KORELASI ANTARA SKOR CHILD-PUGH DENGAN GASTROPATI HIPERTENSI PORTAL PADA PENDERITA SIROSIS HATI

KORELASI ANTARA SKOR CHILD-PUGH DENGAN GASTROPATI HIPERTENSI PORTAL PADA PENDERITA SIROSIS HATI TESIS Oleh Faisal Parlindungan NIM : 107101014 PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2014

KORELASI ANTARA SKOR CHILD-PUGH DENGAN GASTROPATI HIPERTENSI PORTAL PADA PENDERITA SIROSIS HATI TESIS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Magister Ilmu Penyakit Dalam dan Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Oleh FAISAL PARLINDUNGAN NIM : 107101014 PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2014

Judul Tesis : KORELASI ANTARA SKOR CHILD- PUGH DENGAN GASTROPATI HIPERTENSI PORTAL PADA PENDERITA SIROSIS HATI Nama Mahasiswa : Faisal Parlindungan Nomor Induk Mahasiswa : 107101014 Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Penyakit Dalam Menyetujui, Komisi Pembimbing dr Mabel Sihombing,SpPD-KGEH NIP. 19510918 197811 1 001 Ketua Program Magister Dekan Prof. Dr. H. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp.A(K) Prof. Dr. Gontar A. Siregar,SpPD-KGEH NIP. 19540220 198011 1 001 Tanggal Lulus : 29 Januari 2014

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar. Nama : Faisal Parlindungan NIM : 107101014 Tanda Tangan :

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS Sebagai sivitas akademik, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Faisal Parlindungan NIM : 107101014 Program Studi : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Ilmu Penyakit Dalam Jenis Karya : Tesis demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right ) atas tesis saya yang berjudul: KORELASI ANTARA SKOR CHILD-PUGH DENGAN GASTROPATI HIPERTENSI PORTAL PADA PENDERITA SIROSIS HATI beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif ini, berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Dibuat di : Medan Pada Tanggal : 29 Januari 2014 Yang menyatakan Faisal Parlindungan

Telah diuji Pada Tanggal: 29 Januari 2014 PANITIA PENGUJI TESIS Ketua : DR. dr. Dharma Lindarto,SpPD-KEMD. Anggota : Dr. Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP. Dr. Dairion Gatot, Sp.PD-KHOM Dr. E.N. Keliat,Sp.PD-KP..

ABSTRAK KORELASI ANTARA SKOR CHILD-PUGH DENGAN GASTROPATI HIPERTENSI PORTAL PADA PENDERITA SIROSIS HATI Faisal Parlindungan, Mabel Sihombing Divisi Gastroentero dan Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran RSUP. H. Adam Malik Medan Latar Belakang: Gastropati hipertensi portal (GHP) adalah kelainan patologis pada mukosa lambung yang bisa didapatkan pada penderita sirosis hati dan dapat mengakibatkan perdarahan akut maupun kronik. Patogenesis GHP masih kontroversial dan sampai saat ini belum ada kesepakatan tentang pengaruh derajat kerusakan hati terhadap GHP. Tujuan: Untuk mengetahui korelasi antara derajat keparahan penyakit hati yang tergambar melalui skor Child-Pugh dengan GHP dan untuk mengetahui akurasi skor Child-Pugh dalam memprediksi kejadian GHP pada penderita sirosis hati. Metode: Studi ini adalah studi potong lintang bersifat analitik. Dilakukan pencatatan data demografis dan klinis, pemeriksaan laboratorium (albumin, INR, bilirubin) untuk mengkalkulasi nilai Child-Pugh, serta dilakukan tindakan esophagogastroduodenoscopy (EGD) untuk menilai GHP. Metode statistik yang digunakan untuk menentukan korelasi adalah analisis korelasi Spearman. Nilai cut-off skor Child-Pugh ditentukan dengan analisis receiver operating characteristics (ROC) dilanjutkan dengan uji performa diagnostik. Hasil: Dari 41 subjek penelitian, didapati berturut-turut pasien dengan skor Child- Pugh A,B, dan C adalah 8, 18, dan 15 orang. Dari hasil endoskopi didapatkan berturut-turut pasien tanpa GHP, GHP ringan, dan GHP berat adalah 10, 19 dan 12 orang. Terdapat korelasi yang positif antara skor Child-Pugh dengan derajat GHP secara endoskopi (r = 0,556; p=0,0001). Di antara komponen yang membentuk skor Child-Pugh, komponen asites dan bilirubin adalah komponen yang memiliki korelasi positif terhadap kejadian gastropati hipertensi portal. Dengan nilai cut-off 7, skor Child-Pugh memiliki sensitivitas 87,1%, spesifisitas 40%, PPV 81,8%, NPV 50%, LR(+) 1,45, LR(-) 0,32, akurasi diagnostik 75,6%, dan AUROC 0,65 (95% CI:0,437-0,860; p=0,163) Kesimpulan: Skor Child-Pugh memiliki korelasi positif dengan derajat gastropati hipertensi portal, di mana semakin tinggi skor Child-Pugh maka akan semakin tinggi derajat gastropati hipertensi portal. Kata kunci: skor Child-Pugh, gastropati hipertensi portal, sirosis hati, endoskopi

