BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Obat Kardiovaskular yang Digunakan Pasien PJK Obat kardiovaskular yang digunakan pasien PJK adalah obat yang digunakan untuk menjaga agar suplai oksigen selalu seimbang dengan kebutuhan oksigen. 12,13 2.1.1 Jenis Obat Kardiovaskular yang Digunakan Pasien PJK Pasien PJK akan menggunakan obat kardiovaskular sebagai terapinya. Obat kardiovaskular terdiri atas beberapa jenis yang penggunaannya disesuaikan dengan kebutuhan pasien. Jenis obat kardiovaskular yang dikonsumsi oleh pasien PJK adalah sebagai berikut: a) Golongan Antiplatelet Golongan ini merupakan obat yang pasti digunakan pada pasien PJK. Antiplatelet merupakan obat anti pembekuan darah yang dapat menghambat ataupun memecah gumpalan darah. Obat golongan ini memiliki efek samping sistemik pada gastrointestinal, sistem pernafasan dan dapat menimbulkan reaksi alergi dan pendarahan. Sedangkan efek yang terjadi pada rongga mulut dapat mengakibatkan mulut kering. 4,9,11,12 b) Golongan Nitrat Golongan ini adalah obat yang dapat menyebabkan vasodilatasi koroner sehingga dapat memperlebar jantung dan memperlancar pemasukan darah serta oksigen yang dapat meringankan kerja jantung. 13,21 Pasien yang merasakan angina biasanya diberikan obat golongan ini. 3 Obat golongan ini memberikan efek samping seperti sakit kepala yang parah terutama saat awal menggunakan obat. Selain itu, pasien dapat menjadi lemah, hipotensi, gangguan lambung dan usus. Sedangkan efek yang sering terjadi di rongga mulut adalah mulut kering, pembesaran gingiva serta pada penggunaan obat dibawah lidah dapat memberikan efek samping seperti sensasi mulut terbakar. 3,4,12
c) Golongan Penyekat Reseptor Beta Adrenergik (β-blocker) Golongan ini berguna untuk meringankan serangan angina dan mengurangi tekanan darah tinggi. 3,21 Obat golongan ini berkerja dengan cara mengurangi permintaan jantung terhadap oksigen dengan memperlambat denyut jantung dan mengurangi tekanan darah. Sehingga, obat golongan ini dapat mengurangi risiko kematian akibat penyakit jantung ataupun dari pembedahan terhadap jantung seperti by pass pada pasien PJK. 13 Obat golongan ini memiliki efek samping seperti kelelahan, pusing, kehilangan memori, trombositopenia, lesu dan pada beberapa jenis obatnya seperti propanolol dan carvedilol bisa mempersempit saluran pernafasan. Selain itu, efek obat ini terhadap rongga mulut dapat mengakibatkan mulut kering dan ulser.3,12,13,14 d) Golongan Angiontensin Converting Enzyme (ACE-Inhibitors) Golongan ini dapat menurukan produksi angiotensin yang dapat menyebabkan penyempitan arteri. Selain itu, obat golongan ini juga dapat mengurangi tekanan darah. Obat golongan ini sangat diindikasikan untuk pasien PJK ataupun pasien penyakit pembuluh darah lainnya seperti pembuluh darah perifer. Obat golongan ini juga biasa digunakan pada pasien PJK yang juga menderita diabetes melitus. 3,11 The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) memaparkan bahwa obat golongan ini sangat diperlukan dan baik untuk digunakan oleh pasien yang memiliki masalah dengan jantung seperti PJK dan gagal jantung. 11 Obat golongan ini memiliki efek samping sistemik seperti perasaan tidak enak di tenggorokan dan dapat menimbulkan reaksi alergi. Sedangkan efek samping pada rongga mulut adalah mulut kering, ulser dan gangguan pengecapan. 11,14 e) Golongan Antagonis Kalsium Golongan ini dapat mengurangi denyut jantung dan melebarkan pembuluh darah jantung sehingga dapat mengurangi kebutuhan oksigen dan meningkatkan suplai oksigen. Selain itu, obat golongan ini dapat mengurangi tekanan darah. Pada pasien yang mengalami angina, obat golongan ini juga biasanya dianjurkan untuk dikonsumsi. 3,21
