LAMPIRAN A MAKLUMAT & KRITERIA PENCALONAN BAGI ANUGERAH SUKAN KELAB BUKIT PERDANA 2011 KETERANGAN-KETERANGAN UNTUK MENGISI BORANG PENCALONAN 1. Semua ruang perlu diisi dengan terang dan jelas. 2. Setiap jabatan/agensi dibenar mencalonkan seorang calon sahaja bagi setiap kategori. 3. Bagi pencalonan Olahragawan, Olahragawati dan Anugerah Khas, markah calon akan diambil dari empat (4) kriteria iaitu pencapaian, ranking, kepimpinan dan penyertaan dalam anjuran Kelab Bukit Perdana, MAKSWIP, MAKSAK, Negeri dan Negara pada tahun 2011 sahaja. Manakala bagi pencalonan penyertaan terbanyak Aktiviti Kelab Bukit Perdana, markah akan diambil dari tiga (3) kriteria iaitu pencapaian dan penyertaan dalam pertandingan anjuran Kelab Bukit Perdana dan penyertaan di dalam pertandingan MAKSWIP, MAKSAK, Negeri dan Negara pada tahun 2011 adalah sebagai sokongan pencalonan. 4. Borang-borang pencalonan yang tidak lengkap dengan butir-butir yang dikehendaki tidak akan dipertimbangkan. Borang-borang yang telah diisi dengan lengkap hendaklah sampai ke alamat di bawah pada atau sebelum 15 April 2012. Borang yang lewat diterima pada tarikh di atas tidak akan dipertimbangkan untuk pencalonan. 5. Sila gunakan lampiran jika ruang yang disediakan tidak mencukupi. 5. Gambar Calon/pasukan (Warna) hendaklah disertakan bersama. 5.1. Sedang beraksi - Saiz poskad 5.2. Gambar pasport - Saiz 1 ½ x 2 (Individu) 5.3 Gambar pasukan - Saiz poskad (Pasukan)
6. Kelab Sukan dan Kebajikan Jabatan/Agensi mestilah menghantar pencalonan Olahragawan, Olahragawati dan pasukan masing-masing mengikut kategori berikut: 6.1 Calon Anugerah Olahragawan (Lampiran A1) 6.2 Calon Anugerah Olahragawati (Lampiran A1) 6.3 Calon Anugerah Khas Pencapaian Sukan (lelaki) (Lampiran A2) 6.4 Calon Anugerah Khas Pencapaian Sukan (Wanita) (Lampiran A2) 6.5 Calon Pasukan Terbaik Kelab Bukit Perdana (Lampiran A3) 6.6 Calon Pasukan Terbaik Jabatan Perdana Menteri (Lampiran A4) 7. Semua peserta/wakil pasukan yang dicalonkan dan telah disenarai pendek, mestilah hadir ke Majlis Anugerah Kecemerlangan Jabatan Perdana Menteri (tarikh akan dimaklumkan). 8. Penerima-penerima Anugerah akan diumumkan pada Majlis Anugerah Kecemerlangan Jabatan Perdana Menteri itu nanti. 9. Semua keputusan Jawatankuasa Panel Pemilihan Anugerah Sukan Kelab Bukit Perdana 2011 adalah muktamad. 9. Untuk maklumat lanjut, sila hubungi: Setiausaha Kelab Bukit Perdana Jabatan Perdana Menteri Aras -1, Blok B8, Kompleks JPM Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62502 PUTRAJAYA (up: Encik Mohammad Suhaimi bin Md Saad) Tel. 03-8872 3431 Fax. 03-8888 3106 Email : mohdsuhaimi@pajpm.gov.my
LAMPIRAN A1 BORANG PENCALONAN ANUGERAH OLAHRAGAWAN/OLAHRAGAWATI KELAB BUKIT PERDANA 2011 Olahragawan Gambar Olahragawati JABATAN/AGENSI : 1. LATAR BELAKANG a) Nama : b) Tarikh Lahir : c) Tempat Lahir : d) Umur : e) Nombor K/P : f) e-mel : g) Nombor H/P :
h) Alamat Rumah : No. Tel. i) Alamat Pejabat : No. Tel. j) Jawatan :
2. KEJAYAAN YANG DICAPAI OLEH CALON INI PADA TAHUN 2011 Nama-nama Pertandingan Peringkat Kelab Bukit Perdana, Jabatan, Negeri, MAKSWIP dan MAKSAK Negeri/Kebangsaan Tarikh/Tempat Pertandingan Dijalankan Pertandingan/ Acara Yang Disertai (Contoh: 100m, 200m Bagi Olahraga) Posisi/Placing/Kedudukan Tempat Yang Diperolehi Oleh calon ini dalam acara yang disertai. Johan, Naib Jahan, Emas, Perak, Gangsa, Keempat, Kelima dan lain-lain. Catitan A Kelab Bukit Perdana B Jabatan C Negeri D MAKSWIP E- MAKSAK/Kebangsaan
