I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang Perawatan saluran akar merupakan perawatan atau tindakan yang bertujuan untuk mempertahankan gigi vital atau gigi nekrosis, agar gigi tetap berfungsi di lengkung gigi (Harty, 1992). Perawatan saluran akar dapat dibagi menjadi tiga tahap, yaitu preparasi biomekanis saluran akar (pembersihan dan pembentukan), sterilisasi dan obturasi saluran akar. Preparasi biomekanis merupakan langkah untuk membuka jalan masuk ke kamar pulpa yang menghasilkan penetrasi garis lurus ke orifis saluran akar. Langkah selanjutnya adalah eksplorasi saluran akar, ekstirpasi jaringan pulpa yang tertinggal dan debridemen jaringan nekrotik, langkah ini diikuti dengan instrumentasi, irigasi serta disinfeksi saluran akar dan diakhiri dengan obturasi (Grossman dkk., 1995). Obturasi merupakan langkah perawatan saluran akar yang bertujuan untuk menciptakan kerapatan yang sempurna sepanjang sistem saluran akar, dari koronal sampai ke apeks (Walton dan Torabinejad, 2008). Gigi yang akan dirawat saluran akar biasanya pulpanya telah mengalami infeksi dan atau nekrosis yang terkadang disertai abses pada periapikal yang dapat disebabkan karena bakteri yang masuk ke dalam saluran akar dan meluas ke jaringan periapikal. Nekrosis pulpa adalah pulpa yang mengalami kematian jaringan, dapat sebagian atau seluruhnya. Nekrosis pulpa dapat disebabkan oleh injuri yang membahayakan pulpa seperti bakteri, trauma, dan iritasi kimiawi. Saluran akar gigi yang telah mengalami nekrosis terdapat banyak bakteri yang 1
2 berpotensi untuk menyebar ke jaringan lainnya. Fragmen jaringan pulpa dan debris dentin juga ditemukan pada saluran akar gigi yang mengalami nekrosis. Salah satu tujuan dilakukannya perawatan saluran akar adalah menghilangkan mikroorganisme yang ada pada saluran akar (Grossman dkk., 1995). Dinding saluran akar yang kurang bersih pada waktu preparasi biomekanis dapat menjadi tempat persembunyian bakteri, meningkatkan celah apikal, dan mengurangi pelekatan bahan pengisi saluran akar (Yanti, 2000). Debris yang tertinggal dalam saluran akar dapat pula mengurangi adaptasi bahan pengisi dengan dinding saluran akar. Adaptasi bahan pengisi yang kurang baik dapat menyebabkan kurangnya kerapatan obturasi sehingga dapat memperbesar kemungkinan kegagalan perawatan (Grossman dkk., 1995). Bakteri yang paling banyak terdapat dalam saluran akar gigi yang nekrosis adalah bakteri anaerob, selain itu juga terdapat bakteri mikroaerofili, fakultatif anaerob, dan bakteri obligat anaerob (Baumgartner dkk., 2002). Hasil dari isolasi bakteri yang diambil dari gigi nekrosis dengan periapical pathosis menunjukkan adanya bakteri anaerob yaitu bakteri gram positif kokus (Peptococcus dan Peptostreptococcus), bakteri gram positif basil (Lactobacilli, Bifidobacterium, Propionobacterium dan Eubacterium), bakteri gram negatif kokus (Veillonella parvula), dan bakteri gram negatif basil (Bacteroids dan Fusobacterium). Bakteri aerob seperti Diphtheroids, Staphylococci, Streptococci, E.coli, Pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) juga ditemukan pada saluran akar gigi yang mengalami nekrosis (Rani dan Ashok, 2012).