Obat golongan ini memiliki efek samping sistemik seperti penurunan tekanan darah yang berlebihan apabila penggunaan yang lebih dari dosis yang ditentukan, hipotensi dan sakit kepala. Sedangkan efek pada rongga mulut adalah mulut kering, pembesaran gingiva dan ulser. 3,9 f) Golongan Statin Golongan ini dapat untuk menurunkan tingkat kolesterol dalam darah dan mengurangi produksi kolesterol oleh hati dengan memblokir enzim yang bertanggung jawab untuk membuat kolesterol. Enzim ini disebut hydroxymethylglutaryl-coenzyme A reductase (HMG-CoA reductase). Selain itu, golongan ini juga bermanfaat untuk mengurangi peradangan dan mencegah stroke atau serangan jantung pada pasien PJK. 3,21 Obat golongan ini memiliki efek samping sistemik seperti nyeri abdomen, konstipasi, distensi abdomen dan sakit kepala. Sedangkan efek pada rongga mulut adalah dapat menyebabkan mulut kering, angular cheilitis dan reaksi likenoid. 3,9 2.2 Xerostomia 2.2.1 Definisi Xerostomia yang sering dikenal dengan mulut kering didefinisikan sebagai keluhan subjektif kekeringan pada rongga mulut yang diakibatkan karena berkurangnya aliran saliva ataupun karena adanya perubahan komposisi pada saliva. Hal ini juga terkadang disebabkan oleh disfungsi kelenjar saliva. 5,14,15,17 Xerostomia bukanlah suatu penyakit, tetapi merupakan gejala dari berbagai kondisi seperti perawatan yang diterima, efek samping dari obat-obatan, atau efek samping dari radiasi kepala dan leher. 6,15,18,20 Xerostomia juga berkaitan dengan gangguan mengunyah, gangguan bicara, gangguan pengecapan, halitosis, mulut terasa terbakar dan meningkatnya infeksi oral. 15,16
2.2.2 Etiologi Xerostomia bisa disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu: 1. Obat-obatan Xerostomia adalah efek samping yang sering ditimbulkan dan signifikan dari obat-obatan yang banyak diresepkan. 11 Obat-obatan yang sering menimbulkan efek tersebut adalah obat antikolinergik, antihipertensi, antihistamin, antidepresan, obat kardiovaskular pada pasien PJK dan diuretik. 9,14,15 Obat-obatan dapat menyebabkan xerostomia dengan mempengaruhi aliran saliva dengan beberapa cara seperti mengganggu transmisi sinyal di persimpangan saraf parasimpatis efektor, mengganggu aksi di persimpangan neuroadrenergik efektor, atau menyebabkan depresi koneksi dari sistem saraf otonom. 19 Obat-obatan bisa menyebabkan xerostomia bukan hanya dikarenakan jenis obat tersebut memang menyebabkan xerostomia tetapi juga kombinasi dan dosis dari obat yang dikonsumsi dapat mempengaruhi prevalensi terjadinya xerostomia. 14 Mengonsumsi obat-obatan yang dapat menyebabkan xerostomia sebelum tidur sebaiknya dihindari dikarenakan laju aliran saliva pada saat tidur akan menurun. Apabila pasien mengonsumsi obat-obatan tersebut sebelum tidur akan menyebabkan keadaan rongga mulut yang sangat kering dan berakibat pada rongga mulutnya yang akan lebih mudah terserang karies atau kandidiasis. 