Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

dokumen-dokumen yang mirip
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 26 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PEKERJAAN DAN PRAKTIK TENAGA GIZI

KETENTUAN UMUM. 2. Fasilitas...

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 31 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PEKERJAAN PERAWAT ANESTESI

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 80 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PEKERJAAN DAN PRAKTIK FISIOTERAPIS

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 55 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PEKERJAAN PEREKAM MEDIS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

13. Organisasi Profesi adalah Ikatan Ortotis Prostetis Indonesia. Pasal 2

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 19 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PEKERJAAN REFRAKSIONIS OPTISIEN DAN OPTOMETRIS

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 81 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PEKERJAAN RADIOGRAFER DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 45 TAHUN 2015 TENTANG IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK ELEKTROMEDIS

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 45 TAHUN 2017 TENTANG IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK PSIKOLOG KLINIS

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 42 TAHUN 2015 TENTANG IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013 TENTANG REGISTRASI TENAGA KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1796/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG REGISTRASI TENAGA KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.02.02/MENKES/148/I/2010 TENTANG IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK PERAWAT

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 24 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PEKERJAAN DAN PRAKTIK TERAPIS WICARA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 548/MENKES/PER/V/2007 TENTANG REGISTRASI DAN IZIN PRAKTIK OKUPASI TERAPIS

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 32 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PEKERJAAN TENAGA SANITARIAN

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PEKERJAAN DAN PRAKTIK TERAPIS WICARA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA No.589, 2013 KEMENTERIAN KESEHATAN. Refraksionis Optisien. Optometris. Penyelenggaraan. Pencabutan.

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1363/MENKES/SK/XII/2001 TENTANG REGISTRASI DAN IZIN PRAKTIK FISIOTERAPIS

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 81 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PEKERJAAN RADIOGRAFER DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA REGISTRASI TENAGA KESEHATAN

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 679/MENKES/SK/V/2003 TENTANG REGISTRASI DAN IZIN KERJA ASISTEN APOTEKER

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 80 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PEKERJAAN DAN PRAKTIK FISIOTERAPIS

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1419/MENKES/PER/X/2005 TENTANG PENYELENGGARAAN PRAKTIK DOKTER DAN DOKTER GIGI

MEMUTUSKAN : Menetapkan: PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG IZIN PRAKTIK DAN PELAKSANAAN PRAKTIK KEDOKTERAN. BAB...

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 544/MENKES/SK/VI/2002 TENTANG REGISTRASI DAN IZIN KERJA REFRAKSIONIS OPTISIEN

dan hak secara penuh untuk menyelenggarakan

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 18 TAHUN 2016 TENTANG IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK PENATA ANESTESI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

KOP SURAT PPNI. SURAT REKOMENDASI Nomor:...

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1419/MENKES/PER/X/2005 TENTANG PENYELENGGARAAN PRAKTIK DOKTER DAN DOKTER GIGI

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Berkelompok Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis.

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1239/Menkes/SK/XI/2001 TENTANG REGISTRASI DAN PRAKTIK PERAWAT

SALINAN PERATURAN KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2014 TENTANG

2 Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negar

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1392/Menkes/SK/XII/2001 TENTANG REGISTRASI DAN IZIN KERJA PERAWAT GIGI

SURAT EDARAN NOMOR HK.03.03/MENKES/274/2014 TENTANG IZIN PRAKTIK DAN PELAKSANAAN PRAKTIK KEDOKTERAN

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Tenaga Yth. Walikota Palembang

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 512/MENKES/PER/IV/2007 TENTANG IZIN PRAKTIK DAN PELAKSANAAN PRAKTIK KEDOKTERAN

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2052/MENKES/PER/X/2011 TENTANG IZIN PRAKTIK DAN PELAKSANAAN PRAKTIK KEDOKTERAN

2011, No Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lem

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 867/MENKES/PER/VIII/2004 TENTANG REGISTRASI DAN PRAKTIK TERAPIS WICARA

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIK) Bidan pada :

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap. Tempat/Tanggal lahir Jenis Kelamin

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Perawat Melalui Kepala Badan Penanaman Moda l dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang di Palembang

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 67 TAHUN 2013 TENTANG PENDAYAGUNAAN TENAGA KESEHATAN WARGA NEGARA ASING

Nama Pemohon :... Tempat/ Tgl.lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Telp./HP :...

