Nomor : 61/D2.3/KP/2017 30 Maret 2017 Lampiran : 1 (satu) set Hal : Penawaran Program Short-Term Training on Lesson Study di Jepang Yth. Saudara Pimpinan Perguruan Tinggi (Sesuai daftar terlampir) Dalam rangka meningkatkan mutu pembelajaran/perkuliahan di perguruan tinggi, Direktorat Jenderal Sumber Daya Iptek dan Pendidikan Tinggi memberikan kesempatan kepada para dosen Lembaga Pendidikan dan Tenaga Kependidikan (LPTK) untuk mengikuti pelatihan Lesson Study di Jepang selama 4 (empat) minggu, yang akan dilaksanakan pada bulan Nopember s.d Desember 2017 (Batch 7). Kami harapkan Saudara dapat menyeleksi dan menetapkan maksimal5 (lima) dosen calon peserta untuk mengikuti seleksi di Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi. Penetapan calon yang diusulkan oleh perguruan tinggi hendaknya memperhatikan aspek pemerataan program studi dan fakultas. Kementerian akan memilih 20 (dua puluh) orang untuk mengikuti pelatihan Batch 7 melalui proses seleksi berkas dan wawancara. Informasi terkait dengan persyaratan calon peserta dapat dilihat pada pedoman dan borang (terlampir). Berkas aplikasi dikirim melalui POS paling lambat diterima tanggal 30 April 2017 ke alamat: Direktur Karir dan Kompetensi Sumber Daya Manusia Direktorat Jenderal Sumber Daya Iptek dan Pendidikan Tinggi Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Gedung D Lantai 5, Kemristekdikti. Jl. Pintu I Senayan, Jakarta 10270. Atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Direktur Karir dan Kompetensi SDM, Bunyamin Maftuh NIP. 196207021986011002 Tembusan Yth.: Dirjen Sumber Daya Iptek dan Dikti (sebagai laporan).
Lampiran Surat No. Daftar Penerima Surat: 1. Universitas Negeri Jakarta 26. Universitas Borneo 2. Universitas Sriwijaya 27. Universitas Jambi 3. Universitas Negeri Padang 28. Universitas Haluoleo 4. Universitas Tanjungpura 29. Universitas Bangun Nusantara Sukoharjo 5. Universitas Negeri Semarang 30. Universitas Muhammadiyah Surakarta 6. Universitas Lambung Mangkurat 31. Universitas Muhammadiyah Malang 7. Universitas Negeri Manado 32. Univ. Muhammadiyah Surabaya 8. Universitas Nusa Cendana 33. STKIP PGRI Pasuruan 9. Universitas Negeri Surabaya 34. Univ. Muh Maluku Utara 10. Universitas Syiah Kuala 35. Univ. PGRI Yogyakarta 11. Universitas Bengkulu 36. Univ. Pendidikan Ganesha 12. Universitas Mulawarman 37. Univ. Negeri Padang 13. Universitas Palangkaraya 38. Univ. Almuslim Bireun 14. Universitas Sebelas Maret 39. Univ. Ahmad Dahlan yogyakarta 15. Universitas Tadulako 40. Univ. Muhammadiyah Purwokerto 16. Universitas Negeri Gorontalo 41. Universitas Negeri Yogjakarta 17. Universitas Negeri Makassar 42. Universitas Negeri Malang 18. Universitas Mataram 43. Universitas Nusantara PGRI Kediri 19. Universitas Muhammadiyah Metro 44. Universitas Muhammadiyah Bengkulu 20. IKIP PGRI Semarang 45. Universitas Cokroaminoto Palopo 21. IKIP PGRI Madiun 46. Universitas Pakuan Bogor 22. Universitas Lampung 47. Universitas Muhammadiyah Gresik 23. Universitas Jember 48. STKIP Hamzanwadi Selong 24. Universitas Riau 25. Universitas Khairun Ternate
Lampiran 2 Pasfoto3x4 (berwarna terbaru) A. DATA PRIBADI BORANG APLIKASI CALON PESERTA SHORT-TERM TRAINING ONLESSON STUDY (STOLS) BAGI DOSEN LPTK DI JEPANG 1. Nama Lengkap :... 2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 3. Tempat dan Tgl Lahir :...,.../.../... 4. Alamat dan No. Telp. :...... Kode Pos:... Tel. : (...)... HP :... 5. Alamat e-mail :... 6. Status : Sendiri Berkeluarga 7. Pekerjaan Istri/Suami :... 8. Institusi Universitas :... Fakultas :... Jurusan/Prodi :... 9. Data Kepegawaian : NIP/NIK :... Karpeg :... (bagi yang memiliki) 10. NIDN :... 11. Jab. Fungsional/Gol. :.../..
B. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 1. Pendidikan No. Nama Institusi/Negara Mulai Tahun Akhir Jenjang ProgramStudi 2. Pelatihan dan Pengalaman Lesson Study yang pernah diikuti No. Tahun Bentuk Kegiatan Peran *) 1 2 3 4 5 Keterangan: *) Sebagai Dosen Model, Observer, Pemakalah, Peserta Seminar, Pengelola, dan/atau Peserta Pelatihan
C. Deskripsi singkat tentang motivasi dan rencana tindak lanjut setelah pelatihan 1. Motivasi 2. Rencana tindak lanjut setelah pelatihan Tanggal :... Mengetahui Dekan, Calon Peserta,... NIP/NIK....... NIP/NIK....