Journal of Diabetes & Metabolic Disorders Review Article Gestational Diabetes Mellitus : Challenges in diagnosis and management Bonaventura C. T. Mpondo, Alex Ernest and Hannah E. Dee
Abstract Gestational diabetes mellitus (GDM) merupakan penyakit yang banyak mempengaruhi populasi ibu hamil di seluruh dunia. Penyakit ini dikaitkan dengan kenaikan berat badan yang tidak semestinya terkait dengan faktor-faktor lain seperti : 1.Diet 2.Obesitas 3.Riwayat keluarga 4.Etnis
GDM yang tidak terkontrol sangat mempengaruhi angka morbiditas dan mortalitas ibu dan janin. Oleh karena itu, hasil yang baik bisa didapatkan dari diagnosa dini dan kontrol glikemik yang ketat. Sementara itu, penatalaksanaan dari GDM masih kontroversial dengan adanya pertentangan antara pedoman dan protokol pengobatan.
Introduction Definisi dari GDM adalah intoleransi glukosa yang pertama kali ditemukan pada saat kehamilan sedang berlangsung. Hal ini juga berlaku untuk kondisi yang menetap setelah kehamilan. GDM mempengaruhi sekitar 7% dari kehamilan dengan insiden >200.000 kasus per tahun. Prevalensinya bervariasi antara 1-14% tergantung pada populasi dan kriteria diagnostik yang digunakan. Bumil dengan GDM memiliki kemungkinan antara 40-60% terkena DM setelah 5-10 tahun kemudian.
Review Screening Screening test GDM pertama kali dilakukan pada tahun 1973 (OGTT 1-h 50 gm). Pada beberapa guideline merekomendasikan untuk dilakukannya screening universal, kecuali pada pasien yang memiliki risiko rendah. Dari penelitian yang dilakukan menunjukkan bahwa screening universal meningkatkan hasil kehamilan yang lebih baik, namun peneliti lain berpendapat bahwa melakukan screening berdasarkan gejala klinis yang ada mungkin meningkatkan efisiensi screening selektif GDM.
Beberapa pakar menyarankan untuk dilakukan screening juga pada pasien dengan risiko rendah secara rutin, pada screening selektif hasil yang meleset dapat mencapai 4%. Wanita dengan risiko tinggi harus dilakukan pemeriksaan sedini mungkin, sebaiknya pada kunjungan antenatal pertama. Jika (-) maka harus diulang pada mgg ke 24-28 UK. Bumil tanpa risiko GDM juga harus menjalani tes glukosa 1-h pada 24-28 UK. Glukosa plasma puasa dan glukosa plasma postprandial telah terbukti memiliki sensitivitas rendah sebagai tes screening untuk GDM (tidak direkomendasikan)
Diagnostic Criteria Ada dua kriteria diagnostik utama untuk 3-h 100 gm OGTT yang digunakan di America. 1. The Carpenter-Coustan Criteria pada metode ini, diagnosis GDM adalah berdasarkan >2 atau lebih dari nilai ambang batas berikut : Fasting serum glucose concentration of 95 mg/dl (5.3 mmol/l) 1-h serum glucose concentration of 180 mg/dl (10.0 mmol/l) 2-h serum glucose concentration of 155 mg/dl (8.6 mmol/l) 3-h serum glucose concentration of 140 mg/dl (7.8 mmol/l)
2. NGDD criteria, kurang sensitif dalam mendiagnosis GDM dan dalam memprediksi kejadian morbiditas perinatal. Kriteria NGDD juga didasarkan pada minimal 2/lebih, sbb: Fasting serum glucose concentration of 105 mg/dl 1-h serum glucose concentration of 190 mg/dl 2-h serum glucose concentration of 165 mg/dl 3-h serum glucose concentration of 145 mg/dl
Sebagai alternatif, kriteria diagnostik American Diabetes Association (ADA) untuk mendiagnosa GDM mengandalkan beban glukosa 75 gm dan mempertimbangkan konsentrasi serum glukosa puasa, 1-h, dan 2-h. 2/lebih nilai abnormal untuk menegakkan diagnosa. Puasa 95 mg/dl 1-h 180 mg/dl 2-h 155 mg/dl Penelitian ini menunjukkan bahwa jika ditemukan satu saja nilai abnormal kadar glukosa diatas, secara signifikan dapat meningkatkan risiko morbiditas perinatal.
WHO merekomendasikan menggunakan OGTT 75 gm untuk screening dan diagnosis. Nilai ambang batas glukosa puasa = 126 mg/dl (7.0 mmol/l), konsentrasi glukosa 2-h >140 mg/dl (7.8 mmol/l). Ketika kriteria ini digunakan, kira-kira dua kali lebih banyak pasien didiagnosis dengan GDM dibanding dengan kriteria lainnya.
Treatment Penelitian menunjukkan bahwa screening dan penatalaksaan GDM mengarah pada pengurangan morbiditas perinatal dan peningkatan hasil pasca melahirkan. Dasar penatalaksaan GDM adalah kontrol glikemik, sama seperti pada DM lainnya.
Target Glucose Value Para ahli merekomendasikan bahwa bumil dengan GDM harus mempertahankan nilai KGD kapiler sebagai berikut : glukosa preprandial <95 mg/dl (5,3 mmol/l) 1-h glukosa postprandial <140 mg / dl (7,8 mmol/l), 2-h glukosa postprandial <120 mg/dl (6,7 mmol/l). American College of Obstetri dan Ginekologi (ACOG) memiliki pedoman yang sama, satu-satunya pengecualian pada kadar 1-h postprandial 130 mg/dl dengan 140 mg/dl kadar gula darah dipertimbangkan dapat diterima. Rekomendasi lainnya menyarankan menjaga kadar glukosa puasa <90-99 mg/dl (5,0-5,5 mmol/l), kadar glukosa postprandial 1-h <140 mg/dl (7,8 mmol/l), dan kadar glukosa postprandial 2-h dari <120-127 mg/dl (6,7-7,1 mmol/l).
