PUSKESMAS WATUMALANG PEMBINAAN DAN BUKTI PEMBINAAN KERANGKA ACUAN No. Kode : Terbitan: No. Revisi : Tgl.Mulai Berlaku: Halaman : Disahkan Oleh Kepala UPTD Puskesmas Watumalang Dr. Dian Hayu Noormawati NIP. 19780725 200801 2 018 Latar belakang Tujuan Puskesmas merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat disamping memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok Dalam pembangunan bidang kesehatan yang berbasis masyarakat, pelaksanaan. Kegiatan Pokok Puskesmas di wilayah kerjanya melibatkan peran serta masyarakat dalam merencanakan kegiatan Puskesmas. Untuk itu diperlukan penyusunan metode dan instrument dalam menganalisis kebutuhan dan Sasaran harapan masyarakat/sasaran program. Untuk mengetahui apakah Pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program 4. Kegiatan Identifikasi kebutuhan dan harapan sasaran terhadap program 5. Jadwal 1. Menentukan instrumen yang digunakan untuk menganalisa kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program terhadap kegiatan program yaitu dengan kuesioner Rencana Evaluasi Pencatatan dan Pelaporan Dokumen terkait 2. Membuat kuesioner 3. Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dengan kuesioner 4. Menganalisa hasil identifikasi 5. Merencanakan tindak lanjut / kegiatan program 6. Pelaksanaan kegiatan program Perwakilan masyarakat desa/kelurahan di wilayah Puskesmas Wonosobo I Awal tahun Tiap 4 bulan sekali
PUSKESMAS WONOSOBO I KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN ( Promkes, UKS, Perkesmas, Batra, Lansia ) INSTRUMEN No. Kode : Terbitan : No. Revisi : Tgl. Mulai : 1 Mei 2013 Berlaku Halaman : 3 A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas Nama Responden : Umur : Tahun Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S 1 : 2 S L T P 6 S 2 Ke atas : 3 S L T A 7 Tidak sekolah : 4 D1-D3-D4 8 Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa 2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani 3 Wiraswasta 6 Lainnya Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Promosi Kesehatan ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih. Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan tujuan menciptakan kemandirian Masyarakat di Bidang Kesehatan. Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain : 1. Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat / UKBM ( contoh UKBM : Posyandu, Pengobatan Tradisional / Battra, PosKestren ) 2. Pendataan UKBM misal : pendataan battra, strata posyandu, industry rumah tangga ) 3. Penyuluhan Kesehatan ( misal : di Posyandu, Sekolah, pertemuan Kader, lansia ) 4. Pendataan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat / PHBS ( Rumah Tangga, Institusi Pendidikan ) 5. Penyebaran Informasi Kesehatan ( missal : Brosur, Poster, Leaflet ) 6. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah / UKS 7. Pembinaan dan Pengembangan Desa Siaga 8. Pelayanan Perkesmas 9. Pemeriksaan Kesehatan Haji B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama : NIP / Data Lain : C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK Dari Uraian singkat Program Promkes tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini 1. 2. 3. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program promosi kesehatan? a.sudah b.belum Dari Kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal pelaksanaannya? a.upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat b. PHBS c. UKS d. Desa Siaga e. Perkesmas f. Kesehatan haji Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )? Dan berikan alasannya? 4. 5. Dari berbagai kegiatan program promkes tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda tentang informasi kesehatan? a. Sudah b. Belum Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan? 6. Sebutkan kritik dan saran anda tentang program ini Kritik : Saran : Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti. Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Promosi Kesehatan
KUESIONER KAJIAN MUTU KEPUASAN PELANGGAN PROMKES UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I TAHUN 2013 Isilah titik titik dibawah ini dengan sebenar benarnya : 1. - Sebagai pasien, apakah anda diperlakukan petugas dengan baik?... - Untuk lebih baik lagi apa yang bisa kami lakukan?... 2. - Menurut Anda, apakah petugas sudah memberikan pelayanan sesuai bidangnya?...... - Untuk mendapatkan pelayanan sesuai bidangnya apa yang harus kami lakukan?...... 3. - Sebagai pasien apakah anda dilayani dengan cepat?......... - Untuk mendapatkan pelayanan yang lebih cepat apa yang harus kami lakukan?... 4. - Apakah Anda, merasa puas dengan pelayanan yang diberikan?... - Untuk mendapatkan kepuasan dalam pelayanan apa yang harus kami lakukan?...... 5. Apa saran dan harapan anda untuk perbaikan pelayanan Promkes?.. Identitas Responden 1. Nama : 2. Umur : 3. Alamat : Wonosobo,. Petugas Survey... Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Kesling KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS WONOSOBO I INSTRUMEN No. Kode : Terbitan : No. Revisi : Tgl. Mulai : 1 Mei 2013 Berlaku Halaman : 3
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas Nama Responden : Umur : Tahun Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S 1 : 2 S L T P 6 S 2 Ke atas : 3 S L T A 7 Tidak sekolah : 4 D1-D3-D4 8 Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa 2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani 3 Wiraswasta 6 Lainnya Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan lingkungan ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih. Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Pembinaan kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga kesehatan dirinya dan lingkungan, sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit dan tidak terjadi penyebaran penyakit menular yang di akibatkan dari atau berbasis lingkungan Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain : 1. Penyuluhan kesehatan lingkungan 2. Melaksanakan program klinik sanitasi 3. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman 4. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan sampah dan air limbah ( SPAL ) 5. Pengawasan tempat tempat umum 6. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman 7. Pengawasan industri 8. Pengawasan tempat pengelolaan Pestisida B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA Nama : NIP / Data Lain : C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini 1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Kesling? a. Sudah b. Belum 2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal pelaksanaannya?
