MODELTT.I-KWK TANDA TERIMA PEIYDAI"TARAN PASANGAIT CAI.Oil DALAIU PEMILIHAN BT'PATI DAI{ WAKIL BUPATI Bahwa pada hari Jumht tanggal dua puluh tiga bulan September tahun dua ribu enam belas telah diterima dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati Landak atas nama: Nama Calon Bupati: dr. IIAROLIN MARcRttr NATASA Nama Calon Wakil Bupati: HERCITLAITUS HERIN)I, S.E. Yang berisi jenis dokumen dalam bentuk,urdfrlc dan sofifile yang akan diperiksa dan akan dicatat dalam L,ampiran Tanda Terima Pendaftaran Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati sebagaimana terlampir. Ngabang, 23 September 2016
LIIMPIRAN TANDATERIilA PEI DAI"TARAN BAI(AL PASANCAN CALOI{ BUPATI DAN WAIIIL BI'PATI LAMPIRAN MODELTT.I.KWK 1. IdentitasBakal CalonBupati: : dr. KAROLIIY MARGRET ITATASA Nama Alamat NomofTelp : - : Jl. Kelapa Gading Gg. Kelapa Cengkir VI, Blok FN 12, Jakarta 2. IdentitasBakal Calon Wakil Bupati: Nama : IIERCIILAITUS HERIAITI, 8.E. : Dusun Dengoan, Desa Tebedak, Ngabang Alamat Nomo/Telp : - 3. Waktu PenerimaanDokumen Pendaftaran : Jum'at Hari Tanggal Pukul :23Scptombel20t6 : 11.d) WIBA (Nomor4 dllslapabllobo,kalpasc;ngo;nca,lon Dtusul olehpartalpolltlle/gabungan PartalPollttkl 4. PartaiPolitikatauGabungan PartaiPolitik*)pengusul: I 2 NO PARTAI POUTIK ALAMAT KANTOR DEWANPIMPINAN PARTAIPOUTTK NOMOR TELEPON KANTOR DEWAN PIMPINAN PARTAI POLITIK NOMOR & TANGGAL KEPUTUSANPIMPINAN PARTAIPOLITIKTINGKATPUSAT DAN/ATAU KEPUTUSANPIMPINAN PARTAIPOUTIKTINGKAT PROVINSITEMANC PDIP Ngabang 18. l2-al Kpts-DPC /DPP lv /2075, 7 Mei 2015 PAN Ngabang PAN/ 17lA/ Kpts I K-S / o2s- VIII/2016, 21 Mei 2016 NOMOR& TANGGAL KEPUTUSAN PIMPINANPARTAI POLITIKTINGKAT PUSATTENTANG PERSETUJUANBAKAL PASANCANCALON 5 September 2016 PAN/A/ Kpts/KU -SJ I r33 / rx I 2076, rb SeDtemb r 2016
Partai Demokrat 3 Ngabang 7 1.03/ SK/ DPP.PD/ DPC lvrr / 20 12, 5 Juli 2012 4 Partai Golkar Ngabang Kep-05 / GOLKAR-KB/ III / 20 16, 17 Maret 2016 Partai 5 Gerindra Ngabang 03-0264lKpts/DPP- GERINDRA /2O1L,30 Maret 2011 6 Partai Haaura Ngabang SKEP/ r27 IDPP- HANURA/VII / 20 16, 29 Juli 20 16 7 PKB Ngabang 1 7550/ DPP-O3 /Vr / A.r lvrr / 20 16, 14 Juli 2016 I Partai NasDem Ngabang 46 1 -SK/ DPP-NASDEM / Vrrr / 20 16, 3l Agustus 2O16 205/DPP.PD lix / 2OL6, 17 September 2076 14 September 2016 09-364 / B. 1 -KWK/ DPP-GERINDRA / 20 t6, 5 September 2016 SKEP/B/060/DPP-HANURA/IXl 20 16, 9 Seotember 2016 3l Agustus 2016 1 2 1-Kpts/ DPP-NASDEM / lx / 2016, 19 September 2016 A. SYARAT PENCALONAIT NO JBNIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA 'IlDAK MEMI'NUHI TIDAK ADA SYARAT MEMENUHI SYARAT CALON DARI PARTAI POLITIK 1 Model B KWK-Parpol {./ KET 2 Model 8.1 KWK-Parpol.1 ^i 3 Model8.2 KWK-Parpol I 4 Model8.3 KWK-Parpol { { 5 Model8.4 KWK-Parpol./ (Keabsahan dokumen diteliti pada masa verifikasi) 6 Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik././
7 Surat Keputusan pengambilalihan wewenang dalam pendaftaran pasangan calon Catatan: diisi bagi Pasangal Calon yang pendaftarannya tidak dilakukan oleh Pimpinan Partai Politik tingkat Provinsi atau tingkat Kabupaten /Kota ^t B. SYARAT CALON 1. CALON BUPATI : NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA 1 Model BB.1 KWK { 2. Model BB.2 KWK 3. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Ca.lon adalah Frovinsi/KlP Aceh, KPU/KIP Kabupaten /Kota., Bawaslu, Bawaslu Kabupaten lkota. 4. Surat Keterangan tidak pernah telah berkekuatan hukum tetap tempat tinggal ca,lon Anggota KPU, KPU Provinsi, Panwas sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi 5. Surat Keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik 6. Bagi Balal Calon denga status terpidana vans tidak menialani pidana dalam peniara : a. Bukti telah mengemukakan kepada Publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar { lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan vang telah berkekuatan hukum tetap./ c. Surat keterangan dari Kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam ^t penjara 7. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon.l adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 {lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak { { KETERANGAN { Kealpaan Ringan/Alasan Politik*)