3. Ulasan Kejayaan Calon pada Tahun 2011: (Sila gunakan lampiran jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi) 4. Susunan Ranking 2011: Peringkat Tertinggi (Contoh: Pelari terpantas), Pemain No. 1 dalam kalangan pemain Badminton dan Lain-lain (jika ada). Negeri ( ) Kebangsaan ( ) Tiada ( ) 5. Sifat-sifat Kepimpinan: Nyatakan jawatan-jawatan yang pernah disandang oleh calon-calon dalam persatuan/pasukan seperti Ketua Pasukan, Jurulatih, Pegawai Teknikal dan sebagainya. Ketua Pasukan ( ) Pen. Ketua Pasukan ( ) Jurulatih ( ) Pen. Jurulatih ( ) Pegawai Teknikal ( ) Dan lain-lain ( ) (Nyatakan)
6. Lain-lain: (Sila gunakan lampiran jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi) 6.1. Lain-lain acara yang diambil bahagian dalam Tahun 2011 a) Jenis Acara: Jabatan/Agensi yang diwakili: b) Jenis Acara: Jabatan/Agensi yang diwakili: 6.2. Pernahkah beliau dicalonkan merebut sebarang anugerah. (Ya/Tidak) jika ya sila nyatakan : 7. Pengesahan Ketua Jabatan/Agensi Tandatangan Ketua Jabatan/Agensi Cop Rasmi Jabatan/Agensi Nama: Jawatan: (Sila sertakan: 1 Keping gambar ukuran pasport calon; dan 1 Keping gambar berukuran poskad calon sedang beraksi).
LAMPIRAN A2 BORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS PENCAPAIAN SUKAN KELAB BUKIT PERDANA 2011 Gambar Lelaki Wanita JABATAN/AGENSI : 1. LATAR BELAKANG a) Nama : b) Tarikh Lahir : c) Tempat Lahir : d) Umur : e) Nombor K/P : f) e-mel : g) Nombor H/P : h) Alamat Rumah : No. Tel.
i) Alamat Pejabat : No. Tel. j) Jawatan :
2. KEJAYAAN YANG DICAPAI OLEH CALON INI PADA TAHUN 2011 Nama-nama Pertandingan Peringkat Negara dan Antarabangsa yang disertai dan lain-lain) Tarikh/Tempat Pertandingan Dijalankan Acara Yang Disertai (Contoh: 100m, 200m Bagi Olahraga) Posisi/Placing/Kedudukan Tempat Yang Diperolehi Oleh calon ini dalam acara yang disertai. Johan, Naib Jahan, Emas, Perak, Gangsa, Keempat, Kelima dan lain-lain. Catitan A- Kebangsaan B- Negara
3. Ulasan Kejayaan Calon pada Tahun 2011: (Sila gunakan lampiran jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi) 4. Susunan Ranking 2011: Peringkat Tertinggi (Contoh: Pelari terpantas Asia), Pemain No. 1 dalam kalangan pemain Badminton Dunia dan Lain-lain. Kebangsaan/Negara ( ) SEA ( ) Asia ( ) Komenwel ( ) Olimpik ( ) Dunia ( ) Tiada ( ) 5. Sifat-sifat Kepimpinan: Nyatakan jawatan-jawatan yang pernah disandang oleh calon-calon dalam persatuan/pasukan seperti Ketua Pasukan, Jurulatih, Pegawai Teknikal dan sebagainya. Ketua Pasukan ( ) Pen. Ketua Pasukan ( ) Jurulatih ( ) Pen. Jurulatih ( ) Pegawai Teknikal ( ) Dan lain-lain ( ) (Nyatakan)
6. Lain-lain: (Sila gunakan lampiran jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi) 6.1. Lain-lain acara yang diambil bahagian dalam Tahun 2011 a) Jenis Acara: Jabatan/Agensi yang diwakili: b) Jenis Acara: Jabatan/Agensi yang diwakili: 6.2. Pernahkah beliau dicalonkan merebut sebarang anugerah Tertinggi. (Ya/Tidak) jika ya sila nyatakan: 7. Pengesahan Ketua Jabatan/Agensi Tandatangan Ketua Jabatan/Agensi Cop Rasmi Jabatan/Agensi Nama: Jawatan: (Sila sertakan: 1 Keping gambar ukuran pasport calon; dan 1 Keping gambar berukuran poskad calon sedang beraksi).
