6 ke lateral dan sedikit ke arah posterior dari hubungan lamina dan pedikel dan bersama dengan processus spinosus berfungsi sebagai tuas untuk otot-otot dan ligamenligamen yang menempel kepadanya. Processus articular tampak menonjol dari lamina. Permukaan processus articular superior berbentuk konkaf dan menghadap kearah medial dan sedikit posterior. Processus articular inferior menonjol ke arah lateral dan sedikit anterior dan permukaannya berbentuk konveks. 15,16 Gambar 2.1 Vertebra lumbal Sendi facet disebut juga sendi zygapophyseal, merupakan sendi yang khas. Terbentuk dari processus articular dari vertebrae yang berdekatan untuk memberikan sifat mobilitas dan fleksibilitas. Sendi ini merupakan true synovial joints dengan cairan sinovial (satu processus superior dari bawah dengan satu processus inferior dari atas). Manfaat sendi ini adalah untuk memberikan stabilisasi pergerakan antara dua vertebrae dengan adanya translasi dan torsi saat melakukan fleksi dan ekstensi karena bidang geraknya yang sagital. Sendi ini membatasi pergerakan fleksi lateral dan rotasi. Permukaan sendi facet terdiri dari kartilago hialin. Pada tulang belakang lumbal, kapsul sendinya tebal dan fibrosa, meliputi bagian dorsal sendi. Kapsul sendi
7 bagian ventral terdiri dari lanjutan ligamentum flavum. Ruang deltoid pada sendi facet adalah ruang yang dibatasi oleh kapsul sendi atau ligamentum flavum pada satu sisi dan pertemuan dari tepi bulat permukaan kartilago sendi artikuler superior dan inferior pada sisi lainnya, ruang ini diisi oleh meniscus atau jaringan fibro adipose yang berupa invaginasi rudimenter kapsul sendi yang menonjol ke dalam ruang sendi. Fungsi meniskus ini adalah untuk mengisi kekosongan sehingga dapat terjadi stabilitas dan distribusi beban yang merata. Gambar 2.2 Sendi Facet Konfigurasi kanalis spinalis pada potongan melintang terutama terbentuk oleh bagian posterior lengkung syaraf dan permukaan posterior corpus vertebrae di bagian anteriornya. Bentuk canalis adalah oval pada vertebrae L1 dan berbentuk segitiga pada vertebrae L5. Karena saraf lumbalis yang paling besar terdapat pada L5, sedangkan di daerah tersebut terjadi penyempitan, maka terdapat kemungkinan adanya penjepitan syaraf oleh struktur-struktur pembentuk foramen. Corda spinalis akan berakhir dengan conus medullaris setinggi batas inferior vertebra L1. Area lumbosakral dari canalis spinalis mengandung cauda equina.
8 Gambar 2.3 Kanalis Spinalis 2.1.2 Pemeriksaan Radiografi Pemeriksaan radiografi standar untuk melihat posisi dari kanalis lumbalis adalah pemeriksaan radiografi vertebra lumbalis, dimana ada 2 proyeksi standar yang dapat dilakukan yaitu, anteroposterior, dan lateral. Proyeksi anteroposteior diambil dalam posisi tidur terlentang atau tegak dengan fleksi sendi panggul dan lutut secukupnya agar bagian punggung kontak dengan meja pemeriksaan, sehingga mengurangi kurva lordotik dari tulang vertebra lumbal. Sedangkan proyeksi lateral dilakukan pada posisi tiduran atau tegak, pasien miring ke arah yang sakit atau biasanya miring ke kiri. Fleksikan sendi panggul dan lutut agar pasien nyaman, kedua bahu difleksikan di depan dada, atur tubuh agar seimbang. Untuk mencegah rotasi, letakkan bantalan diantara kedua lutut dan dibawah thorax bagian bawah, atur sehingga long axis tulang belakang horizontal. 21,23 2.1.3 Metode Pengukuran Diameter Kanalis Spinalis Pada saat ini terdapat dua jenis pengukuran diameter kanalis spinalis dengan pada foto polos radiografi, yaitu metode Jones dan Thompson, dan metode Eisenstein.
9 1) Metode Jones dan Thompson Merupakan salah satu metode pertama yang digunakan untuk mengukur diameter kanalis spinalis. Pertama kali dipublikasi pada tahun 1968 di dalam Journal Bone Joint Surgery. Pada penelitian mereka, pertama-tama diukur diameter anteroposterior kanalis spinalis pada foto radiografi vertebra lumbal proyeksi lateral dari pertengahan bagian belakang badan vertebra sampai batas dari prossesus spinosus yang setentang dengan badan vertebra tersebut. Lalu diukur melintang dari kanalis spinalis dengan cara mengukur jarak antar pedicle pada foto radiografi vertebra lumbal proyeksi anteroposterior yaitu jarak antara kedua pedicle bagian medial pada satu level yang sama. 2 Hasil perkalian dari kedua diameter diatas lalu dibandingkan dengan hasil perkalian diameter badan vertebra secara anteroposterior dan melintang. Hasil dari pembagian tersebut dikenal dengan Jones Index (JI). Gambar 2.4 Foto radiografi vertebra lumbal anteroposterior dan lateral. A-jarak antar pedicle. B-diameter kanalis spinalis secara anteroposterior. C-diameter badan vertebra secara melintang. D-diameter badan vertebra secara anteroposterior. JI = AB/CD. Jones Index = {diameter kanalis spinalis melintang (A) x diameter kanalis spinalis anteroposterior (B)} : {diameter badan vertebra melintang (C) x diameter badan vertebra 5,19,20 anteroposterior (D)}.