3 Bakteri P. aeruginosa merupakan bakteri gram negatif anggota dari kelas Gamma Proteobacteria, bersifat motil, aerob, berbentuk batang berukuran 1,5-3,0 µm, dapat tumbuh pada temperatur 37 O C dan dapat bertahan pada suhu 42 O C (Phee dkk., 2012). Bakteri P. aeruginosa resisten terhadap larutan garam, antiseptik lemah, dan beberapa antibiotik. Bakteri ini dapat menghasilkan dua macam pigmen yaitu fluorescent pigment pyoverdin dan blue pigmen pyocianin. Bakteri ini dapat menghasilkan polisakarida yang berperan sebagai pembatas antara dinding sel dengan lingkungan dan sebagai perantara interaksi hostpathogen, serta dapat membentuk komponen struktur biofilm (Phee dkk., 2012). Bakteri P. aeruginosa merupakan komponen mikrobia saluran akar yang bersifat oportunistik yang dapat ditemukan pada infeksi endodontik primer, pada gigi nekrosis, abses, luka ekstraksi, infeksi endodontik, cairan sinus, dan trauma injuri (Phee dkk., 2012, Mergenhagen, 1991, Willet dkk., 1991). Bakteri P. aeruginosa bersifat aerob, tetapi bakteri tersebut dapat bertahan hidup pada lingkungan anaerob dengan memanfaatkan nitrat (NO) sebagai media alternatif akseptor elektron (Lee dkk., 2012). Pada saluran akar yang terinfeksi, NO adalah faktor virulen hasil metabolisme polimikroba yang menginfeksi saluran akar tersebut (Kayaoglu dan Orstavik, 2004). Adanya bakteri P. aeruginosa pada pulpa nekrosis dengan abses periapikal dapat menyebabkan pus pada abses dengan warna hijau kebiruan (Brooks dkk., 2007). Gigi nekrosis yang disertai dengan abses pada periapikal disebabkan oleh infeksi polimikroba yang terjadi pada saluran akar seperti bakteri Staphylococcus aureus, streptococcus sanguinis, P. aeruginosa, dan Bacteroides
4 fragilis diperlukan cara perawatan khusus dan yang terpenting adalah debridemen iritan dari saluran akar, oleh karena itu dibutuhkan pembersihan dan pembentukan saluran akar yang sempurna disertai dengan irigasi yang mencukupi dan hati-hati (Gulabivala, 2004, Walton dan Torabinejad, 2008). Pembersihan mekanis dan irigasi dapat mengurangi jumlah bakteri dalam sistem saluran akar, tetapi tidak menghilangkan bakteri tersebut (Harty, 1992). Prinsip utama dan pembersihan saluran akar yaitu alat harus mencapai seluruh dinding saluran akar dan melepaskan debris yang kemudian dikeluarkan dari saluran akar oleh larutan irigasi. Larutan irigasi berfungsi sebagai disinfektan, pelarut jaringan pulpa, pemutih, sebagai pelumas yang akan mengurangi kemungkinan patahnya alat endodontik. Bahan irigasi saluran akar sebaiknya memiliki sifat antibakteri agar dapat merusak, dapat menghambat reproduksi atau metabolisme mikroba dan dapat menjadikan saluran akar steril (Grossman dkk., 1995). Larutan irigasi yang sering digunakan dalam perawatan saluran akar adalah sodium hipokhlorit (NaOCI), Ethylene diamine tetraacetic Acid (EDTA), Chlorhexidin (CHX) digluconat (Grossman dkk., 1995). Larutan irigasi NaOCI memiliki sifat nontoksik selama penggunaan di dalam saluran akar. Penggunaan NaOCI 5,25% dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan periapikal. Efek yang dapat ditimbulkan oleh NaOCI yang masuk ke dalam jaringan periapikal dapat berupa rasa nyeri, perdarahan periapikal, dan pembengkakan (Garg dan Garg, 2008).