Medical Nutrition Therapy (MNT) Modifikasi diet merupakan lini pertama untuk bumil dengan GDM. Penelitian menunjukkan bahwa terapi nutrisi efektif dalam mengurangi komplikasi kehamilan dan perinatal serta dalam mencapai kontrol glikemik. Rekomendasi ADA, asupan karbohidrat harus sekitar 40% dari asupan kalori total dan harus dipilih dari makanan dengan kadar indeks glikemik rendah. Pada wanita hamil dengan berat badan yang normal (BMI antara 18,5-24,9), disarankan untuk mengkonsumsi 30-32 kkal/kg berat badan, terutama pada trimester kedua kehamilan. Namun, mereka yang kelebihan berat badan (BMI 25-29,9) harus mengonsumsi sekitar 25 kkal/kg berat badan. Pedoman lainnya merekomendasikan asupan kalori berdasarkan BMI sebagai berikut : 30 kkal/kg untuk BMI 22-25, 24 kkal/kg untuk BMI 26-29, dan 12-15 kkal/kg untuk BMI> 30.
Pharmacotherapy Intervensi farmakologi pada GDM biasanya dimulai apabila MNT tidak mencapai target glukosa yang diinginkan. Insulin yang sering digunakan : intermediateacting insulin (isophane), short-acting agent (reguler recombinant insulin/humulin R. Bisa juga melibatkan analog insulin aspart dan lispro. Terapi insulin menurunkan frekuensi terjadinya makrosomia pada janin dan risiko morbiditas perinatal.
Penelitian menunjukkan bahwa penggunaan analog insulin lebih efektif dari reguler human insulin dalam mencapai target KGD dan meminimalisir risiko untuk makrosomia.
Oral Hypoglycaemic Penggunaan obat oral pada GDM harus efektif dan aman bagi bumil dan fetus yang sedang berkembang. Kecuali glyburide dan metformin, penggunaan obat hipoglikemi oral tidak direkomendasikan. (teratogenik/transpor melalui plasenta).
Glyburide Kerja utamanya adalah meningkatkan sekresi insulin oleh pankreas. Obat ini digunakan untuk alternatif pada bumil yang tidak bisa/tidak ingin menggunakan insulin, atau dalam beberapa kasus digunakan sebagai terapi utama. Penelitian menunjukkan glyburide tidak seperti gol. SU lainnya, obat ini tidak melewati plasenta.
Metformin Obat oral hipoglikemik yang dianggap sebagai pengganti potensial insulin. Kegunaan metformin baik tunggal/kombinasi dengan insulin tidak ada hubungannya dengan meningkatnya komplikasi perinatal dibanding dengan penggunaan insulin saja. Metaanalisis 2013 menemukan bahwa metformin sebanding dengan insulin menyangkut kontrol glikemil dan hasil neonatal.
Glucose Monitoring Pada pasien yang membutuhkan insulin, frekuensi ideal untuk pemantauan glukosa belum ditetapkan. Dalam praktek umum, pasien umumnya memeriksa kadar glukosa empat kali sehari : sekali setelah bangun di pagi hari, sebelum makan, sebelum tidur dan satu atau dua jam postprandial untuk memastikan kontrol glikemik yang memadai. Kadar glukosa postprandial lebih disukai untuk menilai kadar glukosa puasa, karena lebih terkait dengan kejadian makrosomia Penyesuaian dosis insulin berdasarkan kadar glukosa postprandial daripada preprandial terbukti berhubungan dengan peningkatan kontrol glikemik dan pengurangn hasil yang merugikan pada ibu dan janin.
Intrapartum Management Selama persalinan, wanita dengan terapi farmakologi memerlukan evaluasi per jam pada kadar glukosa mereka, sementara mereka dengan diet terkontrol GDM tidak memerlukan manajemen glukosa aktif. Pasien dengan insulin biasanya memiliki tingkat glukosa normal pada saat persalinan dan juga tidak perlu manajemen aktif.
Delivery Jika pasien memiliki nilai normal atau nilai yang mendekati glukosa normal, dianjurkan bahwa ia harus melahirkan pada waktunya. Rekomendasi umum adalah bahwa kehamilan dengan komplikasi GDM tidak boleh melampaui waktu yang seharusnya. Operasi caesar elektif belum dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dari trauma kelahiran. Proses persalinan yang lebih awal dapat dikaitkan dengan pengurangan makrosomia tapi tidak dengan pengurangan komplikasi neonatal lainnya.
Postpartum Management Setelah melahirkan, resistensi insulin biasanya sembuh dengan cepat, seperti halnya kebutuhan untuk manajemen farmakologis. Namun, sekitar 40-60% dari wanita yang terkena akan berlanjut pada DM tipe 2 di kemudian hari. Ada pula pada peningkatan risiko GDM berulang yang tampak pada awal kehamilan berikutnya. Pada wanita ini, skrining rutin untuk DM tipe 2 sangat dianjurkan, dimulai pada 6 minggu pasca persalinan dan setiap tahun. Pemeriksaan OGTT harus dilakukan postpartum, 1 tahun pasca-melahirkan, dan setiap 3 tahun setelahnya.