SEKRETARIAT PANITIA SELEKSI CALON PIMPINAN TINGGI PRATAMA SECARA TERBUKA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG TAHUN 07 Jalan : Untung Surapati No. Semarapura Telp. (0366) 4459 PENGUMUMAN MOR : 06/Pansel/07 TENTANG SELEKSI PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klungkung sesuai dengan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 04 tentang Aparatur Sipil Negara dan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 3 Tahun 04 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungan Instansi Pemerintah serta Surat Komisi Aparatur Sipil Negara Nomor: B-60/KASN//07 tanggal 4 Pebruari 07 perihal Laporan pelaksanaan Asesment dan Rencana Seleksi Terbuka JPT Pratama Pemerintah Kabupaten Klungkung, dengan ini kami mengundang Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Klungkung yang memenuhi syarat untuk mendaftarkan diri pada seleksi terbuka dengan ketentuan sebagai berikut : A. KETENTUAN UMUM I. Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang akan diisi melalui seleksi terbuka ini sebagai berikut :. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Klungkung. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Klungkung 3. Kepala Dinas Perhubungan Kab. Klungkung 4. Kepala Dinas Komunikasi dan Informatika Kab. Klungkung 5. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja dan Pemadam Kebakaran Kab. Klungkung 6. Kepala Dinas Pertanian Kab. Klungkung 7. Kepala Dinas Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah dan Perdagangan Kab. Klungkung 8. Inspektur Kab. Klungkung II. Persyaratan Administrasi :. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).. Sedang dan atau pernah minimal (dua) tahun menduduki jabatan Administrator (Eselon III) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Klungkung. 3. Berpangkat minimal Pembina Tk.I (Gol. IV/b). 4. Berpendidikan minimal Sarjana (S) / Diploma IV (D4) 5. Memiliki sertifikat minimal Diklatpim III. 6. Usia pada saat pendaftaran maksimal 57 tahun. 7. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan peraturan pemerintah No. 53 Tahun 00. 8. Sehat jasmani dan rohani. 9. Telah menyerahkan SPT Pajak tahun terakhir. 0. Semua unsur penilaian prestasi kerja sekurang-kurangnya bernilai baik dalam (dua) tahun terakhir.
B. TATA CARA PENDAFTARAN Lamaran ditujukan kepada Panitia Seleksi Calon Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klungkung Tahun 07 dengan melengkapi persyaratan sebagai berikut :. Surat lamaran dibuat dan ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam bermaterai Rp. 6000 (Formulir I);. Pakta Integritas bermaterai Rp. 6000 (Formulir II); 3. Fotocopy Ijazah terakhir; 4. Daftar riwayat hidup lengkap dengan pasfoto berwarna 3 x 4 cm (Formulir III); 5. Fotocopy SK jabatan eselon III; 6. Fotocopy SK CPNS, PNS dan pangkat terakhir; 7. Fotocopy Sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat III; 8. Fotocopy Sertifikat diklat teknis maupun fungsional (apabila ada); 9. Fotocopy SKP dan Penilaian SKP berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 0 yang ketentuan pelaksanaannya diatur dalam Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor Tahun 03 ( tahun terakhir); 0. Fotocopy NPWP;. Fotocopy SPT tahun terakhir;. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah; 3. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 980 maupun Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 00 yang dibubuhi materai Rp. 6000 (Formulir IV). C. TAHAPAN SELEKSI. Seleksi Administrasi a. Panitia Seleksi melakukan verifikasi terhadap kelengkapan berkas administrasi sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan. b. Panitia Seleksi menetapkan dan mengumumkan calon peserta yang memenuhi persyaratan administrasi untuk mengikuti seleksi selanjutnya.. Seleksi /Tes Kompetensi Manajerial dan Teknis. Panitia Seleksi akan melakukan Tes Kompetensi Manajerial dan Kompetensi Teknis terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi. D. HASIL SELEKSI Panitia Seleksi menyampaikan hasil penilaian kepada Pejabat Pembina Kepegawaian Kabupaten Klungkung E. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI KEGIATAN TANGGAL. Pengumuman Pendaftaran Maret 07. Penerimaan Berkas s.d 5 Maret 07 3. Seleksi Administrasi 6 Maret 07 4. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 7 Maret 07 5. Technical Meeting 8 Maret 07 6. Tes Kompetensi Manajerial 0 s.d Maret 07
