EFIKASI PATIENT CONTROLLED ANALGESIA MORFIN SUBKUTAN TERHADAP PATIENT CONTROLLED ANALGESIA MORFIN INTRAVENA PASCAOPERASI SEKSIO SESAREA

TESIS EFIKASI PATIENT CONTROLLED ANALGESIA MORFIN SUBKUTAN TERHADAP PATIENT CONTROLLED ANALGESIA MORFIN INTRAVENA PASCAOPERASI SEKSIO SESAREA ELISMA NAINGGOLAN NIM 1114108207 PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016 i

EFIKASI PATIENT CONTROLLED ANALGESIA MORFIN SUBKUTAN TERHADAP PATIENT CONTROLLED ANALGESIA MORFIN INTRAVENA PASCAOPERASI SEKSIO SESAREA Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister Pada Program Magister Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana ELISMA NAINGGOLAN NIM 1114108207 PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016 ii

Lembar Persetujuan Pembimbing TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 12 OKTOBER 2016 Pembimbing I, Pembimbing II, Dr. dr. Tjokorda Gde Agung Senapathi, Sp.An. KAR dr. I Gusti Ngurah Mahaalit Aribawa, SpAn. KAR NIP. 197301232008011006 NIP. 197610032010121001 Mengetahui, Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K) NIP. 195805211985031002 NIP. 195902151985102001 iii

Tesis ini Telah Diuji dan Dinilai oleh Panitia Penguji pada Tanggal 12 Oktober 2016 Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana No. 5023/UN 14. 4/HK/2016 tanggal 10 Oktober 2016 Ketua : Dr. dr. Tjokorda Gde Agung Senapathi, Sp.An, KAR (Pembimbing I) Sekretaris : dr. I Gusti Ngurah Mahaalit Aribawa, SpAn. KAR (Pembimbing II) Anggota : 1. Prof. Dr. dr. Made Wiryana, Sp.An, KIC, KAO 2. dr. I Gede Budiarta, Sp.An, KMN 3. dr. I Wayan Aryabiantara, SpAn. KIC iv

UCAPAN TERIMA KASIH Puji syukur penulis panjatkan kepadatuhan Yang Maha Esa, karena anugraha-nya maka tesis ini dapat diselesaikan. Penulis mengucapkan terimakasih kepada Dr. dr. Tjokorda Gde Agung Senapathi, Sp.An, KAR dan dr. I Gusti Ngurah Mahaalit, SpAn. KAR selaku pembimbing tesis, dr. I Wayan Gede Artawan Eka Putra, M.Epid selaku pembimbing statistik, atas bimbingan, dukungan, tuntunan, dan saran dengan penuh kesabaran dan perhatian dalam penyusunan tesis ini. Ucapan terimakasih penulis sampaikan atas kesempatan, bimbingan, dukungan, fasilitas dalam mengikuti dan menyelesaikan pendidikan ini kepada Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD, KEMD selaku Rektor Universitas Udayana (Unud); Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT (K), M.Kes selaku Dekan Fakultas Kedokteran (FK) Unud; dr. I Nyoman Semadi, Sp.B, Sp.BTKV selaku Ketua Tim Koordinasi Pelaksanaan Program Pendidikan Dokter Spesialis I FK Unud; dr. I Wayan Sudana, M. Kes selaku Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah Denpasar; Prof. Dr. dr. Anak Agung Raka Sudewi, Sp.S (K) selaku Direktur Program Pascasarjana Unud; Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp. GK selaku Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Unud; dr. I Ketut Sinardja, Sp.An, KIC selaku Kepala Bagian/SMF Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Unud/ RSUP Sanglah Denpasar; dr. Ida Bagus Gde Sujana, Sp.An, M.Si selaku Sekretaris Bagian/SMF Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Unud/ RSUP Sanglah Denpasar; Prof. Dr. dr. Made Wiryana, v

