KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI BANTEN

Transkripsi

1 MODEL BA.HP-KWK KOMISI PEMILIHAN UMUM PROINSI BANTEN BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERAN PENCALONAN DAN PERAN CALON DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR BANTEN TAHUN 2017 Pada hari ini K a m i s tanggal d u a p u l u h s e m b i l a n b u l a n September T a h u n d u a ribu e n a m belas bertempat di kantor Komisi Pemilihan U m u m Provinsi B a n t e n J l. Syech Nawawi Al B a n t a n i Nomor 7A Kel. Banjar Agung, Kec. Cipocok Jaya Kota Serang, K P U Provinsi B a n t e n telah m e l a k s a n a k a n penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan d a n keabsahan d o k u m e n persyaratan pencalonan dan persyaratan calon G u b e r n u r dan W a k i l G u b e r n u r atas n a m a : 1. Calon Gubernur: H. Rano Karno, S.IP 2. Calon W a k i l Gubernur: H. Embay Mulya Syarief. Hasil penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan d o k u m e n persyaratan pencalonan d a n persyaratan calon tersebut dituangkan d a l a m tabel sebagaimana terlampir. D e m i k i a n Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua d a n Anggota K P U Provinsi Banten. Berita Acara d i s u s u n masing-masing: 1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon; 2. 1 (satu) rangkap u n t u k arsip; KOMISI PEMILIHAN UMUM PROINSI BANTEN NO. NAMA JABATAN TANDA TANG AN 1. AGUS SUPRIYATNA Ketua SYAEFUL BAHRI Anggota AGUS SUPADMO Anggota 4. DIDIH M. SUDI Anggota 5. ENAN NADIA Anggota

2 (( \ LAMPIRAN MODEL BA.HP-KWK LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERAN PENCALONAN DAN PERAN CALONDALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) Hasil penelitian persyaratan administrasi d o k u m e n persyaratan pencalonan d a n persyaratan calon d a l a m pemilihan G u b e r n u r d a n W a k i l G u b e r n u r B a n t e n atas : N a m a Bakal Calon G u b e r n u r : H. RANO KARNO, S.IP. N a m a Bakal Calon W a k i l G u b e r n u r : H. EMBAY MULYA SYARIEF sebagai b e r i k u t : A. PENCALONAN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN NO JENIS DOKUMEN BELUM TIDAK MEMENUHI ADA MEMENUHI ADA CALON DARI PARTAI POLITIK 1 Model B.4 KWK-Parpol 2 K e p u t u s a n tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya d a l a m h a l terjadi p e r u b a h a n kepengurusan setelah pendaftaran CALON DARI PERSEORANGAN 1 Model B.3 KWK-Perseorangan KET

3 2 B. CALON 1. CALON GUBERNUR : NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN KET DOKUMEN BELUM ADA TIDAK ADA MFMFN MEMENUHI UHI SYARA T 1. Model B B. 1 K W K J 2. Model BB.2 K W K J o. ourai Keterangan Keinainpuaii jasiiiam uciii lunam oei ia ucuao penyalahgunaan n a r k o t i k a 4. K e p u t u s a n pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, K P U Provinsi/KIP Aceh, K P U / K I P Kabupaten/Kota, B a w a s l u, B a w a s l u Provinsi, Panwas Kabupaten / Kota. 5. S u r a t keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan p u t u s a n pengadilan y a n g telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon 6. S u r a t keterangan dipidana k a r e n a kealpaan ringan (culpa levis) a t a u alasan politik berdasarkan p u t u s a n pengadilan y a n g telah memperoleh k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang m e n j a t u h k a n p u t u s a n, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) a t a u alasan politik 7. Bagi B a k a l Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana d a l a m penjara: a. B u k t i telah m e n g e m u k a k a n kepada publik secara t e r b u k a d a n j u j u r pada surat kabar lokal a t a u nasional b. Salinan p u t u s a n pengadilan y a n g telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana d a l a m penjara 8. Salinan p u t u s a n pengadilan y a n g telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap, d a l a m hal bakal Calon adalah M a n t a n Terpidana y a n g telah selesai menjalani m a s a pidananya paling singkat 5 (lima) t a h u n sebelum jadwal pendaftaran d a n b u k a n m a n t a n terpidana bandar n a r k o b a atau kejahatan seksual terhadap a n a k WflQil PpmpnlzQQan Tim I I d oil rcuici 1 rv octcll Kesehatan Kealpaan Ringan/Alasan Politik*) tgl 28 Sep

