentuk sumbangan berupa jasa yang diterima. 7. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan dana kampanye dengan nilai Rupiah (merupakan hasil penjumlahan tiap baris pada kolom 4 + 5a + 6a) 8. Diisi dengan hal-hal lain yang perlu dijelaskan, seperti rincian jumlah unit pada kolom barang dan jasa. 9. Diisi dengan tingkatan Partai Politik Peserta Pemilu 2014, misalnya DPP/DPD/DPW/DPC atau sebutan lainnya yang sumber dananya berasal dari rekening Partai Politik. 10. Diisi dengan identitas penyumbang Calon Anggota Legislatif, dikelompokkan berdasarkan daerah pemilihan dan diisi dengan. nomor urut dan nama Calon Anggota Legislatif. 11. Diisi dengan identitas penyumbang perseorangan sebagaimana Formulir Model DK1-PARPOL, yaitu nama dan alamat penyumbang perseorangan. 12. Diisi dengan identitas penyumbang kelompok sebagaimana Formulir Model DK3-PARPOL, yaitu nama dan alamat penyumbang kelompok. 13. Diisi dengan identitas penyumbang badan usaha sebagaimana Formulir Model DK5-PARPOL, yaitu nama dan alamat penyumbang badan usaha. 14. Diisi dengan total keseluruhan penerimaan sumbangan dana kampanye yang diterima Partai Politik Peserta Pemilu 2014. 5