LAMPIRAN A3 BORANG PENCALONAN PASUKAN TERBAIK KELAB BUKIT PERDANA 2011 JABATAN/AGENSI : 1. LATAR BELAKANG PASUKAN a) Nama Kelab Sukan : dan Kebajikan b) Alamat Jabatan/ : Agensi c) No. Telefon : d) No. Faks : 2. PEGAWAI BERTANGGUNGJAWAB UNTUK DIHUBUNGI a) Nama : b) Jawatan : c) No. Telefon : (Pejabat) (H/P): d) No. Faks : e) E-mel :
2. KEJAYAAN YANG DICAPAI OLEH PASUKAN INI PADA TAHUN 2011 Nama-nama Pertandingan Anjuran Kelab Bukit Perdana Tarikh/Tempat Pertandingan Dijalankan Kategori (Lelaki/Wanita) Kedudukan Tempat Yang Diperolehi dalam acara yang disertai. (Johan, Naib Johan, Ketiga, Keempat dan lain-lain) Catitan
3. Ulasan kejayaan Pasukan pada Tahun 2011: (Sila gunakan lampiran jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi) 4. Lain-lain: (Sila gunakan lampiran jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi) 4.1. Lain-lain pertandingan/acara yang diambil bahagian dalam Tahun 2011 (Selain dari penganjuran Kelab Bukit Perdana) a) Jenis Pertandingan/Acara: Pencapaian: (Sila sertakan bukti kemenangan) 4.2 Pernahkah pasukan dicalonkan untuk merebut sebarang anugerah. (Ya/Tidak) jika ya sila nyatakan : 5. Pengesahan Ketua Jabatan/Agensi Tandatangan Ketua Jabatan/Agensi Cop Rasmi Jabatan/Agensi Nama: Jawatan: Sila sertakan: 1 keping gambar pasukan ukuran poskad; dan 1 keping gambar berukuran poskad pasukan sedang beraksi
LAMPIRAN A4 BORANG PENCALONAN PASUKAN TERBAIK JABATAN PERDANA MENTERI 2011 JABATAN/AGENSI : 1. LATAR BELAKANG PASUKAN a) Acara Sukan : b) Alamat Jabatan/ : Agensi c) No. Telefon : d) No. Faks : 2. PEGAWAI BERTANGGUNGJAWAB UNTUK DIHUBUNGI a) Nama : b) Jawatan : c) No. Telefon : (Pejabat) (H/P): d) No. Faks : e) E-mel :
2. KEJAYAAN YANG DICAPAI OLEH PASUKAN INI PADA TAHUN 2011 Nama-nama Pertandingan yang di sertai sepanjang tahun 2011 Tarikh/Tempat Pertandingan Dijalankan Kedudukan Tempat Yang Diperolehi dalam acara yang disertai. (Johan, Naib Johan, Ketiga, Keempat dan lain-lain) Catitan
3. Ulasan kejayaan Pasukan pada Tahun 2011: (Sila gunakan lampiran jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi) 4. Lain-lain: (Sila gunakan lampiran jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi) 4.1. Lain-lain pertandingan/acara yang diambil bahagian dalam Tahun 2011 (peringkat tertinggi) a) Jenis Pertandingan/Acara: Pencapaian: (Sila sertakan bukti kemenangan) 4.2 Pernahkah pasukan dicalonkan untuk merebut sebarang anugerah. (Ya/Tidak) jika ya sila nyatakan : 5. Pengesahan Ketua Jabatan/Agensi Tandatangan Ketua Jabatan/Agensi Cop Rasmi Jabatan/Agensi Nama: Jawatan: Sila sertakan: 1 keping gambar berukuran poskad pasukan sedang beraksi
LAMPIRAN B MAKLUMAT & KRITERIA PENCALONAN BAGI ANUGERAH KHAS SOSIAL KELAB BUKIT PERDANA 2011 Keterangan-keterangan untuk mengisi Borang Pencalonan: 1. Semua ruang perlu diisi dengan terang dan jelas. 