8. Lralam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwt pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a, Bukti telah mengemukaiian lokal atau nasioanal b. Surat keterangan yan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuii tiiekatannia. Surat keterangan Permasyarakatan d. Surat keterangan menjelang bebas dari Kepala Badan Permasyarakatan, dalam hal bakal Cilon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. Putusan pengadi.lany@o 9. Su-rat keterangan aari pe caton yang menyatakan bahwa: a. Tidak sedang dicabut hak pilihn mempunyai kekuatan hukum tetap b. Tiq"k sedang memiliki tan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keirangan negara 10. Surat keterangan catat n melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian seai tingkatannya 11. Surat tanda terima- Pemberantasan Korupsi t2. Surat keterangan tidak sedan.rrg te.lah mempunyai kekuatan hukum [etap dari-pengadilan niaga atau p"ngjaiun ti.gg j'"r,g wilayah hukumnya meliputi tempat tinggat calon - 13. Dokumen yang dik terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi Kartu Nomor@ b. Tanda,terima penyam eajq! O1anS Pribadi atas nama bakal Calon, untuk masa 5 (lim-a) tahuri terakhir atau sejak Calon menjadi wajib pajak c. randa uukti@ keputusan pemberhen -Surat Walikgta penjabat lagi Walikota 15. Fotokopi Kartu Tanda penduduk pf6ii[- Calon yang berstatus sebagai penjabat Gu*rriur, penyibat Bupati atau
T6, Fotokopi ljazah/surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisir oleh instansi yang berwenang 17. Naskah, visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjalg (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 18. Dafta,r nama Tim Kampanye tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, dan/atau Kecamatan 19. Foto terba,ru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukura-n 4x6 cm sebanvak 4 lembar c. Foto Calon ukuran 10,2 cm x 15,2 cm (4R) sebaryak 2 lembar d. Softcopv Foto sebagaimana huruf a, hunif b, dan huruf c Keterangan : *) Pilih salah satu. CALON WAKIL BUPATI BB.1 I{]MK KWK ada.lah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, Kabupaten/Kota, Bawaslu, Kabupaten/Kota. Surat Keterangan tidak pemah salagai ferpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi Surat Keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap da-ri pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakat calon yang pernai dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik Kea-lpaan Ringan/Alasan Politik.l Bukti telah mengemukal<an kepada Pu secara terbuka dan iuiur pada surat b. Salinan putusan telah
7. kuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang ielah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak 8. tehh selesai menjalani Pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasioanal b. bahwa bakal Calon yang bersangkutan bukan seba"sai oelaku keiahatan vans berulans dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. Surat keterangan telah setesai rneniatani pidana penjara dari Kepala Lembaga Permasyarakatan d. ebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bedas dari Kepala Badan Permasyarakatan, dalam hal bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. Putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap! 9. yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: { a. hnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. an hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugkan keuangan negara 10. nerangkan bakal Calon pernah/tidak pernah./ melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian seai tingkatannya 11. kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi./ t2. inyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan. yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 13. an Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Waiib Pajak (NPWP) atas nama calon ^/ b. Femberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib { Pqjak Orang pribadi atas nama bakal Calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak Calon menjadi wajib pqiak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak "t,v./ ^/,{.J
14. Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi Calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota 15. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elelctronik 16. Fotokopi ljazah/surat Tanda Tamat Bel4jar (STTB), yang telah dilegalisir oleh instansi yang { berwenang 17. Naskah, visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan { Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 18. Daftar namatim Kampanye tingkat Provinsi, Kabupaten /Kota, dan/atau Kecamatan 19. Foto terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar { b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanvak 4 lembar Keterangan : *) Pilih salah satu. c. Foto Calon ukuran 10,2 cm x 15,2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c I Ngabang, 23 September 2016 (e 0l =F a\ W \