Sp.An, KIC, KAO selaku Ketua Program Studi Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Unud; dr. I Made Gede Widnyana, Sp.An, KAR, M.Kes selaku Sekretaris Program Studi Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Unud. Sembah bakti dan rasa terimakasih kepada seluruh Guru: dr. I Wayan Sukra, Sp.An, KIC; dr. I Made Subagiartha, Sp.An, KAKV, SH; dr. I Gusti Putu Sukrana Sidemen, Sp.An, KAR; Dr. dr. I Wayan Suranadi, Sp.An, KIC; dr. I Gede Budiarta, Sp.An, KMN; Dr. dr. I Putu Pramana Suarjaya, Sp.An, KMN, KNA, M.Kes; dr. I Putu Agus Surya Panji, Sp.An, KIC; dr. I Wayan Aryabiantara, Sp.An, KIC; dr. Dewa Ayu Mas Shintya Dewi, Sp.An; dr. I Gusti Ngurah Mahaalit Aribawa, Sp.An, KAR; dr. I Gusti Agung Gede Utara Hartawan, Sp.An, MARS; dr. Wibawa Nada, SpAn. KAKV; dr. Pontisomaya Parami, Sp.An, MARS; dr. I Putu Kurniyanta, Sp.An; dr. Kadek Agus Heryana Putra, Sp.An; dr. Cynthia Dewi Sinardja, Sp.An, MARS; dr. I Made Agus Kresna Sucandra, Sp.An; dr. Ida Bagus Krisna Jaya Sutawan, Sp.An, M.Kes; dr. Tjahya Aryasa E. M., Sp.An; penulis mengucapkan terimakasih yang tulus dan penghargaan atas bimbingan, dukungan, tuntunan selama mengikuti pendidikan dan menyelesaikan tesis ini. Tidak lupa penulis ucapkan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada seluruh pasien atas kerjasama dan ilmu yang tak ternilai harganya, baik dalam pendidikan maupun penelitian yang penulis lalui selama ini. Terimakasih kepada Kementerian Kesehatan Republik Indonesia melalui Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan atas dukungan finansial berupa beasiswa PPDS BK selama penulis menjalani vi

pendidikan sehingga meringankan beban penulis dalam menyelesaikan pendidikan ini, dan kepada Pemerintah Kabupaten Badung dan Gubernur Bali atas penugasan belajar yang diberikan kepada penulis. Kepada ibu Ni Ketut Santi Diliani, SH dan seluruh staf pegawai di lingkungan Bagian/SMF dan Program Studi Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar penulis mengucapkan terimakasih atas bantuan dan dukungan selama menjalani pendidikan. Kepada seluruh teman sejawat residen anestesi FK Unud, terutama rekan seperjuangan dr. Gede Semarawima, dr. Peregrinus Adithira Prajogi, dr. Happy Rosyalynda, dr. Marilaeta Cindryani, dr. Agung Semara Jaya, dan dr. Andi Kusuma Wijaya, penulis mengucapkan terimakasih atas dukungan dan kebersamaan yang telah kita jalani. Ucapan terimakasih kepada orangtua penulis, Bapak Sabar Nainggolan dan Ibu Nurmani Manullang yang telah mengasuh, membesarkan, mengajarkan, dan mendidik penulis hingga saat ini. Kepada bapak mertua dr. Timbang Simanjuntak, SpBTKV dan ibu mertua Rita Berliana Hutauruk trimakasih atas dukungannya selama pendidikan ini. Kepada suami tercinta dr. Uncok Andre Pahala Simanjuntak dan anak terkasih Kezia Fricella Simanjuntak, terimakasih atas kesempatan dan dukungan yang telah diberikan untuk menyelesaikan pendidikan dan tesis ini. Kepada saudara penulis Kapt. Doharman Nainggolan, Nelson Nainggolan, S. Pd, Prigo Marajana Nainggolan, S.Kep. Ns, Roni Nainggolan, terimakasih atas dukungannya selama ini. vii

Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan rahmat dan karunia-nya kepada semua pihak yang telah membantu penulis dalam menjalani pendidikan dan menyelesaikan tesis ini, serta kepada penulis sekeluarga. Denpasar, September 2016 dr. Elisma Nainggolan viii

