CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI POKJA PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) NO. MATERI DOKUMEN NILAI KETERANGAN Elemen Penilaian PAB 1. 1. Pelayanan anestesi termasuk sedasi UU/Pedoman/Standar Nasional moderat dan dalam) memenuhi standart di Kebijakan Pelayanan Anesthesi Pedoman Pelayanan Anesthesi rumah sakit, nasional, undang-undang dan Panduan Pelayanan Anesthesi peraturan yang berlaku. 2. Pelayanan anestesi yang adekuat, regular dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. 3. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat diluar jam kerja. 4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor / catatan kerja yang aksetabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku. 1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat PP.1 EP 1) Daftar jenis pelayanan anesthesi Daftar tenaga kesehatan Daftar inventaris OK sesuai dengan standar nasional Jadwal maintenance inventaris OK SPO Operasi di luar jam kerja Daftar nakes Jadwal jaga Sp.An dan perawat anesthesi SK Direktur Surat rekomendasi instalasi Catatan kerja/surat keterangan dari tempat kerja atau organisasi Bukti seleksi/orientasi karyawan Elemen Penilaian PAB 2. Kebijakan/Pedoman Pelayanan anesthesi Panduan pelayanan ( yang seragam SPO Pelayanan anesthesi yang seragam
2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TKP 5) 3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan memelihara / menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan. 4. Tanggung jawab untuk memelihara / mempertahankan program pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan. 5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP 3.3 EP 1) 6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan. 1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas, mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi Kebijakan Pelayanan anesthesi SK Pengangkatan Kepala IBS Program kerja IBS Bukti implementasi (notulen dan abensi rapat terkait penyusunan kebijakan/spo) Bukti kegiatan monitoring pelaksanaan kebijakan/spo Program kerja (Mutu) IBS Laporan mutu IBS Bukti implementasi (notulen dan absensi rapat terkait penyusunan rekomendasi sumber luar) Surat rekomendasi sumber luar Program kerja IBS Bukti implementasi (notulen dan absensi rapat telaah, rapat rutin instalasi) Laporan rutin IBS Laporan audit medis dan penilaian kinerja (Komdis) Elemen penilaian PAB 3. Panduan sedasi moderat dan dalam, termasuk poin (a)-(f)
moderat dan dalam (lihat juga AP.2 EP 3; PP1 EP 3; dan MPO 4 EP 1) 2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur. 3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat juga AP 1.1 EP 1) 4. Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut dimaksud dan tujuan. 5. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama sedasi dan mencatat semua pemantauan. 6. Dibuat dan didokumentasikan kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi. SPO sedasi moderat dan dalam (dewasa), termasuk poin (a)-(f) SPO sedasi moderat dan dalam (anak), termasuk poin (a)-(f) Program kerja IBS Bukti implementasi (notulen dan abensi rapat terkait penyusunan kebijakan/spo) Bukti kegiatan monitoring pelaksanaan kebijakan/spo Kebijakan asesmen pasien Pedoman asesmen pasien Panduan asesmen pasien (pra-sedasi) SPO asesmen pra-sedasi (form asesmen pra-sedasi) Pedoman organisasi IBS (peryaratan tim SK penetapan tim anesthesi Kewenangan klinis Pedoman organisasi IBS (peryaratan tim SK penetapan tim anesthesi Kewenangan klinis Panduan monitoring sedasi SPO monitoring pasien selama sedasi (petugas) (form monitoring sedasi) Panduan pulih sadar SPO kriteria pulih sadar 7. Sedasi moderat moderat dan dalam
diberikan sesuai kebijakan rumah sakit. 1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat juga AP 1.1 EP 1) 2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi anestesi. 3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten untuk melakukannya. 4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis. 1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 2. Rencana tersebut didokumentasikan 1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang risiko, manfaat Panduan sedasi moderat dan dalam, termasuk poin (a)-(f) SPO sedasi moderat dan dalam (dewasa), termasuk poin (a)-(f) SPO sedasi moderat dan dalam (anak), termasuk poin (a)-(f) Elemen penilaian PAB 4. Kebijakan asesmen pasien Panduan asesmen pasien (pra-sedasi) SPO asesmen pra-sedasi (dewasa) SPO asesmen pra-sedasi (anak, kebutuhan khusus) (form asesmen pra-sedasi) Panduan asesmen pasien (pra-induksi) SPO asesmen pra-induksi (form asesmen pra-induksi) Panduan pelayanan anesthesi (asesmenpersyaratan petugas) Kewenangan klinis (form asesmen pra-sedasi dan form asesmen pra-induksi) Elemen penilaian PAB 5 Elemen penilaian PAB 5.1 Kebijakan Pemberian edukasi-informasi kepada pasien dan keluarga Pedoman pemberian edukasi-informasi