ABSTRACT CORRELATION BETWEEN CHILD-PUGH SCORE AND HYPERTENSIVE PORTAL GASTROPATHY IN LIVER CIRRHOTIC PATIENTS Background: Hypertensive portal gastropathy (PHG) is a pathologic appearance on the gastric mucosa which can cause acute or chronic bleeding in liver cirrhotic patients. The pathogenesis of PHG is controversial and there is no agreement on the effect of liver dysfunction to PHG. Aim: To evaluate correlation between liver dysfunction severity that is assessed by Child-Pugh score and PHG in liver cirrhotic patients. Methods: This is an analytic cross sectional study. The demographics and clinical data were recorded, laboratory tests were performed (albumin, INR and bilirubin) to calculate Child-Pugh score, and patients underwent esophagogastroduodenoscopy (EGD) to assess PHG. Correlation between Child- Pugh score and PHG were tested with Spearman correlation analysis. Cut-off value of Child-Pugh score was determined with receiver operating characteristics (ROC) analysis which is followed by diagnostic performance analysis. Results: From 41 subjects, there were 8, 18, 15 patients with Child-Pugh class A,B, and C respectively. On endoscopic examination, there were 10,19, and 12 patients without PHG, with mild PHG, and with severe PHG respectively. There is a positive correlation between Child-Pugh score and the severity of PHG (r=0,556; p=0,0001). Among Child-Pugh score components, ascites and bilirubin showed positive correlation with PHG. Using cut off point of 7, Child Pugh score showed 87,1% sensitivity, 40% specificity, 81,8% PPV,50% NPV, 1,45 LR(+), 0,32 LR(-), accuracy diagnostic was 75,6% and the AUROC was 0,65 (95% CI:0,437-0,860; p=0,163) Conclusion: Child-Pugh score has a positive correlation with severity of PHG, in which higher Child-Pugh score is correlated with more severe PHG. Keywords: Child-Pugh Score, portal hypertensive gastropathy, liver cirrhotic, endoscopy

KATA PENGANTAR Assalamualaikum Wr. Wb. Puji dan syukur ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-nya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini. Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Penyakit Dalam di FK- USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di masa yang akan datang. Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Dekan, Prof. dr. Gontar A Siregar SpPD- KGEH yang telah memberikan izin dan menerima penulis untuk mengikuti Program Magister Ilmu Penyakit Dalam di FK USU. 2. Dr. Salli Roseffi, SpPD-KGH selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk mengikuti pendidikan serta senantiasa membimbing, memberi dorongan dan kemudahan selama penulis menjalani pendidikan. 3. Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH (alm), Dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP, Dr. Ilhamd,SpPD selaku Ketua, Sekretaris, dan PJ Sekretaris Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam FK-USU yang telah dengan sungguh-sungguh membantu, membimbing, memberi dorongan dan membentuk penulis dalam menyelesaikan pendidikan. 4. Dr Mabel Sihombing,SpPD-KGEH sebagai pembimbing tesis, juga sebagai salah satu operator yang melakukan endoskopi pada pasien dalam

