MODEL BA.HP-KWK B E R IT A A C A R A H A S IL P E N E L IT IA N PERSYARATA N A D M IN IS T R A S I D O K U M E N PERSYARATA N P E N C A LO N A N D A N P E R Y A R A TA N CALO N DALAM D A LA M P E M IL IH A N B U P A T I D A N W A K IL B U P A T I Bahwa pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh tiga bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat di Kenyam, KPU Kabupaten Nduga telah melakukan penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati atas nama : 1. Nama Bakal Calon Bupati : DANIEL LOKBERE 2. Nama Bakal Calon Wakil Bupati : LAS NIRIGI, SE Hasil penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir. Demikian berita acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Kabupaten Berita Acara ini disusun masing-masing : 1. 1 (satu) rangkap disampaikankepada pasangan calon; 2. 1 (satu) rangkap untuk Arsip yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardfile yang akan di periksa dan akan dicatat dalam Lampiran Tanda Terima Pendaftaran Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati sebagaimana terlampir. K O M IS I P E M IL IH A N U M U M KABUAPTEN N D U G A N o. N A M A JA BATAN T A N D A T A N G A N 1. Y E M Y C A R TE R D E D A, A m d.p i KETUA 2. O C H LA N I R I G I, SH. ^ T v J M U / A N G G O t t p ^ ^ 1. 3. A M IO N K A R U N G G U, S.P d k. A M & E T l WtoV 4. SEPO N A W IP A, S.Sos. A N G G O T A - T "" ASii/<, /Z~, S k _) 'k r 5. JACO B LO KBERE, S.P a k. A N G G O TA ISAs ----------
L A M P IR A N M O D E L B A.H P P E R B A IK A N -K W K p L A M P IR A N B E R IT A A C A R A P E N E L IT IA N P E R B A IK A N P E R S Y A R A T A N A D M I N I S T R A S I D O K U M E N P E R S Y A R A T A N P E N C A L O N A N D A N P E R S Y A R A T A N C A L O N D A L A M M E M IL IH A N B U P A T I D A N W A K IL B U P A T I Hasil penelitian perbaikan persyaratan administrasi dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon dalam pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nduga atas : Nama Calon Bupati Kabupaten Nduga : D A N IE L LOKBERE Nama Calon Wakil Bupati Kabupaten Nduga : LAS N IR IG I,S E Sebagai berikut : A. SYARAT PENCALO N A N No. JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA MEMENUHI TIDAK MEMENUHI SYARAT SYARAT CALON DARI PARTAI POLITIK 1. Model B.4 KWK - Parpol V - MS - 2. Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya dalam hal terjadi perubahan kepengurusan setelah - V - TMS pendaftaran CALON DARI PERSEORANGAN 3. Model B.3. KWK Perseorangan KETERANGAN B. SYARAT CALON 1 ) N a m a C alon B u p a ti : D A N IE L LOKBERE No. JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DUKUMEN ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYRATA TIDAK MEMENUHI SYARAT 1. Model BB.1 KWK V - M S 2. Model BB.2 KWK V - M S 3. Surat keterangan kemampuan jasmani dan rohani serta serta bebas penyala V - - T M S KETERANGAN
gunaan narkotika 4. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi Panwas Kabupaten/Kota 5. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 6. Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (Culfa Levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hokum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alas an politik 7. Bagi bakal calon yang berstatus terpidana yang tidak menjalani peidana penjara : a. Bukti telah mengemukakan kepada pablik secara terbuka dan jujur pada surat kabar local atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. c. Surat Keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pudana dalam penjara 8. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan pidana terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak. 9. Dalam hal bakal calon adalah mamtan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tapi belum melapaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidanan Bandar narkoba dan - K e a lp a a n R in g a n / A lasan P o litik - - - -
kejahatan seksual terhadap anak a. Bukti telah mengemukakan kepada publik seraca terbuka dan jujur pada surat kabar local atau nasional b. Surat Keterangan yang menyatakan bahwa bakal calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya c. Surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembanga pemasyarakatan d. Surat keterangan telah selesai menjalani bembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal bakal calon mendapat pembebasan bersyarat atau cuti menjelang bebas e. Putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 10. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilaya hukumnya meliputi tempat tinggal calon yang menyatakan bahwa : a. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tatap b. Tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara 11. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan bakal calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari kepolisian sesuai tingkatannya 12. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi 13. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang - - - -
wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 14. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak. a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan tahunan pajak penghasilan Wajib Pajak orang pribadi atas nama bakal calon, masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak. 15. Surat keputusan pemberhentian sebagai pejabat Gubernur, pejabat Bupati atau pejabat walikota bagi calon yang berstatus sebagai pejabat Gubernur, pejabat Bupati atau pejabat Walikota 16. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik 17 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisir oleh instansi yang berwenang 18. Naska Visi Misi dan Program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditanda tangani pasangan calon. 19. Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecematan 20. Foto terbaru a. Pas foto Berwarna ukuran 4X6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4X6 cmsebanyak 4 lembar c. Foto paslon Ukuran 10,2 cm X 15,2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, huruf c Keterangan : *) Pilih salah satu V M S
2. CALON WAKIL BUPATI : LAS N IR I G I, SE No. JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DUKUMEN ADA TIDAK MS TMS ADA 1. Model BB.1 KWK 2. Model BB.2 KWK 3. Surat keterangan kemampuan jasmani dan rohani serta serta bebas penyala V - - T M S gunaan narkotika 4. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi Panwas Kabupaten/Kota 5. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 6. Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (Culfa Levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hokum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alas an politik 7. Bagi bakal calon yang berstatus terpidana yang tidak menjalani peidana penjara : a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar local atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. c. Surat Keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pudana dalam penjara 8. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa KETERANGAN Kealpaan Ringan / Alasan Politik
pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan pidana terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak. 9. Dalam hal bakal calon adalah mamtan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tapi belum melapaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidanan Bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak a. Bukti telah mengemukakan kepada publik seraca terbuka dan jujur pada surat kabar local atau nasional b. Surat Keterangan yang menyatakan bahwa bakal calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya c. Surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembanga pemasyarakatan d. Surat keterangan telah selesai menjalani bembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal bakal calon mendapat pembebasan bersyarat atau cuti menjelang bebas e. Putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 10. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilaya hukumnya meliputi tempat tinggal calon yang menyatakan bahwa : a. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tatap b. Tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara
11. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan bakal calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari kepolisian sesuai tingkatannya 12. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi 13. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 14. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak. a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan tahunan pajak penghasilan Wajib Pajak orang pribadi atas nama bakal calon, masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak. 15. Surat keputusan pemberhentian sebagai pejabat Gubernur, pejabat Bupati atau pejabat walikota bagi calon yang berstatus sebagai pejabat Gubernur, pejabat Bupati atau pejabat Walikota 16. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik 17. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisir oleh instansi yang berwenang 18. Naska Visi Misi dan Program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditanda tangani pasangan calon. 19. Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecematan V - - T M S Terdaftar V - M S -
20. Foto terbaru a. Pas foto Berwarna ukuran 4X6 cm TM S sebanyak 4 lembar. b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4X6 V - TM S cmsebanyak 4 lembar c. Foto paslon Ukuran 10,2 cm X 15,2 cm (4R) sebanyak 2 lembar - V - TM S d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, V TM S huruf b, huruf c Keterangan : *) Pilih salah satu