4 3 10. D a l a m h a l bakal Calon adalah M a n t a n Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi b e l u m m e l a m p a u i paling singkat 5 (lima) t a h u n sebelum j a d w a l pendaftaran d a n b u k a n m a n t a n terpidana bandar n a r k o b a d a n kejahatan seksual terhadap anak: a. B u k t i telah m e n g e m u k a k a n kepada publik secara t e r b u k a d a n j u j u r pada surat kabar lokal a t a u nasional surat keterangan yang m e n y a t a k a n b a h w a B a k a l Calon yang bersangkutan b u k a n sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga p e r m a s y a r a k a t a n d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat a t a u cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, d a l a m h a l B a k a l Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat a t a u cuti menjelang bebas e. p u t u s a n pengadilan y a n g telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap S u r a t keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a a. tidak sedang dicabut h a k pilihnya berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap b. tidak sedang m e m i l i k i tanggungan h u t a n g secara perseorangan d a n / a t a u secara badan h u k u m y a n g menjadi tanggung j a w a b n y a yang m e r u g i k a n k e u a n g a n negara 1 1. S u r a t keterangan catatan kepolisian yang m e n e r a n g k a n B a k a l Calon pernah/tidak p e r n a h m e l a k u k a n p e r b u a t a n tercela dari Kepolisian sesuai t i n g k a t a n n y a 12. S u r a t tanda terima penyerahan laporan h a r t a k e k a y a a n penyelenggara negara dari K o m i s i Pemberantasan Korupsi 13. S u r a t keterangan tidak sedang d i n y a t a k a n pailit berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan niaga a t a u pengadilan tinggi y a n g wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon 14. D o k u m e n yang d i k e l u a r k a n oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi k a r t u N o m o r Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas n a m a calon b. T a n d a terima penyampaian S u r a t P e m b e r i t a h u a n T a h u n a n Pajak Penghasilan Wajib Pajak O r a n g Pribadi atas n a m a bakal calon, u n t u k m a s a 5 (lima) t a h u n terakhir a t a u sejak calon Agar diperbaiki t a n d a terima b a r u D a l a m proses menjadi wajib pajak c. T a n d a b u k t i tidak m e m p u n y a i t u n g g a k a n pajak D a l a m proses

5 15. S u r a t k e p u t u s a n pemberhentian sebagai penjabat G u b e r n u r, penjabat B u p a t i a t a u penjabat W a l i k o t a bagi calon y a n g berstatus ocuclbcll o*^»a era i ri^ci LlCI 1 1 i dual a ia t C\ uuuci I I i^fni nui I T*, npni'a ir J ia l-^cll t Ri uujjau l nfl t\ ata atau 1 1 T"if*nia pviija.l>orl ia t" Walikota 16. Fotokopi K a r t u T a n d a P e n d u d u k E l e k t r o n i k T7ntriW»r>i WmaYi/"^lirat Tanda Tamat Relaiar fsttbl van? telah 1 7 X I. dilegalisasi oleh instansi yang berwenang 18. N a s k a h visi, misi d a n program Pasangan Calon m e n g a c u pada Rencana P e m b a n g u n a n J a n g k a Panjang (RPJP) D a e r a h yang ditandatangani Pasangan Calon 19. Daftar n a m a T i m K a m p a n y e tingkat provinsi, kabupaten/kota, d a n / a t a u k e c a m a t a n 20. a. Pas Foto B e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m sebanyak 4 lembar b. Pas Foto H i t a m P u t i h u k u r a n 4 x 6 c m sebanyak 4 lembar c. Foto calon u k u r a n 10.2 c m x 15.2 c m (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana h u r u f a, h u r u f b, d a n h u r u f c Keterangan : *) Pilih salah satu Pf^rhaiWi H PT~I era n legalisir cap basah fspmua Tia?^abl Agar diperbaiki, sampai tk. Kec 2. CALON WAKIL GUBERNUR : NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BELUM ADA TIDAK ADA MEMENUHI MEMEN UHI 1. Model B B. 1 K W K Perbaiki (bersedia 2. Model BB.2 K W K 3. S u r a t keterangan k e m a m p u a n j a s m a n i d a n r o h a n i serta bebas penyalahgunaan n a r k o t i k a 4. K e p u t u s a n pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, K P U Provinsi/KIP Aceh, K P U / K I P Kabupaten/Kota, Bawaslu, B a w a s l u Provinsi, P a n was Kabupaten/Kota. 5. S u r a t keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon KET m u n d u r dari B U M N )