dan alternative anestesi (lihat juga HPK 6.4 EP 2) 2. Anestesiolog atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi tersebut. 1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien (lihat juga PP 2.1 EP 7, dan MKI 19.1 EP 4) 2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis anestesi pasien. 3. Dokter spesialis anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anestesi dicatat direkam medis anestesi pasien. 1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima Pedoman persetujuan tindakan kedokteran Panduan pemberian edukasi-informasi ( Panduan pemberian inform consent ( SPO pemberian edukasi-informasi ( SPO pemberian inform consent ( Materi edukasi (form edukasi pasien, inform consent persetujuan/penolakan SK penetapan petugas Kewenangan klinis SPO... (petugas) Elemen penilaian PAB 5.2 Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (obat) SPO pencatatan obat anesthesi (ditulis dalam rekam medis) Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (teknik SPO pencatatan teknik anesthesi (ditulis dalam rekam medis) Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (tim SPO pencatatan tim anesthesi (ditulis dalam rekam medis) Elemen penilaian PAB 5.3 Panduan monitoring sedasi (frekuensi dan tipe monitoring dengan pola yang seragam pada tindakan yang sama) SPO monitoring sedasi (frekuensi dan tipe
tindakan anestesi yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP 2 EP 1-3) 2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga AP 2 EP 1 dan 2) 3. Hasil monitor dituliskan kedalam rekam medis anestesi pasien (lihat juga MKI 19.1 EP 4) 1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2 EP 3) 2. Temuan selama monitoring dimasukkan kedalam rekam medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga MKI 19.1 EP 4) 3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternative yang diuraikan dalam a) sampai dengan c) maksud dan tujuan. 4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam medis pasien. monitoring) (ditulis dalam rekam medis) Panduan monitoring sedasi (status fisiologis) SPO monitoring status fisiologis selama sedasi (ditulis dalam rekam medis) Elemen penilaian PAB 6. Pedoman pelayanan pulih sadar Panduan pulih sadar pasien Panduan monitoring di ruang pulih sadar SPO monitoring di ruang pulih sadar (form monitoring ruang pulih sadar) SPO monitoring di ruang pulih sadar (ditulis di rekam medis) Lihat MKI 19.1 Panduan transfer pasien(dari ruang pulih sadar) Kriteria pulih sadar (Aldrette score) SPO transfer pasien dari ruang pulih sadar SPO Aldrette score (form timbang terima, SBAR) SPO monitoring (pencatatan waktu) (penulisan waktu) Elemen penilaian PAB 7 1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang Kebijakan pelayanan bedah Kebijakan asesmen pasien
bertanggung jawab mendokumentasikan informasi asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung tindakan invasive yang direncanakan (lihat juga AP 1.5.1 EP 1; AP 5.3 EP 3 dan AP 6.4 EP 3) 2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi asesmen. 3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggung jawab (lihat juga AP 1.5.1 EP 1 dan MKI 19.1 EP 3) 1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi yang berpotensi serta alternative yang berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan (lihat HPK 6.4 EP 1) 2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternative terhadap darah dan produk darah yang digunakan. 3. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi(lihat HPK Pedoman pelayanan bedah Pedoman asesmen pasien Panduan asesmen pra-bedah (asesmen informasi) SPO asesmen pra-bedah SPO asesmen informasi (pra-bedah) (form asesmen pra-bedah) Panduan edukasi-informasi (tindakan invasif) SPO edukasi-informasi tindakan invasif SPO inform-consent tindakan invasif (form asesmen pra-bedah) Form edukasi-informasi Form inform consent persetujuan/penolakan tindakan invasif Elemen penilaian PAB 7.1
6.1 EP 2) 1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk sekurangkurangnya ada a) sampai dengan f) tersebut dari maksud dan tujuan. 2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP 2.3 maksud dan tujuan) 1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan (lihat juga AP 2 EP 1) 2. Temuan dimasukkan dalam status pasien (lihat juga AP 2 EP 1 dan MKI 19.1 EP 4) 1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhan pasien. 2. Rencana pasca bedah didokumentasikan didalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab DPJP atau verifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut menandatangani (cosignature) pada rencana yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP. Elemen penilaian PAB 7.2 Elemen penilaian PAB 7.3 Elemen penilaian PAB 7.4
3. Rencana asuhan keperawatan pasa bedah didokumentasikan pada rekam medis pasien. 4. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan paca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien. 5. Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis paien dalam 24 jam tindakan bedah. 6. Rencana pelayanan dilaksanakan.