ABSTRAK EFIKASI PATIENT CONTROLLED ANALGESIA MORFIN SUBKUTAN TERHADAP PATIENT CONTROLLED ANALGESIA MORFIN INTRAVENA PASCAOPERASI SEKSIO SESAREA Seksio sesarea menimbulkan nyeri sedang hingga berat dalam 48 jam pascaoperasi, sehingga membutuhkan penanganan nyeri perioperatif yang adekuat dimana tidak hanya agar ibu dapat cepat dipulangkan namun juga agar dapat melakukan kegiatannya setelah operasi seperti menyususi dan merawat bayinya. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui efikasi patient controlled analgesia (PCA) morfin subkutan dalam menurunkan intensitas nyeri dengan VAS dan total konsumsi morfin serta efeksampingnya pasca operasi seksio sesarea dibandingkan dengan PCA morfin intravena. Penelitian ini adalah suatu uji klinis eksperimental. Penapisan subjek menggunakan teknik consucutive sampling dan sebanyak 64 subjek dialokasikan kedalam kelompok PCA morfin subkutan (SC-PCA) dan kelompok PCA morfin intravena (IV-PCA) masing-masing terdiri dari 32 subjek, menggunakan permuted block randomization. Morfin konsentrasi 5mg/ml (kelompok SC-PCA) atau konsentrasi 1mg/ml (kelompok IV-PCA). Kedua kelompok dilakukan penilaian VAS, total konsumsi morfin serta efek samping pada jam ke-4, jam ke-8 dan jam ke-24. Analisa statistik menggunakan uji repeated measurment ANOVA dan uji t dan nilai p<0,05 dianggap signifikan. Kelompok PCA intravena menunjukkan konsumsi morfin 24 jam pasca operasi bermakna lebih rendah (9,41 mg vs 4,9mg) p <0,001. VAS diam jam ke-4 ix

bermakna statistik lebih rendah pada kelompok PCA morfin subkutan namun tidak bermakna secara klinis (1,06±0,71 vs 0,81±1,40 nilai p 0,029) dan jam ke-8 (1,03±0,59 vs 0,94±0,91nilai p 0,048). VAS gerak jam ke-4 bermakna statistik lebih rendah pada kelompok PCA morfin subkutan namun tidak bermakna secara klinis (2,31±0,47 vs 2,06±1,45 nilai p 0,019). Efek samping berupa mualmuntah lebih sering terjadi pada kelompok IV-PCA. Disimpulkan bahwa PCA morfin subkutan efektif memberikan analgesia dan menurunkan efek samping pada pasien yang menjalani seksiosesarea cito dengan anestesi spinal. Kata kunci: PCA morfin subkutan, anestesia spinal, seksio sesarea x

ABSTRACT Efficacy of Subcutaneous Morphine Patient Controlled Analgesia Compared to Intravenous Morphine Patient Controlled Analgesia on Cesarean Section Cesarean section cause moderate to severe pain within 48 hours postoperatively, thus requiring adequate perioperative pain management so the mother can be quickly discharged, also in order to perform its activities after surgery such as breastfeeding and care for her baby. The purpose of this study was to determine the efficacy of subcutaneouspatient controlled analgesia (PCA) morphine in lowering pain intensity by VAS, morphine consumption and postoperative side effects on cesarean section compared with intravenous PCA morphine. This study is an experimental clinical trial. Screening of the subject using consucutive sampling techniques and as many as 64 subjects were allocated into groups of subcutaneous PCA morphine (SC-PCA) and the group intravenouspca morphine (IV-PCA) each consisting of 32 subjects, using permuted block randomization. Morphine concentration of 5mg / ml (group SC-PCA) or the concentration of 1mg / ml (group IV-PCA). Both groups performed VAS ratings, total morphine consumption and adverse effects on the hour all 4 hours of the 8th and the 24th hour. Statistical analysis using measurment repeated ANOVA test and t-test and p <0.05 was considered significant. Intravenous PCA morphine consumption shows 24 hours postoperatively were significantly lower (9.41 mg vs 4,9mg) p <0.001. Rest VAS 4th hours xi

statistically significantly lower in the group subcutaneous PCA morphine but not significant clinically (1.06 ± 0.71 vs 0.81 ± 1.40 p-value 0.029) and 8th hours (1.03 ± 0.59 vs 0.94 ± 0,91 p-value 0.048). Move VAS 4th hours statistically significantly lower in the group subcutaneous PCA morphine but not significant clinically (2.31 ± 0.47 vs 1.45 ± 2.06, p-value 0.019). Side effects nausea and vomiting are more common in the group IV-PCA. It was concluded that subcutaneous morphine PCA effectively provide analgesia and decrease side effects in patients undergoing seksiosesarea cito with spinal anesthesia. Keywords: PCA morphine subcutaneous, spinal anesthesia, cesarean section xii