19 2. Usia Gejala xerostomia ini umumnya berhubungan dengan bertambahnya usia. Pada orang yang lanjut usia sering mengalami xerostomia dikarenakan atropi dari kelenjar saliva yang akhirnya dapat menyebabkan penurunan dari produksi saliva dan komposisinya menjadi sedikit. Biasanya pada orang yang lanjut usia dan menggunakan gigitiruan akan mengalami kesulitan dikarenakan xerostomia tersebut. Pemakaiannya menjadi tidak nyaman dan juga dapat berpengaruh terhadap retensi dari gigi tiruan tersebut dikarenakan berkurangnya produksi saliva. 16,20 3. Fisiologi Gejala xerostomia ini bisa terjadi setelah pembicaraan yang berlebihan dan bernafas melalui mulut. Pada keadaan ini ada beberapa faktor yang ikut berperan
yaitu juga pada saat berbicara yang berlebihan, bernafas melalui mulut, serta komponen emosional yang merangsang terjadinya efek simpatik dari sistem saraf otonom dan menghalangi sistem parasimpatik sehingga dapat mengakibatkan berkurangnya aliran saliva dan mulut akan terasa kering. 16 4. Penyakit kelenjar saliva Ada beberapa penyakit kelenjar saliva yang dapat mengakibatkan xerostomia. Penyakitnya biasanya mengenai kedua kelenjar parotis secara bergantian, sehingga dapat menimbulkan kerusakan yang menyeluruh. Parotitis terdiri atas parotitis akut dan parotitis kronis. Selain parotitis, sialodenitis dan mukokel juga dapat megakibatkan xerostomia. 16 5. Penyakit sistemik Ada beberapa penyakit sistemik yang dapat mengakibatkan xerostomia. Diabetes melitus merupakan penyakit yang sangat berhubungan dengan xerostomia, dilaporkan 40%-80% pasien diabetes melitus mengalami xerostomia. Keadaan ini tergantung dengan keadaan penyakitnya yang terkontrol atau tidak terkontrol. Keadaan aliran saliva pasien yang tidak terkontrol akan lebih rendah daripada yang terkontrol. 19 Selain diabetes melitus, sjogren s syndrome dapat mengakibatkan terjadi xerostomia. Sjogren s syndrome adalah penyakit autoimun kronik yang ditandai dengan adanya inflamasi dari kelenjar eksokrin yang dapat menjadi penyebab dari terjadinya xerostomia. Systemic Lupus Erythematous (SLE), HIV Aids dan Rheumatoid Arthritis (RA) juga dapat menyebabkan terjadinya xerostomia. 19,22 6. Terapi radiasi pada daerah kepala dan leher Terapi radiasi pada daerah kepala dan leher merupakan salah satu penyebab terjadinya xerostomia. Prevalensi terjadinya xerostomia setelah terapi adalah 90% dan 30% dari mereka yang mengalami xerostomia berat adalah penderita kanker. 5 Tingkat kesensitifan kelenjar saliva terhadap radiasi adalah kelenjar parotis yang merupakan bagian yang paling sensitif diikuti oleh kelenjar submandibularis, sublingualis dan yang terakhir adalah kelanjar saliva minor. 19
Terapi radiasi dapat mengganggu dari fungsi kelenjar saliva terutama pada kelenjar parotis yang dapat mengurangi produksi saliva dan saliva akan menjadi kental. Jumlah kerusakan kelenjar saliva tergantung dengan jumlah dosis yang diberikan selama terapi. Dosis radiasi 20 Gy dapat menyebabkan kerusakan dari kelenjar saliva apabila pemberiannya dalam dosis tunggal. Apabila dosis yang diberikan diatas 52 Gy dapat menimbulkan kerusakan dari kelenjar saliva yang parah. 19 Radiasi dapat menginduksi xerostomia dalam minggu pertama dilakukannya radioterapi dimana aliran saliva akan berkurang 50%-60%. Namun, setelah tujuh minggu keadaan tersebut akan berkurang menjadi 20% dan pada umumnya setelah lebih dari satu tahun keadaanya dapat kembali secara perlahan. 