Lampiran 1 Hasil lembar ceklist Puskesmas Helvetia, Medan-Deli dan Belawan Bagian II Nama puskesmas No Kegiatan Helvetia Medan- Belawan Deli A. Kebijakan pelayanan kefarmasian 1. Penanggung jawab Apotek/Instalasi farmasi di Puskesmas ; a. Apoteker 3 3 3 b. Tenaga teknis kefarmasian (Sarjana farmasi, D3 Farmasi,Asisten Apoteker c. Tenaga kesehatan lain atau bukan untuk kesehatan 2. Apotek/Instalasi farmasi Puskesmas tercantum pada struktur Organisasi Puskesmas a. Ada dan ditetapkan dengan SK 3 3 3 Kepala Puskesmas b. Ada tetapi tidak ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas c. Tidak memiliki struktur organisasi 3. Kartu stok obat tersedia di gudang untuk masing-masing obat atau dengan sistem komputerisasi untuk memantau pemasukan dan pengeluaran obat a. Ya, untuk setiap jenis obat 3 3 3 b. Ya, untuk beberapa obat saja c. Tidak ada kartu stok Jumlah standar 9 9 9 Total standar keseluruhan 88 88 88 Persentase standar keseluruhan 10,22% 10,22% 10,22% Yang dicapai 9 9 9 Persentase yang dicapai 10,22% 10,22% 10,22% Distribusi persentase yang dicapai 100 % 100% 100% 35
Lanjutan Bagian II No Kegiatan B. Pelayanan farmasi 1. Penggunaan lembar resep a. Lembar resep lengkap (dengan tulisan R/, nama dokter, nama pasien, alamat, umur Nama puskesmas Helvetia Medan- Deli Belawan 3 3 b. Lembar resep tidak lengkap 2 c. Tidak menggunakan lembar resep 2. Pengkajian resep dilakukan oleh a. Apoteker b. Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi,m Asisten Apoteker c. Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan 3. Peracikan obat dilakukan oleh a. Apoteker b. Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker c. Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan 4.. Penyerahan obat dilakukan oleh a. Apoteker b. Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker c. Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan 5. Ronde/Visite pasien a. Apoteker melakukan visite tim 2 2 2 2 2 2 2 2 2 b. Apoteker melakukan visite mandiri 2 2 c. Belum melakukan visite 1 Jumlah standar 15 15 15 Total standar keseluruhan 88 88 88 Persentase standar keseluruhan 17,04% 17,04% 17,04% Yang dicapai 10 10 11 Persentase yang dicapai 11,36% 11,36% 12,5% 36
Distribusi persentase yang dicapai 66,67% 66,67% 73,36% Keterangan ; Jika jawaban a = 3, b = 2, c= 1 Lanjutan Bagian III Nama puskesmas No Kegiatan Helvetia Medan Belawan -Deli A. Kelengkapan fasilitas (alat dan ruang) 1. Fasilitas penyimpanan yang menjamin stabilitas obat 2. Fasilitas penyimpanan 0 0 0 narkotika/psikotropika 3. Fasilitas penyimpanan bahan 0 0 0 berbahaya/mudah terbakar 4. Fasilitas penyimpanan gas medic 0 0 0 5. Ruang peracikan obat dalam keadaan bersih 6. Peralatan peracikan obat dalam keadaan bersih 7. Fasilitas ruang tunggu 8. Fasilitas ruang PIO/Konseling 0 0 0 9. Fasilitas pengarsipan 10. Sistem penyimpanan obat di gudang yang memudahkan pencarian berdasarkan alphabet atau kelas terapi 11. Data penilaian capaian kinerja 0 0 0 pengelolaan 12. Sistem penyimpanan obat di gudang yang menjamin keamanan (terkunci ) 13. Jenis obat generik yang terdapat di gudang puskesmas sesuai daftar obat kebutuhan puskesmas Jumlah standar 13 13 13 Total standar keseluruhan 88 88 88 Persentase standar keseluruhan 14,77% 14,77% 14,77% Yang dicapai 8 8 8 Persentase yang dicapai 9,1% 9,1% 9,1 % Distribusi persentase yang dicapai 61,61% 61,61% 61,61% B. Standar Operasional Prosedur (SOP) 1. Pengelolaan sediaan farmasi, meliputi a. Perencanaan 0 0 0 b. Permintaan 0 0 0 37
Lanjutan Bagian III B c. Penerimaan 1 1 0 d. Penyimpanan e. Pendistribusian 1 1 0 f. Pengendalian 0 0 0 g. Pencatatan, pelaporan dan 1 1 0 pengarsipan h. Pemantauan dan evaluasi 0 0 0 2. Pelayanan farmasi klinik, meliputi : a. Pengkajian resep/instruksi pengobatan b. Dispensing c. Penelusuran riwayat penggunaan 0 0 0 obat d. Pemberian Informasi Obat (PIO) e. Konseling 0 0 0 f. Ronde/Visite 0 0 0 g. Pemantauan Terapi Obat (PTO) 0 0 0 h. Evaluasi Penggunaan Obat (EPO) 0 0 0 i. Monitoring Efek Samping Obat 0 0 0 (MESO) j. Penyuluhan 0 0 0 k. Pelayanan kefarmasian residensi 0 0 0 (home pharmacy care) Jumlah standar 19 19 19 Total