6 5 S u r a t keterangan dipidana k a r e n a kealpaan ringan (culpa lems) a t a u alasan politik berdasarkan p u t u s a n pengadilan y a n g telah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang m e n j a t u h k a n p u t u s a n, bagi bakal calon yang p e r n a h dipidana penjara k a r e n a kealpaan ringan (culpa levis) a t a u alasan politik Bagi B a k a l Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana d a l a m penjara: a. B u k t i telah m e n g e m u k a k a n kepada publik secara t e r b u k a d a n j u j u r pada surat kabar lokal a t a u nasional b. Salinan p u t u s a n pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana d a l a m penjara Salinan p u t u s a n pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap, d a l a m hal bakal Calon adalah M a n t a n Terpidana yang telah selesai menjalani m a s a pidananya paling singkat 5 (lima) t a h u n sebelum j a d w a l pendaftaran d a n b u k a n m a n t a n terpidana bandar n a r k o b a a t a u kejahatan seksual terhadap a n a k D a l a m hal bakal Calon adalah M a n t a n Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi b e l u m m e l a m p a u i paling singkat 5 (lima) t a h u n sebelum j a d w a l pendaftaran d a n b u k a n m a n t a n terpidana bandar Kealpaan Ringan/Alasan Politik*) liair^kjucl KICLII ivcjaiialaii OG.rvoua.1 Lt^i iidgidp anarv. a. B u k t i telah m e n g e m u k a k a n kepada publik secara t e r b u k a d a n j u j u r pada surat kabar lokal a t a u nasional b. surat keterangan y a n g m e n y a t a k a n b a h w a B a k a l Calon yang bersangkutan b u k a n sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat a t a u cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, d a l a m h a l B a k a l Calon m e n d a p a t pembebasan bersyarat, cuti bersyarat a t a u cuti menjelang bebas e. p u t u s a n pengadilan y a n g telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap 10. S u r a t keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi a. tidak sedang dicabut h a k pilihnya berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap b. tidak sedang m e m i l i k i tanggungan h u t a n g secara perseorangan d a n / a t a u secara badan h u k u m yang menjadi tanggung j a w a b n y a yang m e r u g i k a n k e u a n g a n negara 11. S u r a t keterangan catatan kepolisian yang m e n e r a n g k a n B a k a l Calon pernah/tidak pernah m e l a k u k a n perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya

7 6 12. S u r a t tanda terima penyerahan laporan h a r t a k e k a y a a n penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan K o r u p s i T a n d a t e r i m a L H K P N sebagai Cawagub 13. S u r a t keterangan tidak sedang d i n y a t a k a n pailit berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan niaga a t a u pengadilan tinggi y a n g wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon 14. D o k u m e n yang d i k e l u a r k a n oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi k a r t u N o m o r Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas n a m a calon b. T a n d a terima p e n y a m p a i a n S u r a t P e m b e r i t a h u a n T a h u n a n Pajak Perbaikan Penghasilan Wajib Pajak O r a n g Pribadi atas n a m a bakal calon, u n t u k m a s a 5 (lima) t a h u n terakhir a t a u sejak calon menjadi wajib pajak c. T a n d a b u k t i tidak m e m p u n y a i t u n g g a k a n pajak Perbaikan 15. Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota 16. Fotokopi K a r t u T a n d a P e n d u d u k E l e k t r o n i k 17. Fotokopi Ijazah/Surat T a n d a T a m a t Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang 18. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 19. Daftar n a m a T i m K a m p a n y e tingkat provinsi, kabupaten/kota, d a n / a t a u k e c a m a t a n 20. a. Pas Foto B e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m sebanyak 4 lembar b. Pas Foto H i t a m P u t i h u k u r a n 4 x 6 c m sebanyak 4 lembar c. Foto calon u k u r a n 10.2 c m x 15.2 c m (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana h u r u f a, h u r u f b, d a n h u r u f c Keterangan : *) Pilih salah satu. Perhaiki Henpan legalisir cap basah lliazah S D 8s SMP1

8 7 Serang, ^ September KPU Provinsi Banten NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. A G U S SUPRIYATNA Ketua 2. S Y A E F U L B A H R I Anggota ASA 3. A G U S S U P A D M O Anggota 4. D I D I H M. S U D I Anggota 5. E N A N NADIA Anggota