a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL) e. Pengawasan Tempat-Tempat Umum f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman g. Pengawasan Industri h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida 3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )? a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL) e. Pengawasan Tempat-Tempat Umum f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman g. Pengawasan Industri h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida 4. Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda tentang informasi kesehatan? c. Sudah b. Belum 5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan? Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM GIZI PUSKESMAS PUSKESMAS WONOSOBO I INSTRUMEN No. Kode : Terbitan : No. Revisi : Tgl. Mulai : 1 Mei 2013 Berlaku Halaman : 3 A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas Nama Responden : Umur : Tahun Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S 1 : 2 S L T P 6 S 2 Ke atas : 3 S L T A 7 Tidak sekolah : 4 D1-D3-D4 8 Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa 2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani 3 Wiraswasta 6 Lainnya Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih. Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan dan Perbaikan Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah dan meningkatkan status gizi Masyarakat. Kegiatan Program gizi antara lain : 1. Penyuluhan gizi masyarakat 2. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan penimbangan di posyandu Pemantauan garam berzodium, Deteksi dini GAKY dengan palpasi bumil dan Neonatus, Pemberian PMT pada Balita gizi Buruk, Pemberian PMT pemulihan pada Bumil KEK, pendistribusi Fe pada Ibu hamil dan ibu nifas, distribusi vit A pada balita dan Bufas ) 3. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( pemberian obat cacing dalam rangka PMT AS ) 4. Sistem Kewaspadan Pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan status gizi balita posyandu, pemantauan konsumsi gizi, pemantauan tinggi badan anak baru masuk sekolah ( PSG AS ), pendataan kadarzi. 5. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi. B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA Nama :
NIP / Data Lain : C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK Dari Uraian singkat Program Gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini 1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan 1. Bagaimana proses pelayanan di klinik gizi yang anda inginkan? b. Tidak Mudah c. Mudah d. Sangat Mudah 2. Berapa lama waktu pelayanan klinik gizi yang anda harapkan? 1. Cepat ( Kurang dari 10 Menit ) 2. Sedang ( Antara 10 15 Menit ) 3. Lama ( Lebih dari 15 Menit ) II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan 3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas klinik gizi? a. Tidak Ramah b. Kurang Ramah c. Cukup Ramah 4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik gizi? III IV a. Tidak tepat waktu b. Kadang kadang tepat waktu c. Tepat waktu Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan 5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas klinik gizi? 1. Tidak trampil 2. Kurang trampil 3. Trampil Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan 6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik gizi? a. Tidak jelas b. Kurang jelas c. Jelas V 7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di klinik gizi? a. Tidak mudah dipahami b. Kurang mudah dipahami c. Mudah dipahami Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan 8. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi gizi di klinik gizi? a. Tidak perlu b. Kurang perlu c. Sangat perlu 9. Bagaimana pelayanan klinik gizi yang anda inginkan? a. Tidak memuaskan b. Kurang memuaskan c. Memuaskan 10. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan di klinik gizi? a. Tidak lengkap b. Kurang lengkap c. Lengkap 11. Bagaimana tempat pelayanan klinik gizi yang anda harapkan? a. Tidak nyaman b. Kurang nyaman c. Nyaman 12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik gizi? a. Tidak jelas
b. Kurang jelas c. Jelas Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB DAN KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA PUSKESMAS WONOSOBO I INSTRUMEN No. Kode : Terbitan : No. Revisi : Tgl. Mulai : 1 Mei 2013 Berlaku Halaman : 4 KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK / KB PUSKESMAS WONOSOBO 01 DINAS KESEHATAN KAB. WONOSOBO A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Nama Responden : Umur : Tahun Jenis Kelamin : 1 Laki laki 2 Perempuan Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S 1 Terakhir : 2 S L T P 6 S 2 Ke atas : 3 S L T A 7 Tidak sekolah : 4 D1-D3-D4 Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa 2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani 3 Wiraswasta 6 Lainnya Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ingin mengetahui harapan anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih. Program Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada pemberian pelayanan kesehatan pada Kesehatan Ibu, Kesehatan anak,kesehatan Reproduksi Remaja dan pelayanan KB. Kegiatan Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja antara lain : 1. Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Pemeriksaan kesehatan bayi/anak 3. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Remaja 4. Pelayanan KB
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA Nama : NIP / Data Lain : C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK Dari Uraian singkat Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini 1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan 1. Bagaimana proses pelayanan kesehatan yang ada di ruang KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja? e. Tidak Mudah f. Mudah g. Sangat Mudah 2. Berapa lama waktu pelayanan yang anda harapkan? 5. Cepat ( Kurang dari 10 Menit ) 6. Sedang ( Antara 10 15 Menit ) 7. Lama ( Lebih dari 15 Menit- 20 Menit ) Pelayanan apa yang anda dâpatkan hảri ini... Cepat / sedang / lama II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan 3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas? d. Tidak Ramah e. f. Kurang Ramah g. Cukup Ramah 4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan? d. Tidak tepat waktu e. Kadang kadang tepat waktu f. Tepat waktu Sebenarnya berapa lama waktu yang anda inginkan... III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan 6. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas dalam memberikan pelayanan? 4. Tidak trampil 5. Kurang trampil 6. Trampil Sebutkan petugas yang melayani anda hari ini?... IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan 7. Apakah yang anda harapkan dari informasi yan diberikan petugas? d. Tidak jelas e. Kurang jelas f. Jelas 7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan? V d. Tidak mudah dipahami e. Kurang mudah dipahami f. Mudah dipahami Informasi Tentang Kepuasan Pelayanan Kesehatan 8. Alasan anda datang ke pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja?