7. Tes Kompetensi Teknis 3 s.d 5 Maret 07 8. Penyampaian Hasil Penilaian Kepada Bupati 3 April 07 Catatan : Jadwal kegiatan sewaktu-waktu dapat berubah dan akan diumumkan melalui pemberitahuan lebih lanjut. F. KETENTUAN LAIN. Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang sudah lengkap sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan;. Bagi pelamar yang tidak memenuhi syarat seleksi administrasi, berkas lamaran tidak dikembalikan dan menjadi arsip Panitia Seleksi; 3. Surat lamaran beserta dokumen persyaratan administrasi disusun rapi dan diurutkan sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan, disampaikan secara langsung dalam (satu) amplop tertutup dan ditujukan kepada Ketua Panitia Seleksi pada hari dan jam kerja bertempat di Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kab. Klungkung; 4. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat. 5. Dalam seleksi ini peserta tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk apapun. 6. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidak benar, maka Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi; 7. Pengumuman dan Peserta yang telah mendaftar akan diumumkan di website Pemerintah Kabupaten Klungkung www.klungkungkab.go.id. Semarapura, 8 Pebruari 07 Panitia Seleksi Calon Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klungkung Tahun 07 Ketua, Ir. I GEDE PUTU WINASTRA, M.MA Pembina Utama Madya NIP. 96307 98803 03
Formulir I...,... 07 Perihal : Permohonan untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kab. Klungkung Ketua Panitia Seleksi Calon Pimpinan Tinggi Pratama Secara terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klungkung Tahun 07 di - Semarapura Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Calon Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klungkung Tahun 07 Nomor : /Pansel/07, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat / Golongan ruang : Tempat, tanggal lahir : Jabatan saat ini : Unit Kerja : Alamat : mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kab. Klungkung pada jabatan... dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih. Hormat Saya, Materai Rp. 6000... NIP.
Formulir II PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat / Golongan ruang : Tempat, tanggal lahir : Jabatan saat ini : Unit Kerja : Alamat : Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kab. Klungkung, dengan ini menyatakan bahwa saya :. berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dari perbuatan tercela.. tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai ketentuan yang berlaku. 3. bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas. 4. bekerja secara berdisiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian terbaik bagi kemajuan Kabupaten Klungkung. 5. memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat dan abdi negara. 6. dalam jangka waktu,5 tahun siap untuk dievaluasi kinerja. 7. apabila melakukan pelanggaran siap dinonjobkan dan diproses sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan....,...07 Materai Rp. 6000 Hormat Saya,... NIP.
Formulir III DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pasfoto3 x 4 berwarna I. KETERANGAN PERORANGAN Nama Lengkap NIP 3 Tempat / Tgl. Lahir 4 Pangkat / Gol. Ruang 5 Jabatan / Eselon 6 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 7 Agama Islam 8 Status Perkawinan Belum kawin / kawin / Janda / Duda *) Jalan Kemuning Raya No. 30 Perumahan BTN Bakaran Batu Kelurahan / Desa Lubuk Pakam Pekan 9 Alamat Rumah Kecamatan Lubuk Pakam Kabupaten / Kota Deli Serdang Propinsi Tinggi Badan ( cm ) Sumatera Utara 59 Berat Badan ( kg ) 63 Rambut Ikal 0 Keterangan Badan Bentuk Muka Oval Warna Kulit Sawo Matang Ciri-ciri khas - Cacat Tubuh - Kegemaran / Hobby Badminton / Bulu Tangkis * Coret yang tidak perlu