penelitian ini, yang senantiasa memberikan bimbingan, serta telah meluangkan banyak waktu untuk penulis dan dengan penuh kesabaran terus mendorong penulis untuk menyelesaikan tesis ini. Terima kasih yang tak terhingga penulis ucapkan. 5. Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH selaku Kepala Divisi Gastroenterohepatologi dan juga sebagai salah satu operator yang melakukan endoskopi pada pasien dalam penelitian ini, yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama melaksanakan penelitian sampai selesainya karya tulis ini. Terima kasih yang tak terhingga penulis ucapkan. 6. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU: Prof. Dr.Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH, Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, Sp.PD- KHOM, Prof. Dr. Habibah Hanum, Sp.PD-Kpsi, Prof. Dr. Sutomo Kasiman, Sp.PD-KKV, Prof. Dr. Azhar Tanjung, Sp.PD-KP-KAI-SpMK, Prof. Dr. OK Moehad Sjah, Sp.PD-KR, Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, Sp.PD-KGEH, Prof. Dr. M Yusuf Nasution, Sp.PD-KGH, Prof. Dr. Azmi S Kar, Sp.PD-KHOM, Prof. Dr. Haris Hasan, Sp.PD-Sp.JP(K), Prof Dr Harun Al Rasyid Damanik, SpPD-KGK, Dr.A Adin St Bagindo, Sp.PD- KKV, DR. Dr Dharma Lindarto, SpPD-KEMD, dr Santi yafril, SpPD- KEMD, dr Bastanta, SpPD-KEMD, Dr. Refli Hasan, Sp.PD-Sp.JP, Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH, Dr. Mabel Sihombing, Sp.PD- KGEH, DR.Dr.Juwita Sembiring, Sp.PD-KGEH, Dr. Leonardo Dairi, Sp.PD-KGEH, Dr. Rustam Effendi, Sp.PD-KGEH, Dr Betthin Marpaung, SpPD-KGEH (alm), Dr Sri Maryuni Sutadi, SpPD-KGEH, Dr Abiran Nababan, SpPD-KGEH, Dr Dasril Effendi, SpPD-KGEH, Dr. Yosia Ginting, Sp.PD-KPTI, Dr.Tambar Kembaren, Sp.PD-KPTI, Dr.Armon Rahimi, Sp.PD-KPTI, Dr. Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP, Dr.EN. Keliat, Sp.PD-KP, Dr. Zuhrial Zubir, Sp.PD-KPAI, Dr. Pirma Siburian, Sp.PD- KGer, Dr.Savita Handayani,SpPD, Dr. Saut Marpaung, Sp.PD, Dr. Endang, Sp.PD, Dr.Abraham, Sp.PD, Dr. Meutia Sayuti, Sp.PD, Dr. Jerahim Tarigan, Sp.PD, Dr.Lili Syarief, Sp.PD, Dr. Calvin Damanik, Sp.PD, Dr. Soegiarto Gani, Sp.PD, Dr.Ilhamd, Sp.PD, Dr. Religus, Sp.PD,

Dr. Elias Tarigan, Sp.PD, Dr. Fransiskus Ginting, Sp.PD, Dr. Alwi Thamrin Nasution, Sp.PD, Dr. Syafrizal, Sp.PD, Dr. Imelda Rey, Sp.PD, Dr. Deske Muhadi, Sp.PD, Dr. Melati Sylvani Nasution, Sp.PD, Dr Aron M Pase, Sp.PD, Dr. Restuti Saragih, Sp.PD, Dr. Dina Aprilia Sp.PD, Dr. Sumi Ramadhani Sp.PD, Dr Anita Rosari, Sp.PD, Dr Henny Syahrini, SpPD, Dr. Taufik Sungkar, Sp.PD, Dr. Zulkhairi, Sp.PD, Dr. Adlin, Sp.PD, Dr. Radar Radius Tarigan, Sp.PD, Dr Wika, Sp.PD dan Dr. Riri Andri Muzasti, Sp.PD, Dr Arianto S Purba, SpPD, serta para guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang dengan kesabaran dan perhatiannya senantiasa membimbing penulis selama mengikuti pendidikan. 7. Direktur dan mantan direktur Rumah Sakit Umum Pusat H Adam Malik Medan dan RSU dr Pirngadi Medan, yang telah memberikan fasilitas dan kesempatan yang seluas-luasnya kepada penulis dalam menjalani pendidikan. 8. Drs Abdul Jalil Amri Amra, M. Kes selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam penyusunan tesis ini. 9. Seluruh senior peserta PPDS-II Gastroenterohepatologi, senior peserta Pendidikan Endoskopi, tean sejawat stase Gastroenterohepatologi, stase ruangan, stase poliklinik pria/wanita, stase konsultan, tanpa bantuan mereka tidak mungkin penulils daoat menyelesaikan penelitian ini. 10. Seluruh rekan-rekan anggota dan pengurus Ikatan Keluarga Asisten Ahli Penyakit Dalam (IKAAPDA) di FK USU. Terimakasih untuk kebersamaan kita dalam menjalani pendidikan selama ini. 11. Seluruh perawat/paramedik di berbagai tempat di mana penulis pernah bertugas selama pendidikan, terima kasih atas bantuan dan kerja sama yang baik selama ini. 12. Para pasien yang telah bersedia ikut dalam penelitian ini sehingga penulisan tesis ini dapat terwujud. 13. Bapak Syarifuddin Abdullah, Kakanda Leli Husna Nasution, Fitri, Deni, Wanti, Erjan, Maya, Anjani, Ita, serta seluruh pegawai administrasi