18 2.2.3 Gejala dan Tanda 2.2.3.1 Gejala Individu yang menderita xerostomia sering mengeluh kesulitan mengunyah, menelan dan memakai gigitiruan. Makanan yang kering biasanya sulit dikunyah ataupun ditelan. Pada mukosa yang kering dapat mengakibatkan penggunaan gigitiruan menjadi tidak nyaman, keadaan ini juga mempengaruhi retensi gigi tiruan dalam menahan tekanan kunyah. 15,16 2.2.3.2. Tanda Keadaan mukosa pada penderita xerostomia akan terlihat kering. Apabila diperiksa bagian mukosanya dengan sarung tangan, tongue blade atau gagang instrumen akan terasa lengket dibagian mukosa tersebut. Xerostomia dapat mengakibatkan peningkatan karies dental, kandidiasis, halitosis, sialodenitis, ulserasi dan mulut terasa terbakar.. 15,16 2.2.4 Diagnosis dan Pemeriksaan Ada beberapa cara dalam diagnosis dan pemeriksaan xerostomia yang dilakukan, yaitu:
a. Anamnesis Dalam melakukan anamnesis dengan pasien dapat diajukan beberapa pertanyaan terarah yang dapat menentukan penyebab xerostomia, seperti adanya keluhan mulut kering ataupun kesulitan dalam mengunyah makanan yang keras. b. Pemeriksaan Klinis dalam Rongga Mulut Pemeriksaan klinis dapat dilakukan dengan melihat gejala-gejala klinis yang tampak dalam rongga mulut. Gambaran klinis tersebut antara lain hilangnya genangan saliva pada dasar mulut, mukosa bukal akan terasa lengket apabila disentuh dengan jari, tongue blade, atau ujung gagang instrumen. c. Teknik Pengumpulan Saliva Menghitung laju aliran saliva dapat dilakukan dengan menghitung aliran saliva dari kelenjar saliva mayor atau dari sampel campuran dari cairan mulut yang biasanya disebut dengan Whole Saliva. Terdapat empat metode untuk mengumpulkan whole saliva yaitu metode mengeluarkan, meludahkan, pengisapan dan mengabsorbsi. Metode mengeluarkan adalah pasif dan membutuhkan pasien untuk memungkinkan saliva mengalir dari mulut kedalam tube tes preweight atau silinder yang diukur dalam satu waktu tertentu. Metode meludahkan dilakukan dengan cara pengumpulan saliva pasien dalam mulut dan kemudian dikeluarkan ke silinder preweight yang diukur setiap 60 detik dalam waktu 5-20 menit. Metode pengisapan dilakukan dengan menggunakan suatu aspirator atau saliva ejector untuk mengalirkan saliva dari mulut kedalam suatu tube tes dalam waktu tertentu. Metode mengabsorbsi dilakukan dengan menggunakan suatu spons yang diletakkan di mulut pasien dalam waktu tertentu lalu spons ditimbang dan volume saliva ditetapkan secara gravimetrical. 5,20 d. Sialometri Sialometri merupakan salah satu cara mengukur aliran saliva. Alat untuk mengukurnya diletakkan diatas kelenjar parotid dan submandibular atau sublingual. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan stimulus asam sitrat. Saat istirahat sekresi saliva berkisar 0-0,1mL/menit. Setelah dirangsang dengan asam sitrat sekresinya akan meningkat menjadi 0,4-1,5mL/menit. Apabila sekresi saliva setelah
