KELENGKAPAN ADMINISTRASI Formulir Fotocopy Ijazah Terakhir yang Sudah Dilegalisir Fotocopy SK Pangkat Terakhir Fotocopy SK Jabatan (minimal 2 jabatan Terakhir) Fotocopy Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan yang Pernah Diikuti Fotocopy Sertifikat kelulusan diklat teknis maupun fungsional yang pernah diikuti Fotocopy SK Jabatan terakhir bagi calon yang berasal dari pejabat fungsional tertentu Daftar Riwayat Hidup Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang dan atau Tingkat Berat, serta Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 Pakta Integritas Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Foto Copy tanda terima dari Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak (SPT) tahun terakhir SKP 2 (Dua) Tahun Terakhir Pas Photo Warna Ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 4 (empat) Lembar
PETUNJUK PENGISIAN Seluruh kelengkapan administrasi seperti yang telah dipersyaratkan harus diserahkan dalam bentuk hardcopy, masing-masing 2 (dua) eks.
Form 1 FORMULIR PENDAFTARAN CALON PEJABAT JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA Nama Lengkap : Tempat/Tgl. Lahir : NIP : 4. Pangkat/Gol. Ruang : 5. Jabatan : 6. Unit Kerja : 7. Alamat : 8. No. Telepon Rumah : Kantor : Telp/HP (Aktif) : Email : Tulislah maksimal 3 (Tiga) formasi jabatan yang Saudara minati. NO JABATAN TANDAI/CONTRENG 1 2 3 4 5 6 7 Suka Makmue, 2017 Hormat Saya Pelamar, DAFTAR RIWAYAT HIDUP ( ) Form 2 Pas Photo Hitam Putih 4x6 cm I. KETERANGAN PERORANGAN
Nama Lengkap N I P Pangkat dan Golongan Ruang 4. Tempat Lahir/Tanggal Lahir 5. Jenis Kelamin 6. Agama 7. Status Perkawinan a. Jalan b. Kelurahan/Desa 8. Alamat Rumah c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut 9. Keterangan Badan d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri Khas g. Cacat Tubuh 10. Kegemaran (Hobby) Membaca *) Coret yang tidak perlu II. PENDIDIKAN Pendidikan di Dalam Negeri dan di Luar Negeri TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/ TANDA LULUS/ IJAZAH TAHUN NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR 7
4. 5. Kursus/di Dalam dan di Luar Negeri NAMA/KURSUS/ LATIHAN LAMANYA/TGL/ BLN/THN/ S.D TGL/BLN/THN IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN KETERANGAN III. RIWAYAT Riwayat Kepangkatan Golongan ruang Penggajian P A N G K A T GOL. RUANG PENG- GAJIAN BERLAKU TMT GAJI POKOK PEJABAT SURAT KEPUTUSAN NOMO R TGL. PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 7 8 9 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan JABATAN/ MULAI DAN SAMPAI GOL. RUANG PENGGAJI- AN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TGL. 7 8
7 8 4. 5. 6. 7. 8. 9. IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN NAMA BINTANG/SATYA LENCANA/ PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI 1 2 3 4 V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI N E G A R A TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5 VI. KETERANGAN KELUARGA Isteri/Suami
LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL MENIKAH KETERANGAN 7 Anak JENIS KELAMIN LAHIR TANGGAL LAHIR KETERA- NGAN 7 4. Bapak dan Ibu Kandung TANGGAL LAHIR/ UMUR KETERANGAN 1 2 3 4 5 4. Bapak dan Ibu Mertua TANGGAL LAHIR/ UMUR KETERANGAN 1 2 3 4 5 5. Saudara Kandung JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR/ UMUR KETERA- NGAN 6. Saudara Kandung Istri
JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR/ UMUR KETERA- NGAN VII. KETERANGAN Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM THN S.D THN NAMA PIMPINAN Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM THN S.D THN NAMA PIMPINAN Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM THN S.D THN NAMA PIMPINAN VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN SURAT KETERANGAN NAMA KETERANGAN TANGGAL PEJABAT NOMOR 1 2 3 4 5 Keterangan Berkelakuan Baik Keterangan Berbadan Sehat Keterangan Lain yang dianggap Perlu
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia di tuntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. Suka Makmue, 2017 Yang Membuat, ( ) NIP.
KOP INSTANSI Form 3 INSTANSI SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/ BERAT Nomor : 863/ /2017 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP diisi data Kepala : Pangkat/ Gol. Ruang : instansi terkait Jabatan : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil : Nama : NIP diisi data yang : Pangkat/ Gol. Ruang : bersangkutan Jabatan : Unit Kerja : Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang maupun berat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, Saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Suka Makmue, 2017 (Kepala Instansi terkait,). (diketik pangkat) NIP.
Form 4 Saya yang bertandan tangan dibawah ini : Nama : NIP. : Pangkat/Gol. Ruang : PAKTA INTEGRITAS Sebagai salah satu persyaratan dalam mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nagan Raya, dengan ini Saya menyatakan sebagai berikut: Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela; Dalam proses Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nagan Raya ini, berjanji akan mengikuti secara bersih dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik; Tidak akan meminta atau mempengaruhi apalagi mengintimidasi pihak-pihak yang melaksanakan dan mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nagan Raya; 4. Bersikap transparan, jujur, objektif, dan akuntabel; 5. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest); 6. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten; 7. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas; 8. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya dan digugurkan dari peserta Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nagan Raya ini Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan kesadaran sendiri dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Suka Makmue, 2017 Pembuat Pernyataan, Materai Rp. 6000,-. ( ) NIP.