Departemen Ilmu Penyakit dalam FK USU, dan semua pihak yang telah memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis ini. Rasa hormat dan terima kasih yang setinggi-tingginya dan setulusnya penulis tujukan kepada yang sangat saya cintai dan hormati ayahanda drs H Sulaiman Effendi Dalimunthe,M.S, ibunda dra Hj Dahlena Sari Marbun,M.Ed, ibunda mertua Susilawati,SH,M.Hum, atas pengertian serta dukungan yang sangat besar, terima kasih karena selalu mendo akan saya dan memberikan bantuan moril dan materil yang tiada mungkin terbalaskan. Begitu juga dengan istri tercinta dr Ayu Sitoningrum dan cahaya mata buah hati penulis ananda Aidan Azzahidi Dalimunthe atas pengertiannya yang selalu mendoakan dan memberikan dorongan selama mengikuti pendidikan ini. Terimakasih kepada abang penulis Surya Dharma Hamonangan Dalimunthe, B.Eng dan adik penulis Khairil Irfan Partomuan Dalimunthe,ST serta seluruh keluarga besar penulis. Semoga budi baik yang telah diberikan mendapat imbalan dari Allah SWT. Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua, Amin. Wassalamualaikum Wr. Wb. Medan, 29 Januari 2014 Penulis

DAFTAR ISI Abstrak... Abstract Kata Pengantar... Daftar Isi... Daftar Tabel... Daftar Gambar... Daftar Singkatan dan Lambang... Daftar Lampiran... Halaman i ii iii vii ix x xi xiii BAB I PENDAHULUAN... 1 1.1 Latar Belakang... 1 1.2 Perumusan Masalah... 2 1.3 Hipotesis... 2 1.4 TujuanPenelitian... 2 1.5 Manfaat Penelitian... 1.6 Kerangka Konseptual... 2 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA... 4 2.1 Sirosis Hati... 4 2.1.1 Definisi... 2.1.2 Epidemiologi... 2.1.3 Klasifikasi dan Etiologi.. 2.1.4 Gejala Klinis... 2.1.5 Patogenesis... 2.2 Hipertensi Portal... 2.2.1 Pengukuran Tekanan Porta... 4 4 4 5 7 10 13 2.3 Gastropati Hipertensi Portal... 2.4 Skor Child-Pugh.... 15 24 2.5 Hubungan GHP dengan Sirosis Hati dan Varises Esofagus... 25 BAB III METODOLOGI PENELITIAN... 27 3.1 Desain Penelitian... 27 3.2 Waktu dan Tempat Penelitian... 27 3.3 Subjek Penelitian... 27 3.4 Kriteria... 27 3.5 Sampel... 27 3.6 Cara Kerja... 28 3.7 Identifikasi Sampel... 28 3.8 Definisi Operasional... 29 3.9 Kerangka Operasional..... 3.10 Analisa Statistik..... 29 30

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN... 31 4.1 Hasil Penelitian... 31 4.2 Pembahasan 36 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan... 6.2 Saran. 40 40 40 DAFTAR KEPUSTAKAAN..... 41

DAFTAR TABEL Nomor Judul Halaman 4.1 Karakteristik Klinis, Biokimia, Skor Child-Pugh dan Gastropati Hipertensi Portal 4.2 Distribusi GHP Berdasarkan Ada Tidaknya Varises Esofagus 4.3 Distribusi Kelas Child-Pugh Berdasarkan Derajat GHP 33 4.4 4.5 4.6 4.7 Korelasi Kelas Child-Pugh dengan Derajat GHP Korelasi Komponen Child-Pugh dengan Kejadian Adanya GHP Distribusi Insidens GHP Berdasarkan Cut Off Point Skor Child-Pugh 7 Dan <7 Nilai Prediktif Skor Child-Pugh dalam Mendiagnosis Adanya GHP 32 33 34 34 35 35