- - II. PENDIDIKAN. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri STTB/TANDA TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJAZAH TAHUN 3 4 5 KET 6 SD SD Negeri ---------- 973 SLTP SMP Negeri ---------- 976 3 SLTA SMA Negeri IPS 980 4 D III / AKADEMI Fakultas Hukum USU Pidana 984 5 S. Fakultas Hukum USU Pidana 989 6 S. -------------- ------------ -------------. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri NAMA KURSUS / LATIHAN LAMANYA TGL/BLN/THN s/d TGL/BLN/THN 3 IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TEMPAT KET TAHUN 4 5 6 SEPADA 448 Jam 994 Lubuk Pakam Lulus ADUMLA 660 Jam 997 Medan Lulus 3 TOT Manajemen Proyek --------------- 998 Bukit Tinggi Lulus 4 TOT Out Bond --------------- 998 Jakarta Lulus 5 TOT Materi Diklat PIM IV --------------- 000 Jakarta Lulus 6 Diklat PIM III 306 Jam 003 Medan Lulus 7 Diklat PIM II 405 Jam 007 Medan Lulus
- 3 - III. RIWAYAT PEKERJAAN. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian PANGKAT GOL RUANG PENG- GAJIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL GAJI POKOK PEJABAT DIKELUARKAN OLEH MOR ----- II/b 0-0-986 53.50 Gubsu 83./586.P/86 TANGGAL PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 3 4 5 6 7 8 9-06-987 PP. No. 5 Thn. 985 Pengatur Muda Tk. I II/b 0--987 66.900 Gubsu 8./787.P/87 30--987 -sda- 3 Pengatur II/c 0-04-990 83.000 Gubsu 83./84.D/990 6-03-990 -sda- 4 Penata Muda III/a 0-04-99 96.000 Mendagri 8.33.3-33 0-06-99 -sda- 5 Penata Muda Tk. I III/b 0-04-996 3.00 Mendagri 8.33.3-464 5-0-996 -sda- 6 Penata III/c 0-04-000 350.500 Mendagri 8.3.3-000 06-03-000 PP. No. 99 Thn. 000. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan 3 4 5 6 JABATAN / PEKERJAAN Pegawai pada Ktr. Camat Bangun Purba Bendaharawan pada Ktr. Camat Bangun Purba Pegawai pada Dinas Pendapatan Daerah KUPTD Kec. Tj. Beringin Pjs. Kaur Kemasyarakatan Ktr. Camat Bangun Purba Pegawai pada Bagian Kepegawaian Setwilda Tk. II MULAI DAN SAMPAI 3 4 5 6 0-0-986 s/d 3-03-987 0-04-987 s/d 05-05-987 06-05-987s/d 7-08-987 7-08-987 s/d -0-988 3-0-988 s/d 0-0-993 0-0-993 s/d 0--993 GOL RUANG PENG- GAJIAN II/b II/b Rp Rp GAJI POKOK 53.50 66.900 II/b Rp 83.000 II/b Rp 83.000 Kadis Penda 80/84/DS/987 8-08-987 II/b Rp 96.000 III/a Rp 96.000 PEJABAT Gubsu 83./586.P/86-06-986 Bupati DS Bupati DS Bupati DS DIKELUARKAN OLEH MOR 7 954/6/DS/987 Bupati DS 80/98/DS/987 06-05-987 84./78/DS/ 988 80./84/DS/993 TANGGAL 8 0-04-987 08-07-988 0-0-993 IV TANDA JASA / PENGHARGAAN NAMA BINTANG / SATYA LENCANA NAMA NEGARA / INSTANSI TAHUN PEROLEHAN PENGHARGAAN YANG MEMBERI 3 4 Satya Lencana X 005 Presiden RI Satya Lencana XX 008 Presiden RI
- 4 - V PENGALAMAN KE LUAR NEGERI --- NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 3 4 5 ----------------------------- ----------------------------- ----- ----------------------------- VI DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3) / PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS TAHUN NILAI RATA-RATA KETERANGAN 3 4 007 8,38 Baik 008 8,38 Baik VII KETERANGAN KELUARGA. Istri / Suami TEMPAT TANGGAL TANGGAL NAMA LAHIR LAHIR NIKAH 3 4 5 SRI HASTUTY Lubuk Pakam 5-08-963 8--988 PEKERJAAN KETERANGAN 6 7 PNS. Anak NAMA Ahmad Taufik Lubis JENIS KELAMIN 3 4 5 L TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR Lubuk Pakam 7-05-990 SEKOLAH / PEKERJAAN KETERANGAN 6 7 Mahasiswa Siti Gemala Nelfi Lubis P Lubuk Pakam 05-0-99 Pelajar 3 Muhammad Irfan Lubis L Lubuk Pakam 7-06-996 Pelajar...,...07 Yang Membuat... NIP.
Formulir IV SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : NIP : Jabatan : Unit Kerja : menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 980 maupun Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 00. Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di lingkungan Pemerintah Kab. Klungkung Tahun 07. Mengetahui Atasan Langsung...,... 07 Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp. 6000...... NIP.