GUBERNUR JAWA TIMUR,

Peran Kolegium dan Masalah Perijinan Praktik untuk pelatihan dalam rangka. Pelaksanaan Sanksi Disiplin Profesi Kedokteran

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NIP/NRP/NPPTT Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin

PERATURAN KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA NOMOR 1 TAHUN 2005 TENTANG REGISTRASI DOKTER DAN DOKTER GIGI KETUA KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA,

Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala Dinas kesehatan Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Dokter Umum/Gigi/Spesialis Perorangan

OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

1. Nama lengkap :. 2. Alamat Rumah (KTP) :. 9. Alamat Praktik :.

TAR== BERITA DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR TAHUN 2013 PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 34 TAHUN 2013 TENTANG IZIN APOTEK

2014, No.298.

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke... dengan alamat di...

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN PRAKTIK DOKTER DAN DOKTER GIGI

6. Pas photo terakhir pemohon berukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar; 7. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Negara Re

FORMULIR PERMOHONAN BARU

PERATURAN MENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA NOMOR 58 TAHUN 2012 TENTANG PENYELENGGARAANPEKERJAAN PERAWATGIGI DENGAN RAHMATTUHANYANGMAHAESA

REGISTRASI / PERIZINAN TENAGA KESEHATAN MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROV. SULAWESI SELATAN

BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang

PERATURAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG NOMOR 4 TAHUN 2011 TENTANG PENYELENGGARAAN PRAKTIK KEPERAWATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR LAMPUNG,

PERIJINAN DI BIDANG KESEHATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEMAK

: Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Ahli Teknologi Laboratorium Medik Kepada Yth. Kepala Seksi Satlak PTSP Kecamatan...

MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA REGISTRASI STR ONLINE

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 20 TAHUN 2016 TENTANG IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK TERAPIS GIGI DAN MULUT

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI. Nomor :..., Lampiran :

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN TENTANG IZIN KERJA DAN PRAKTIK PERAWAT

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 889/MENKES/PER/V/2011

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 357/MENKES/PER/V/2006 TENTANG REGISTRASI DAN IZIN KERJA RADIOGRAFER

- 2 - Mengingat ketentuan: 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan L

PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 64 TAHUN 2011 TENTANG PEMERIKSAAN KESEHATAN DAN PSIKOLOGI CALON TENAGA KERJA INDONESIA

BAGAN DAN ALUR PERMOHONAN REGISTRASI ULANG

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1019/MENKES/SK/VII/2000 TENTANG REGISTRASI DAN IZIN KERJA PERAWAT GIGI

PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 64 TAHUN 2011 TENTANG PEMERIKSAAN KESEHATAN DAN PSIKOLOGI CALON TENAGA KERJA INDONESIA

PERATURAN KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA NOMOR : 1 /KKI/PER/ I /2010 TENTANG REGISTRASI DOKTER PROGRAM INTERNSIP DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA Indonesian Medical Council. Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter

PEDOMAN TEKNIS IJIN KERJA PETUGAS KESEHATAN

BERITA DAERAH KOTA BOGOR. Nomor 93 Tahun 2016 Seri E Nomor 45 PERATURAN WALIKOTA BOGOR NOMOR 93 TAHUN 2016 TENTANG

2017, No Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tingg

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 28 TAHUN 2012 TENTANG LISENSI PRAMUWISATA

GUBERNUR BALI PERATURAN GUBERNUR BALI NOMOR 41 TAHUN 2009 TENTANG

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 64 TAHUN 2011 TENTANG PEMERIKSAAN KESEHATAN DAN PSIKOLOGI CALON TENAGA KERJA INDONESIA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Penyelenggaraan Pelayanan Melalui Kepala Kantor Pelayanan

Transkripsi:

Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 3. Undang-undang...

OKUPASI TERAPIS. BAB I...

pekerjaan Okupasi Terapi pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan. 9. Standar Profesi Okupasi Terapis adalah batasan kemampuan minimal yang harus dimiliki/dikuasai oleh Okupasi Terapis untuk dapat melaksanakan pekerjaan dan praktik Okupasi Terapi secara profesional yang diatur oleh Organisasi Profesi. Menteri...

(2) Untuk dapat memperoleh STROT sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Okupasi Terapis harus memiliki sertifikat kompetensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) STROT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh MTKI dengan masa berlaku selama 5 (lima) tahun. (4) STROT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperoleh sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (5) Contoh STROT...

Pasal 8, Okupasi Terapis harus mengajukan permohonan kepada pemerintah daerah kabupaten/kota dengan melampirkan: a. fotokopi ijazah yang dilegalisir; b. fotokopi STROT; c. surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik; d. surat pernyataan...

perundang-undangan. Pasal 11 (1) SIPOT atau SIKOT berlaku sepanjang STROT masih berlaku dan dapat diperpanjang kembali selama memenuhi persyaratan. (2) Okupasi Terapis...

pelayanan Okupasi Terapi secara mandiri. Pasal 14 (1) Okupasi Terapis yang melaksanakan pelayanan Okupasi Terapi secara mandiri harus memenuhi persyaratan paling sedikit: a. memiliki tempat pekerjaan yang memenuhi syarat kesehatan; b. memiliki...