5 Larutan irigasi dengan sodium hipoklorit 5,25% tidak dapat menghilangkan bakteri P. aeruginosa dari saluran akar dan penggunaan sealer pada saluran akar tidak dapat menghambat pertumbuhan bakteri tersebut (Phee, 2012). Larutan CHX merupakan antibakteri kuat bentuk larutan yang digunakan sebagai bahan irigasi saluran akar dengan konsentrasi 0,12% dan untuk sterilisasi saluran akar 2% disebut dengan Chlorhexidin digluconat. Larutan Chlorhexidin digluconat bukan merupakan bahan irigasi utama karena tidak dapat melarutkan sisa jaringan nekrotik dan kurang efektif terhadap bakteri gram negatif (Gutmann, 2006). Larutan Chlorhexidin digluconat harus dikombinasikan dengan bahan antibakteri yang lain misalnya kalsium hidroksida agar dapat meningkatkan sifat antibakterinya (Delgado dkk., 2010). Larutan Chlorhexidin digluconat memiliki sifat sitotoksik meskipun dapat ditoleransi dan dapat memberikan reaksi alergi pada beberapa orang tertentu (Mohammadi dan Abbot, 2008). Penelitian tentang bahan irigasi dari bahan alam diperlukan untuk mengetahui kandungan bahan alam pada suatu tumbuhan yang mampu dijadikan sebagai bahan irigasi yang lebih minimal efek sampingnya bagi aplikasi klinis. Bahan alam tersebut diharapkan mampu menjadi bahan substitusi bahan kimia yang digunakan saat ini yang memiliki beberapa efek samping yang kurang baik seperti telah disebutkan di atas. Siwak (Salvadora persica) merupakan tumbuhan berfamili Salvadoraceae yang umumnya digunakan sebagai bahan pembersih gigi dan efektif untuk mengurangi plak pada gigi tanpa menyebabkan luka pada gigi (Zaenab dkk., 2004, Salehi dkk., 2006). Selain itu, siwak juga digunakan sebagai bahan
6 pembuatan pasta gigi dan obat kumur untuk menghambat pertumbuhan bakteri patogen rongga mulut. Ekstrak alkohol siwak memberikan efek antibakteri dan efektif menghambat pembentukan akumulasi plak pada percobaan klinik sebagai obat kumur (Al-Bayaty dkk., 2010). Salman dkk. (2005), dalam penelitiannya menyimpulkan bahwa ekstrak siwak efektif sebagai bahan antibakteri aerob maupun bakteri anaerob pada saluran akar. Siwak tidak hanya membersihkan gigi, tetapi juga memiliki daya antibakteri terhadap beberapa bakteri penyebab penyakit gigi (Zaenab dkk., 2004). Siwak mengandung bahan antibakteri dan komponen profilaktik lainnya termasuk fluoride, alkaloid, komponen sulfur, glukosinolat, dan minyak volatile seperti isothiosianat (Al-Bayaty dkk., 2010). Siwak dapat bersifat antibakteri dan dapat membersihkan smear layer pada saluran akar karena memiliki berbagai macam kandungan bahan kimiawi yang serupa dengan sodium klorida yaitu salvadourea, salvadorine, saponin, tannin, vitamin C, silika, dan resin (Darout dkk., 2000). Prasad dkk. (2011), dalam penelitiannya tentang efek antibakteri siwak terhadap mikroba patogen menyebutkan bahwa pada siwak yang telah diekstrak mengandung karbohidrat, glikosid, sterol, terpenes flavonoid, tannin, dan alkaloid. Telah dilaporkan juga bahwa ekstrak siwak memiliki sifat antibakteri, antifungal, dan antiplasmodial. Hasil uji in vitro efek antibakteri ekstrak alkohol siwak (1%, 5%, 10%, 15%) terhadap bakteri aerob dan anaerob menunjukkan bahwa ekstrak siwak dengan konsentrasi 15% memiliki sifat antibakteri yang lebih baik dibandingkan dengan ekstrak siwak konsentrasi yang lainnya (Almas dkk., 2005). Ekstrak