2. Bagi pencalonan Individu, markah calon akan diambil dari tiga (3) kriteria iaitu pencapaian, penyertaan dan kepimpinan dalam peringkat tertinggi sama ada di peringkat Jabatan, Kebangsaan dan Antarabangsa pada tahun 2011 sahaja. Manakala bagi pencalonan peringkat Jabatan/Agensi, markah akan diambil dari tiga (3) kriteria iaitu pencapaian, penyertaan dan sambutan dalam peringkat tertinggi sama ada di peringkat Jabatan, Kebangsaan dan Antarabangsa pada tahun 2011 sahaja. Pencalonan mengambilkira pertandingan/ program/aktiviti rasmi/tidak rasmi/ Corporate Social Responsibility (CSR) yang disertai atau dianjurkan oleh Jabatan/Agensi itu sendiri. 3. Borang-borang pencalonan yang tidak lengkap dengan butir-butir yang dikehendaki tidak akan dipertimbangkan. Borang-borang yang telah diisi dengan lengkap hendaklah sampai ke alamat di bawah pada atau sebelum 15 April 2012. Borang yang lewat diterima pada tarikh di atas tidak akan dipertimbangkan untuk pencalonan. 4. Sila gunakan lampiran jika ruang yang disediakan tidak mencukupi. 5. Gambar calon Individu dan Jabatan/Agensi (warna) hendaklah disertakan bersama. 5.1. Sedang beraksi - Saiz poskad(individu & Pasukan) 5.2. Gambar pasport - Saiz 1 ½ x 2 (Individu) 5.3 Gambar pasukan - Saiz poskad (Pasukan)
6. Jabatan/Agensi mestilah menghantar pencalonan bagi Anugerah Khas Sosial dengan menggunakan borang Lampiran B1. 7. Semua peserta/wakil pasukan yang dicalonkan dan telah disenarai pendek, mestilah hadir ke Majlis Anugerah Kecemerlangan Jabatan Perdana Menteri (tarikh akan dimaklumkan). 8. Penerima-penerima Anugerah akan diumumkan pada Majlis Anugerah Kecemerlangan Jabatan Perdana Menteri itu nanti. 9. Semua keputusan Jawatankuasa Panel Pemilihan Anugerah Sukan Kelab Bukit Perdana 2011 adalah muktamad. 9. Untuk maklumat lanjut, sila hubungi: Setiausaha Kelab Bukit Perdana Jabatan Perdana Menteri Aras -1, Blok B8, Kompleks JPM Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62502 PUTRAJAYA (up: Encik Mohammad Suhaimi bin Md Saad) Tel. 03-8872 3431 Fax. 03-8888 3106 E-mel : mohdsuhaimi@pajpm.gov.my
LAMPIRAN B1 BORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS SOSIAL KELAB BUKIT PERDANA 2011 Gambar JABATAN/AGENSI : 1. LATAR BELAKANG a) Nama : b) Tarikh Lahir : c) Tempat Lahir : d) Umur : e) Nombor K/P : f) e-mel : g) Nombor H/P : h) Alamat Rumah : No. Tel. i) Alamat Pejabat :
No. Tel. j) Jawatan :
2. KEJAYAAN YANG DICAPAI OLEH CALON INI PADA TAHUN 2011 Nama-nama Pertandingan/Aktiviti yang disertai dan lain-lain Tarikh/Tempat Pertandingan/ Aktiviti Dijalankan Kedudukan Tempat Yang Diperolehi dalam acara yang disertai. (Johan, Naib Johan, Ketiga, Keempat dan lain-lain) Catitan A. Jabatan B. Kebangsaan C. Antarabangsa
3. Ulasan Kejayaan Calon pada Tahun 2011: (Sila gunakan lampiran jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi) 4. Sifat-sifat Kepimpinan: Nyatakan jawatan-jawatan yang pernah disandang oleh calon-calon dalam pertandingan/aktiviti/persatuan. (Sila gunakan lampiran jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi) 5. Pernahkah beliau dicalonkan merebut sebarang anugerah (Ya/Tidak) jika ya sila nyatakan : 6. Pengesahan Ketua Jabatan/Agensi Tandatangan Ketua Jabatan/Agensi Cop Rasmi Jabatan/Agensi Nama: Jawatan: Sila sertakan: 1 keping gambar pasukan ukuran poskad; dan 1 keping gambar berukuran poskad semasa menyertai pertandingan/aktiviti)