DAFTAR ISI Halaman SAMPUL DALAM... UCAPAN TERIMAKASIH... ABSTRAK...... ABSTRACT... DAFTAR ISI... DAFTAR TABEL... DAFTAR GAMBAR... DAFTAR SINGKATAN... DAFTAR LAMPIRAN... i v viii x xii xvi xvii xviii xx BAB I PENDAHULUAN... 1 1.1 Latar Belakang... 1 1.2 Rumusan Masalah... 4 1.3 Tujuan Penelitian... 5 1.3.1 Tujuan Umum... 5 1.3.2 Tujuan Khusus... 5 1.4 Mafaat Penelitian... 6 1.4.1 Manfaat Akademis... 6 1.4.2 Manfaat Praktis... 6 BAB II KAJIAN PUSTAKA... 7 2.1 Nyeri... 7 xiii

2.1.1 Defenisi Nyeri... 7 2.1.2 Patofisiologi Nyeri Pasca Operasi... 8 2.1.2.1 Reseptor nyeri dan primary afferent... 10 2.1.2.2 Modulasi pada level medula spinalis... 14 2.1.2.3 Traktus Ascending... 20 2.1.2.4 Traktus Descending... 21 2.1.3 Konsekuensi Negatif Nyeri Akut... 23 2.1.4 Penilaian Nyeri...... 24 2.1.4.1 Instrumen penilaian nyeri...... 25 2.2 Nyeri Pada Laparatomi Seksio Sesarea... 28 2.3 Patient Controlled Analgesia (PCA)... 29 2.3.1 Defenisi Patient Controlled Analgesia (PCA)... 35 2.3.2 Metode Administrasi PCA... 36 2.3.3 Keunggulan dan Kelemahan PCA... 36 2.3.4 PCA Intravena... 37 2.3.5 PCA Subkutan... 43 2.3.6 Pedoman Aplikasi Klinis Pemakaian PCA...... 53 2.3.6.1 Indikasi...... 53 2.3.6.2 Kontraindikasi...... 54 2.3.6.3 Efek samping dan Penanganannya...... 54 2.3.6.4Hal-hal yang Perlu diperhatikan dan Dimonitoring 55 BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS... 60 3.1 Kerangka Berpikir... 60 xiv

3.2 Kerangka Konsep... 60 3.3 Hipotesis Penelitian... 62 BAB IV METODE PENELITIAN... 63 4.1 Rancangan Penelitian... 63 4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian... 65 4.3 Ruang Lingkup Penelitian... 65 4.4 Penentuan Sumber Data...... 65 4.4.1 Populasi Penelitian... 65 4.4.2 Sampel Penelitian... 65 4.4.3 Jumlah sampel...... 66 4.4.4 Teknik pengambilan sampel... 67 4.4.5 Alokasi sampel...... 68 4.5 Variabel Sampel... 68 4.5.1 Identifikasi variabel... 68 4.5.2 Defenisi Operasional Variabel...... 69 4.6 Instrumen Penelitian... 73 4.7 Prosedur Penelitian... 73 4.7.1 Cara kerja...... 73 4.8 Pengolahan dan Penyajian Data Analisis Statistik... 76 4.8.1 Analisis statistik deskripsi... 76 4.8.2 Uji normalitas... 76 4.8.3 Uji homogenitas varian... 77 4.8.4 Analisa perbandingan rerata... 77 xv