7 alkohol siwak dengan konsentrasi 10 mg/ml memiliki daya antibakteri yang cukup baik terhadap bakteri pembentuk plak gigi (Al-Bayaty, 2010). Ekstrak siwak dengan kadar 25% paling efektif dibandingkan dengan larutan ekstrak siwak 5% dan 10% dalam menghambat pembentukan plak gigi (Adriyati dan Oedijani, 2011). Kadar Hambat Minimum (KHM) ekstrak siwak terhadap bakteri Streptococcus mutans didapatkan pada konsentrasi 50% dan Kadar Bunuh Minimum didapat pada konsentrasi 53,3% (Santosaningsih dkk., 2011). Balto dkk. (2012), mengatakan bahwa ekstrak siwak sebanyak 5 mg/ml memiliki daya antibakteri yang sama dengan larutan EDTA 17% dalam menghilangkan lapisan smear layer pada saluran akar. Almas (2002), meneliti perbandingan pengaruh antara ekstrak siwak dengan Chlorhexidin digluconat yang sering digunakan sebagai cairan kumur dan zat anti plak pada dentin manusia. Penelitian tersebut memberikan hasil data yang menunjukkan bahwa ekstrak siwak 50% lebih banyak menghilangkan lapisan smear layer pada dentin dibandingkan dengan CHX 0,2%. Salah satu ciri bahan irigasi yang ideal tidak dapat menimbulkan diskolorasi (perubahan warna) pada gigi (Gulabivala, 2004). Salehi dkk. (2006), mengatakan bahwa ekstrak siwak yang digunakan sebagai obat kumur lebih sedikit menimbulkan diskolorasi pada gigi dibandingkan dengan Chlorhexidin digluconat. Pada kelompok subjek pengguna obat kumur siwak ditemukan adanya diskolorasi gigi sebesar 13%, sedangkan pada kelompok pengguna obat kumur Chlorhexidin digluconat terjadi diskolorasi sebesar 86%.
8 Berdasarkan beberapa penelitian yang telah disebutkan di atas maka perlu dilakukan pengujian daya antibakteri ekstrak siwak terhadap bakteri yang ada pada saluran akar sehingga diharapkan ekstrak siwak dapat dijadikan sebagai salah satu bahan alternatif irigasi saluran akar. B. Perumusan Masalah Berdasarkan uraian latar belakang, maka timbul perumusan masalah apakah ekstrak kayu siwak dengan konsentrasi 10%, 15%, 20%, 30%, 40%, dan 50% memiliki daya antibakteri terhadap bakteri P. aeruginosa. C. Keaslian Penelitian Almas dkk. (2005), melakukan penelitian secara in vitro tentang efek antibakteri ekstrak alkohol siwak dengan konsentrasi 1%, 5%, 10%, dan 15% terhadap bakteri aerobik dan anaerobik. Dalam penelitian tersebut menyimpulkan bahwa ekstrak siwak konsentrasi 15% memiliki sifat antibakteri yang lebih baik dibandingkan dengan ekstrak siwak konsentrasi yang lainnya. Balto dkk. (2011) dalam penelitiannya tentang keefektifan ekstrak siwak dalam mengeliminasi lapisan smear layer menyebutkan bahwa ekstrak alkohol siwak sebanyak 5 mg/ml efektif menghilangkan lapisan smear layer pada dinding saluran akar. Santosaningsih (2011), dalam penelitiannya menyimpulkan bahwa ekstrak kayu siwak memiliki aktivitas antimikroba, semakin tinggi konsentrasi ekstrak kayu siwak maka pertumbuhan koloni bakteri cenderung menurun. Kadar Hambat Minimum (KHM) didapat pada konsentrasi 50% dan Kadar Bunuh Minimum (KBM) sebesar 53,3% pada bakteri Streptococcus mutans. Berdasarkan hasil dari
9 beberapa penelitian yang telah disebutkan di atas sesuai dengan sepegetahuan penulis, belum pernah ada penelitian yang menguji daya antibakteri ekstrak kayu siwak dengan konsentrasi 10%, 15%, 20%, 30%, 40%, dan 50% sebagai bahan irigasi saluran akar terhadap bakteri P. aeruginosa. D. Tujuan Penelitian Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui daya antibakteri ekstrak kayu siwak dengan konsentrasi 10%, 15%, 20%, 30%, 40%, dan 50% sebagai bahan irigasi saluran akar terhadap bakteri P. aeruginosa. E. Manfaat Penelitian Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat : a. Memberikan informasi ilmiah di bidang kedokteran gigi mengenai daya antibakteri ekstrak kayu siwak sebagai bahan irigasi saluran akar terhadap bakteri P. aeruginosa. b. Menjadi dasar acuan untuk penelitian selanjutnya.