MAJLIS BANDARAYA SHAH ALAM Wisma MBSA, Persiaran Perbandaran, Jabatan Pelesenan & Penguatkuasaan, Tingkat 13 (Lif A) 40000 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan. TEL 603-55222788/745 FAKS 603-55139470 E-MEL mbsa@mbsa.gov.my LAMAN WEB www.mbsa.gov.my BPLH.Pin 1/PRO/LS9-01/Lam.3 BORANG PERMOHONAN LESEN HIBURAN DAN TEMPAT HIBURAN Borang ini hendaklah diisi dengan terang dan tanda (/) dalam kotak-kotak yang berkenaan serta kosongkan mana-mana yang tidak berkenaan dan kembalikan borang ini beserta (5) salinan dokumen-dokumen berikut. 1. Salinan ROC (Borang 9 & Borang 49)/ROB(Borang A& Borang D) 2. Salinan Sijil Kelayakan Menduduki Bangunan (CF) 3. Salinan Pelan Lokasi dan Pelan Lantai Premis. 4. 2 keping gambar premis (1 keping gambar yang diambil dari luar dan 1 keping gambar yang diambil dalam premis) 5. Pemohon gambar mendapatkan surat sokongan/ kebenaran daripada pihak polis dan mengembalikan ulasan polis semasa membuat permohonan. 6. Senarai semak / syarat Hiburan Sementara - Surat kebenaran tuan tanah/ bangunan (jika berkaitan) - Salinan surat kelulusan dari Kementerian Kebudayaan Kesenian Dan Pelancongan (bagi artis luar Negara) jika berkaitan sahaja. - Salinan surat kelulusan Kementerian Kewangan (bahagian perjudian) jika diadakan cabutan bertuah. - Senarai jenis permainan dan mesin-mesin hiburan
BAHAGIAN II BUTIR BUTIR PEMOHON 1. Nama Pemohon Nama Syarikat (Jika memohon atas nama syarikat nyatakana nama syarikat) 2. Nama Pengarah 3. Nama Pengusaha 4. No Kad Pengenalan 5. No. Pasport.. Warna 6. Warganegara 7. Bangsa 8. Alamat surat-menyurat No.Telefon. 9. Alamat tempat hiburan No.Telefon. 10. Alamat premis hiburan 11. Nama Syarikat/ Pertubuhan 12. No. Pendaftaran Perniagaan/Syarikat (jika berkenaan) 13. Alamat Syarikat/Pertubuhan (jika berlainan daripada No.9) 14. No. Pendaftaran Perniagaan/ Syarikat (jika berkenaan)
BAHAGIAN III BUTIR-BUTIR PERMOHONAN 1. Alamat Premis Hiburan 2. Jenis Premis (i) Rumah Kedai No. Tingkat (ii) Kompleks Membeli-Belah No. Tingkat. (iii) Rumah Kelab No. Tingkat. (iv) Lain-lain (nyatakan) 3. Kedudukan Premis (a) Tepi (b) Tengah (c) Berasingan 4. Luas Lantai. meter persegi 5. Pemunya (a) Pemunya (b) Penyewa 6. Jarak premis dari i) Masjid/surau.. ii) Kawasan Kediaman.. iii) Hospital.. 7. Jenis Hiburan 8. Waktu Pengendalian Dari.. hingga 9. Tempoh Lesen 10. Kemudahan-kemudahan yang disediakan (a) (b) B. PERMOHONAN LESEN HIBURAN NO. NAMA/ TEMPAT HIBURAN JENIS-JENIS HIBURAN 1. Adakah artis luat negeri terlibat? Ya Tidak Jika ya, sertakan salinan visa/permit kerja berkenaan dengan setiap artis itu.
2. Nama artis yang terlibat 3. Jumlah bilik (jika ada) 4. Bilangan tempat duduk 5. Bilangan mesin contoh 6. Dari.. hingga 7. (i) Masa Hiburan hingga. hingga... hingga. hingga. (ii) Bilangan hiburan sehari/semalam/sebulan 8. Maksud hiburan (i) Komersil Ya Tidak (ii) Bukan komersil (seperti dalam Jadual Keempat) Ya Tidak Jika untuk maksud bukan komersil, nyatakan nama dan alamat penuh penerima yang dicadangkan dan surat perakuan penerima yang dicadangkan. Nama Alamat LESEN IKLAN UKURAN (DALAM METER) PANJANG LEBAR LUAS BERCAHAYA/ TIDAK BERCAHAYA UNIT MUKA LOKASI PEMASANGAN PAPAN IKLAN Sertakan bersama-sama ini - i. Lakaran (visual) butir-butir lengkap iklan. ii. Gambar lokasi pemasangan iklan.
SYARAT-SYARAT PAPAN IKLAN 1. Aktiviti syarikat hendaklah dinyatakan dalam Bahasa Malaysia dan tulisan hendaklah 5% besar daripada nama syarikat dan berkedudukan di atas nama syarikat. 2. Pengusaha dikehendaki melampirkan lakaran lokasi pemasangan papan iklan mengikut pelan lokasi yang dinyatakan. 3. Maklumat papan iklan hendaklah dilengkapkan dengan maklumat-maklumat seperti ukuran perkataan serta nyatakan sama ada ianya bercahaya atau tidak bercahaya. 4. Pengusaha dikehendaki menyediakan ruangan untuk mempamerkan nombor rujukan kelulusan papan iklan di sebelah bawah, penjuru kanan. 5. Papan iklan yang dipasang menghalang struktur bertingkap dan berkaca tidak dibenarkan. 6. Papan iklan hendaklah mendapatkan kelulusan Jurutera bertauliah @ berdaftar. 7. Pemohon tertakluk kepada Undang-Undang Kecil Iklan Majlis. BAHAGIAN IV AKUAN Saya/kami. No. Kad Pengenalan.. dengan ini mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah betul dan benar... (TANDATANGAN PEMOHON COP SYARIKAT)