standar keseluruhan 88 88 88 Persentase standar keseluruhan 21,60% 21,60% 21,60% Yang dicapai 7 7 4 Persentase yang dicapai 7,95% 7,95% 4,54% Distribusi persentase yang dicapai 36,80% 36,80% 21,02% C. Administrasi umum 1 Pencatatan dan pengarsipan pelaporan narkotika 2 Pencatatan dan pengarsipan pelaporan psikotropika 3 Pencatatan dan pengarsipan pelaporan keluar masuk obat dan perbekalan kesehatan 4 Pengarsipan resep 5 Pengarsipan catatan pengobatan 0 0 1 pasien 6 Pengarsipan hasil pemantauan terapi obat 0 0 0 Jumlah standar 6 6 6 Total standar keseluruhan 88 88 88 Persentase standar keseluruhan 6,82% 6,82% 6,82% Yang dicapai 4 4 5 Persentase yang dicapai 4,55% 4,55% 5,68% 38
Lanjutan Bagian III D Distribusi persentase yang dicapai 66,71% 66,71% 83,28% D. Pelayanan farmasi klinik 1. Penulisan resep dilakukan oleh : a. Dokter/Dokter gigi b. Perawat/Bidan 2. Pengkajian resep dilakukan sesuai dengan : a. Persyaratan administratif (Kelengkapan resep) b. Kesesuaian farmasetik (bentuk sediaan, potensi, dosis, dll) c. Pertimbangan klinik (alergi, efek samping, interaksi, dll) 3. Tanpa persediaan obat racikan lebih dari 1 (satu) hari 4. Tanpa penggunaan blender sebagai alat racikan 5. Penyerahan obat disertai etiket (biru 0 0 0 untuk obat luar, putih untuk obat dalam) 6. Apoteker memberikan informasi obat kepada pasien, meliputi : a. Aturan pakai b. Lama pengobatan c. Cara pemakaian d. Efek samping e. Interaksi obat 0 0 0 f. Cara penyimpanan obat 0 1 1 7. Apoteker memberikan informasi obat yang terdokumentasi 8. Apoteker melaksanakan konseling 0 0 0 yang terdokumentasi 9. Pelaksanaan pelayanan kefarmasian 0 0 0 residensial (home pharmacy care) 10. Melakukan Monitoring Efek 0 0 0 Samping Obat (MESO) 11. Pendokumentasian kesalahan pengobatan (medication error) 0 0 0 Jumlah standar 18 18 18 Total standar keseluruhan 88 88 88 Persentase standar keseluruhan 20,45% 20,45% 20,45% Yang dicapai 11 12 12 Persentase yang dicapai 12,5% 13,64% 13,64 % Distribusi persentase yang dicapai 61,12% 66,70% 66,70% E. Evaluasi 1. Evaluasi yang dilakukan meliputi : a. Sumber daya manusia 0 0 0 39
b. Pengelolaan sediaan farmasi 0 0 0 Lanjutan c. Bagian Pelayanan III E farmasi klinik 0 0 0 2. Pengukuran capaian pelayanan a. Survey kepuasan pasien 0 0 0 b. Penyediaan kotak saran 0 0 0 3. Menindak lanjuti hasil evaluasi 0 0 0 Jumlah standar 6 6 6 Total standar keseluruhan 88 88 88 Persentase standar keseluruhan 6,82% 6,82% 6,82% Yang dicapai 0 0 0 Persentase yang dicapai 0% 0% 0% Distribusi persentase yangdicapai 0% 0% 0% Bagian iv. Pertanyaan terbuka kepada apoteker (Isi sesuai jawaban responden/keadaan sebenarnya) No Kegiatan Nama puskesmas Helvetia Medan -Deli Belawan 1. Jumlah Apoteker yang mengikuti kursus/pelatihan farmasi klinik dalam 3 (tiga) tahun terakhir 2. Jenis pelatihan yang diikuti (identifikasi data pelatihan farmasi klinik) POR POR POR Jumlah standar 2 2 2 Total standar keseluruhan 88 88 88 Persentase standar keseluruhan 2,27% 2,27% 2,27% Yang dicapai 2 2 2 Persentase standar yang dicapai 2,27% 2,27% 2,27% Distribusi persentase yang dicapai 100% 100% 100% Total nilai yang dicapai 51 52 51 Persentase nilai keseluruhan yang dicapai 57,95% 59,09% 57,95% Keterangan : 1 = Ya/Ada 0 = Tidak 40
Lampiran 2 Surat Izin Penelitian di Puskesmas 41
Lampiran 3 Surat Selesai Penelitian di Puskesmas Helvetia 42
Lampiran 4 Surat Selesai Penelitian di Puskesmas Medan-Deli 43
Lampiran 5 Surat Selesai Penelitian di Puskesmas Belawan 44
LAMPIRAN 6. Gambar puskesmas helvetia Ruang tunggu Peralatan peracikan obat Proses meracik obat Apoteker mengkaji resep 45
Lanjutan Penyimpanan obat di gudang berdasarkan kelas terapi Pengarsipan resep 46
LAMPIRAN 7. Gambar puskesmas medan-deli Ruang tunggu Peralatan peracikan obat Proses meracik obat Penyerahan obat disertai PIO 47
Lanjutan Pengkajian resep Meja peracikan obat Penyimpanan obat sesuai alfabetis Pengarsipan resep 48
LAMPIRAN 8. Gambar puskesmas belawan Ruang tunggu Peralatan peracikan Proses meracik obat Pemberian Informasi Obat 49
Lanjutan Penyimpanan obat berdasarkan kelas terapi Pengkajian resep Pengarsipan resep Meja peracikan obat 50