9. Apa yang anda harapkan dari pemeriksaan dan pengobatan terhadap KIA,KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja? a. Tidak tepat b. Kurang tapat c. Tepat Pelayanan apa yang anda dâpatkan hảri ini... 10. Apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pemeriksaan kesehatan? d. Tidak lengkap e. Kurang lengkap f. Lengkap 11.Bagaimana tempat pelayanan pemeriksaan yang anda harapkan? d. Tidak nyaman e. Kurang nyaman f. Nyaman 12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan yang dilakukan petugas? a. Tidak jelas b. Kurang jelas c. Jelas Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami.
PUSKESMAS WONOSOBO I KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR ( KESEHATAN JIWA, KESEHATAN MATA, IVA, IMS, TB, KESEHATAN GIGI DAN MULUT, IMUNISASI, LABORAT, PELAYANAN DARURAT KECELAKAAN ) No. Kode : INSTRUMEN Terbitan : No. Revisi : Tgl. Mulai : 1 Mei 2013 Berlaku Halaman : 4 A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas Nama Responden : Umur : Tahun Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S 1 : 2 S L T P 6 S 2 Ke atas : 3 S L T A 7 Tidak sekolah : 4 D1-D3-D4 8 Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa 2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani 3 Wiraswasta 6 Lainnya Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih. Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah semakin meluasnya penularan penyakit. Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular antara lain : 1. Imunisasi 2. Pemeriksaan IVA 3. Pengobatan penyakit Tubercolusis dan Kusta 4. Surveilence endemic / wabah penyakit 5. Pemeriksaan IMS 6. Pemeriksaan Gigi dan Mulut 7. Pemeriksaan Kesehatan Mata 8. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa 9. Pelayanan Darurat Kecelakaan 10. Pemeriksaan Laboratorium
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA Nama : NIP / Data Lain : C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK Dari Uraian singkat Program Pemberantasan PenyakitMenular tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini 1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan 4. Bagaimana proses pelayanan Program Pemberantasan Penyakit Menular yang anda inginkan? h. Tidak Mudah i. Mudah j. Sangat Mudah 5. Berapa lama waktu pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda harapkan? 8. Cepat ( Kurang dari 10 Menit ) 9. Sedang ( Antara 10 15 Menit ) 10. Lama ( Lebih dari 15 Menit ) II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan 6. Apa yang anda harapkan dari sikap PetugasPemberantasan Penyakit Menular? h. Tidak Ramah i. Kurang Ramah j. Cukup Ramah 7. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan Pemberantasan PenyakitMenular? g. Tidak tepat waktu h. Kadang kadang tepat waktu i. Tepat waktu II I Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan 7. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas pelayananpemberantasan Penyakit Menular? 7. Tidak trampil 8. Kurang trampil 9. Trampil IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan 8. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas Pemberantasan PenyakitMenular? g. Tidak jelas h. Kurang jelas i. Jelas 9. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan Pemberantasan PenyakitMenular? V g. Tidak mudah dipahami h. Kurang mudah dipahami i. Mudah dipahami Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan 10. Menurut anda, apakah perlu melakukan Pemeriksaan kesehatan? d. Tidak perlu
e. Kurang perlu f. Sangat perlu 11. Bagaimana pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda inginkan? g. Tidak memuaskan h. Kurang memuaskan i. Memuaskan 11. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan kesehatan? g. Tidak lengkap h. Kurang lengkap i. Lengkap 13. Bagaimana tempat pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda harapkan? d. Tidak nyaman e. Kurang nyaman f. Nyaman 14. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan Pemberantasan PenyakitMenular yang dilakukan petugas? b. Tidak nyaman d. Kurang nyaman e. Nyaman Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.