Pasal 17 (1) Pelayanan Okupasi Terapi ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. (2) Okupasi Terapis...

n. mendesain dan memodifikasi lingkungan sesuai dengan kebutuhan pasien/klien. Pasal 18 (1) Dalam melaksanakan pelayanan Okupasi Terapi, Okupasi Terapis wajib melakukan pencatatatan. (2) Pencatatan...

Pasal 21 (1) Menteri, pemerintah daerah provinsi, pemerintah daerah kabupaten/kota, MTKI, dan MTKP melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pekerjaan dan praktik Okupasi Terapis dengan mengikutsertakan Organisasi Profesi. (2) Pembinaan...

dan praktik Okupasi Terapi tanpa memiliki SIPOT atau SIKOT. (2) Pemerintah daerah kabupaten/kota atau kepala dinas kabupaten/kota dapat mengenakan sanksi teguran lisan, teguran tertulis sampai dengan pencabutan izin Fasilitas Pelayanan Kesehatan kepada pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang mempekerjakan Okupasi Terapis yang tidak memiliki SIKOT. BAB V...

BAB VI...

REPUBLIK INDONESIA, ttd AMIR SYAMSUDIN BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR 656

Formulir I Contoh Surat Tanda Registrasi Okupasi Terapis MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) SURAT TANDA REGISTRASI OKUPASI TERAPIS REGISTRATION CERTIFICATE OF OCCUPATIONAL THERAPIST NOMOR REGISTRASI : REGISTRATION NUMBER NAMA : NAME TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PLACE/DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN : SEX NOMOR IJAZAH : CERTIFICATE NUMBER TANGGAL LULUS : DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI : UNIVERSITY KOMPETENSI : COMPETENCE NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI: COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER STR BERLAKU SAMPAI : (sesuai pemberlakuan sertifikat kompetensi) VALID UNTIL 201 PAS FOTO CAP/ STAMP MTKI a.n.menteri Kesehatan KETUA MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA CHAIRMAN OF INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD (...)

Formulir II Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT)/ Surat Izin Kerja Okupasi Terapis (SIKOT) Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota... Di... Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap :... Alamat :... Tempat/Tanggal lahir :... Jenis Kelamin :... Tahun Lulusan :... Nomor STROT :... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Okupsi Terapis (SIPOT)/Surat Izin Kerja Okupasi Terapis (SIKOT) pada... (sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan alamat). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan: a. Fotokopi ijazah yang dilegalisir; b. Fotokopi STROT; c. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik; d. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan secara mandiri; e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah; f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk; g. Rekomendasi dari IOTI; dan h. SIPOT atau SIKOT pertama/kedua (untuk permohonan SIPOT atau SIKOT yang kedua/ketiga). Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih....201... Yang memohon, (...)

Formulir III KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA...* SURAT IZIN PRAKTIK OKUPASI TERAPIS (SIKOT) Nomor... Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor... tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Okupasi Terapis, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota... memberikan izin praktik kepada: (Nama Lengkap) Tempat/tanggal lahir :... Alamat :... Nomor STROT :... Untuk menjalankan praktik sebagai Okupasi Terapis di (tempat dan alamat lengkap tempat praktik). Surat Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT) ini berlaku sampai dengan tanggal... (sesuai pemberlakuan STROT). Pas Foto 4X6 Dikeluarkan di... Pada tanggal... Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota... (...) Keterangan : *) Jika izin diberikan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi...; 2. Ketua Ikatan Okupasi Terapis Indonesia (IOTI) Daerah...; dan 3. Pertinggal.

Formulir IV KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA...* SURAT IZIN KERJA OKUPASI TERAPIS (SIKOT) Nomor... Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor... tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Okupasi Terapis, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota... memberikan izin kerja kepada: (Nama Lengkap) Tempat/tanggal lahir :... Alamat :... Nomor STROT :... Untuk menjalankan pekerjaan sebagai Okupasi Terapis di (tempat dan alamat lengkap Fasilitas Pelayanan Kesehatan). Surat Izin Kerja Okupasi Terapis (SIKOT) ini berlaku sampai dengan tanggal... (sesuai pemberlakuan STROT). Pas Foto 4X6 Dikeluarkan di... Pada tanggal... Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota... (...) Keterangan : *) Jika izin diberikan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi...; 2. Ketua Ikatan Okupasi Terapis Indonesia (IOTI) Daerah...; dan 3. Pertinggal.