10 2) Metode Eisenstein Pertama kali dipublikasikan oleh Steve Eisenstein pada jurnal yang sama sebelumnya pada tahun 1977. Pada penelitian ini Eisentein menggunakan metode yang sama dengan Jones dan Thompson untuk mengukur diamater kanalis spinalis vertebra lumbal baik secara melintang maupun anteroposterior. Tetapi pada penelitian ini digunakan kadaver sebagai sampel, dimana kadaver tersebut diukur diameter kanalis spinalisnya secara langsung lalu dilakukan foto radiografi pada kadaver tersebut yang nantinya akan diukur diameter kanalis spinalisnya secara radiografi (gambar 2.5). 1 Dari hasil penelitian Eisenstein tersebut didapat bahwa Jones Index kurang valid untuk mengindikasikan suatu penyempitan kanalis spinalis, karena tidak didapatkan perubahan yang signifikan pada diameter kanalis spinalis secara melintang pada kasus penyempitan kanalis spinalis. Hal ini disebabkan oleh karena perubahan struktur kanalis spinalis pada kasus spinal stenosis lebih banyak terjadi karena peningkatan interlaminal angle (pemendekan dari lamina), daripada pemendekan dari pedicle yang didapat dari pemeriksaan langsung dari kadaver. 1,7 Gambar 2.5 Pengukuran kanalis spinalis pada kadaver
11 Gambar 2.6 Diameter kanalis lumbal Anteroposterior. Meskipun menurut Eisenstein validitas dari metode Jones dan Thompson diragukan, sampai saat ini masih banyak penelitian yang membandingkan kedua metode tersebut, seperti yang dilakukan oleh Shrestha & Dhugana (2013), 8 Jadhav dkk (2013), dan Shastrakar & Kaote (2015). 9 Metode Eisenstein merupakan jarak antara batas belakang dari badan vertebra tegak lurus dengan garis antara superior articular facet dam inferior articular facet, atau batas bagian dalam dari neural arch yang setentang. Menurut penelitian Jones & Thompson (1968), nilai Jones index berada antara 1:2 sampai 1:4 atau 1:5, dimana jika nilainya lebih dari 1:4 atau 1:5 mengindikasikan adanya penyempitan kanalis spinalis vertebra lumbal. 2 Sedangkan menurut penelitian Eisenstein (1977) nilai rata-rata diameter secara midsagital/anteroposterior sebesar 16 mm dengan nilai paling rendah sebesar 13 mm. 1 2.1.4 Limitasi Pada Metode Pengukuran Pada studi yang dilakukan sebelumnya oleh Jones & Thompson telah dinyatakan bahwa pengukuran diamater kanalis spinal menggunakan pemeriksaan foto polos radiologi tidak memberikan hasil yang akurat dalam menentukan ukuran kanalis spinalis, hanya memberikan gambaran secara kasar sebagai ukuran relatif pada pemeriksaan awal diameter kanalis spinalis. Masalah utama dalam pengukuran tersebut adalah variasi bentuk kanalis spinalis, yang kebanyakan berbentuk segi lima, ada yang
12 berbentuk bundar, bahkan segitiga. Diperlukan pemeriksaan yang lebih spesifik untuk menentukan informasi yang defenitif tentang bentuk dari kanalis spinalis, seperti tomography dari dua arah atau dari bidang aksial melintang. Metode pengukuran lain yang lebih spesifik yaitu dengan menggunakan Magnetic Resonance Imaging (MRI), yang sangat ideal untuk mendiagnosa kelainan diskus yang mengenai saraf pusat dan adanya penebalan pada ligamen-ligamen. 2,7,8,9
13 2.2 Kerangka Teori Penyempitan kanalis spinalis Hipertrofi ligamen Osteofit Pembesaran sendi facet Herniasi nukleus pulposus Gejala klinis Pemeriksaan radiografi - Nyeri - Mati rasa - Kesemutan - Kelemahan tungkai bawah - Perasaan tercengkeram (cramping) - Rasa terbakar (burning) punggung bawah, Xray MRI Metode Eisenstein Metode Jones dan Thompson
14 2.3 Kerangka Pemikiran Kanalis Spinalis Lumbal The tempting conclusion is that the South African negroid has a wider lumbar canal than the caucasoid. On the contrary, the negroid canal is marginally less capacious than the caucasoid in both sexes (Table I). The cause of caucasoid preponderance in stenosis sshould Foto Vertebra Lumbal Lateral Foto Vertebra Lumbal Anteroposterior Pengukuran Diameter Kanalis Spinalis Umur Jenis kelamin Riwayat operasi Riwayat trauma Kelainan Metode Jones & Thompson Metode Eisenstein Kanalis Spinalis Normal Penyempitan kanalis spinalis Hipertrofi ligamen Osteofit Pembesaran sendi facet Herniasi nukleus pulposus