dirangsang menunjukkan hasil kurang dari 0,3mL/menit keadaan tersebut disebut keadaan patologis. e. Sialografi Sialografi merupakan suatu teknik radiografi untuk melihat kelenjar ludah setelah terlebih dahulu memasukkan bahan kontras secara retrograde yang dapat larut kedalam duktus submandibula atau parotid. Metode ini merupakan metode yang direkomendasikan untuk mengevaluasi instrinsik dan keadaan abnormal yang terjadi dari sistem duktus karena dapat memberikan gambaran yang jelas dari cabang duktus dan ujung kelenjar asinar. 7,15,20 2.3 Hubungan Penggunaan Obat Kardiovaskular pada Pasien PJK terhadap Xerostomia Sebelumnya telah disebutkan bahwa obat kardiovaskular yang dikonsumsi pasien PJK memiliki efek samping sistemik maupun rongga mulut yang salah satunya adalah xerostomia. 11 Pusat saliva mengontrol derajat pengeluaran saliva melalui saraf otonom yang mempersarafi kelenjar saliva. Tidak seperti sistem saraf otonom ditempat lain, respon simpatis dan parasimpatis di kelenjar saliva tidak saling bertentangan. Baik stimulasi simpatis maupun parasimpatis, keduanya meningkatkan sekresi saliva tetapi jumlah, karakteristik, dan mekanisme yang berperan berbeda. Rangsangan parasimpatis berperan dominan dalam sekresi saliva dapat menyebabkan pengeluaran saliva encer dalam jumlah besar dan kaya enzim. Stimulasi simpatis di pihak lain, menghasilkan volume saliva yang jauh lebih sedikit dengan konsistensi kental dan kaya mukus. Karena rangsangan simpatis menyebabkan sekresi saliva dalam jumlah sedikit, mulut terasa lebih kering daripada biasanya. 3,19 Adanya pengurangan laju aliran saliva akibat mengonsumsi obat kardiovaskular terjadi dikarenakan obat tersebut dapat menyebabkan depresi saraf otonom. Penggunaan obat kardiovaskular tersebut dapat memblokade sistem parasimpatis yang berperan dominan dalam sekresi saliva sehingga keadaan simpatis dari saraf otonom yang bekerja dengan menghasilkan volume saliva yang sedikit.
Depresi tersebut dapat terjadinya dengan meniru aksi sistem saraf otonom atau dengan secara langsung beraksi pada proses seluler yang diperlukan untuk salivasi. 3,19 Meniru aksi sistem saraf otonom terjadi dengan cara meniru aksi neurotransmitter dari saraf otonom yang biasanya memberikan perintah untuk kelenjar saliva mengeluarkan saliva, sehingga keadaan yang terjadi pada pasien yang mengonsumsi obat tersebut adalah terhambatnya aliran saliva. 3,4,19 Apabila obat tersebut bereaksi secara langsung dalam proses seluler itu dapat terjadi ketika obat PJK tersebut berdifusi ke pembuluh darah untuk meringakan penyakitnya, obat tersebut langsung memberikan sinyal ke otak untuk menghambat kerja saraf otonom dalam mengatur sekresi saliva sehingga dapat mengakibatkan penurunan laju aliran saliva. 4,11,19
2.4 KERANGKA TEORI Obat kardiovaskular pada pasien PJK Antiplatelet Nitrat Penyekat reseptor beta adrenergik (β-blockers) Penghambat angiotensin converting enzyme (ACE-inhibitor) Antagonis kalsium Statin Sistemik: Efek samping pada gastrointestinal, sistem pernafasan pendarahan dan alergi Mulut kering Sistemik: Lemah, hipotensi, gangguan lambung dan usus Mulut kering, pembesaran gingiva, sensasi mulut terbakar (sublingual) Sistemik: Lelah, pusing, kehilangan memori, lesu, trombositopenia, mempersempit aliran nafas Mulut kering dan ulser Sistemik: Perasaan tidak enak di tenggorokan dan alergi Mulut kering, ulser, dan gangguan pengecapan Sistemik: Hipotensi dan sakit kepala Mulut kering, pembesaran gingiva dan ulser Sistemik : Nyeri abdomen, konstipasi, distensi abdomen dan sakit kepala. Angular chelilitis dan lichen planus.
2.5 KERANGKA KONSEP Obat kardiovaskular yang digunakan pasien PJK - Jenis - kombinasi Xerostomia Usia pasien Jenis kelamin 31-60 tahun