4.8.4.1 Perbandingan nilai VAS... 77 4.8.4.2 Perbandingan total kumulatif dosis PCA morfin 77 4.8.4.3 Perbandingan efek samping PCA morfin... 77 BAB V HASIL PENELITIAN... 79 5.1 Karakteristik Sampel... 79 5.2 Uji Normalitas Data Variabel Berdasarkan Kelompok.... 83 5.3 Nilai Statistik Variabel Berdasarkan Kelompok... 83 5.3.1 Perbandingan nilai VAS saat diam pascaoperasi... 83 5.3.2 Perbandingan nilai VAS gerak pascaoperasi... 85 5.3.3 Perbandingan total konsumsi morfin berdasarkan kelompok 87 5.3.4 Perbandingan angka kejadian efek samping berdasarkan Kelompok... 90 BAB VI PEMBAHASAN... 92 6.1 Karakteristik Sampel... 92 6.2 Nilai VAS Pascaoperasi... 93 6.3 Konsumsi Morfin Pascaoperasi... 95 6.4 Angka Kejadian Efek Samping... 96 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN... 98 7.1 Simpulan... 98 7.2 Saran... 98 DAFTAR PUSTAKA... 99 LAMPIRAN... 103 xvi

DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Karakteristik Serabut Primary Afferent... 11 Tabel 2.2 Varian Dosis PCA Untuk Dewasa... 40 Tabel 2.3 Opioid Parenteral... 40 Tabel 2.4 Richmond agitation sedation scale dan targetnya... 57 Tabel 2.5 Prosedur Penilaian richmond agitation sedation scale dan targetnya... 56 Tabel 5.1 Karakteristik sampel berdorokan kelompok penelitian.. 81 Tabel 5.2 Pernadingan VAS diam jam ke-4, jam ke-8, jam ke-24.. 83 Tabel 5.3 Pernadingan VAS gerak jam ke-4, jam ke-8, jam ke-24 85 Tabel 5.4 Perbandingan total konsumsi morfin pascaoperasi... 87 Tabel 5.5 Perbandingan kejadian efek samping mual dan muntah. 89 xvii

DAFTAR GAMBAR 2.1 Patofisiologi Nyeri... 9 2.2 Mekanisme Nyeri Kutaneus... 12 2.3 Mekanisme Nyeri Visceral... 13 2.4 Lamina Rexed Penyusun Dorsal Horn... 15 2.5 Teori The Gate Control... 16 2.6 Mekanisme Sensitisasi Sentral di Dorsal Horn Medula Spinalis.. 17 2.7 Proyeksi Proses Nosiseptif di Rostral... 21 2.8 Prebedaan Kadar Serum Obat dengan Berbagai Cara Pemberian 33 2.9 Kanul subkutan yang juga disebut Saf-T- Intima... 52 2.10 Peralatan infus subkutan... 53 3.1 Kerangka Konsep... 61 4.1 Rancangan penelitian... 64 4.2 Hubungan antar variabel... 69 4.3 Alur Penelitian... 77 6.1 Faktor prediktor nyeri pascaoperasi... 91 xviii

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG ASA BB PCA RSUP VAS VDS IASP HTM 5-HT DRG WDR GABA PAG CCK JCAHO MPQ IM SC MEAC PACU M6G : American Society of Anesthesiologist : Berat badan : Patient controlled analgesia : Rumah sakit umum pusat : Visual Analog Scale : Verbal descriptive scale : International Association for The Study of Pain : High-Threshold Mechanoreceptors : 5-Hydroxytryptamine : Dorsal root gaglion : Wide Dynamic range : Gamma Amino Butyric Acid : Periaqueductal gray : Cholecystokinin : Joint commission on Acreditation of Healtcare Organizations : Mcgill pain Questionaire : Intra muskular : Subkutaneus : Minimum effective analgesic concentration : Post Anesthesia care unit : Morphine-6 glukoronide xix

EAPC M3G PONV RASS ETCO2 O2 : European association for palliative care : Morphine-3 glukoronide : Postoperative nausea and vomiting : Richmond Agitation Sedation Scale : End tidal Carbon diaoksida : Oksigen µ : Miu % : Persen A ⁰C β : Alfa : Derajat celcius : Beta xx

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Keterangan Kelaikan Etik... 103 Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian... 104 Lampiran 3. Jadwal Penelitian... 105 Lampiran 4. Penjelasan dan Informasi... 106 Lampiran 5. Persetujuan Berpartisipasi dalam Penelitian Klinis... 111 Lampiran 6. Lembar Penelitian... 113 Lampiran 7. Lembar Hasil Evaluasi... 116 Lampiran 8. Penanganan bila terjadi depresi nafas... 118 Lampiran 7. Data Hasil Penelitian... 119 Lampiran 8. Analisis Statistik... 120 xxi