BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kesehatan merupakan suatu keadaan bebas dari penyakit, baik penyakit fisik maupun penyakit mental dan juga bebas dari kecacatan, sehingga keadaan tubuh secara biologis maupun psikologis sehat, dalam arti bahwa tubuh dapat melakukan segala aktifitasnya dengan baik. Keadaan sehat bukanlah merupakan keadaan statis, tetapi merupakan kadaan yang dinamis dan dapat ditingkatkan sehingga manusia dapat melaksanakan kehidupannya secara optimal. Keadaan dinamis dari sehat tersebut dapat berubah karena dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti umur, psikis dan keadaan lingkungan sosial individu. Banyak kejadian yang dapat menimbulkan seseorang dikatakan tidak sehat menurut pandangan fisioterapi, yaitu disaat sudah mulai adanya gangguan yang dirasakan terhadap gerak dan fungsi tubuh. Dalam praktek fisioterapi sering dijumpai pasien yang mengalami keterbatasan gerak yang sangat beragam, dimana sangat besar pengaruhnya terhadap gerak dan fungsi dasar tubuh terutama dalam melakukan aktifitas fungsional sehari-hari. Terbatasnya gerakan-gerakan tersebut bukan hanya pada gerakan aktif, tetapi bila dilakukan pemeriksaan pasif ditemukan hal yang sama. Karena penyebab yang beragam, maka cirinyapun beragam. Salah satu penyebabnya adalah frozen shoulder. Frozen shoulder merupakan salah satu penyebab umum dari nyeri kronik dan disability pada bahu, namun masih banyak yang kurang mengerti tentang gangguan gerak dari bahu. Sendi bahu merupakan sendi sinovial tipe ball and socked, gerakannya paling luas namun susunan osteologisnya labil. Posisi/sikap 1
2 dan gerakan yang terjadi pada sendi bahu selalu berkaitan dengan seluruh sub sistem dalam shoulder complex yang terdiri dari 7 persendian, yaitu : glenohumeral joint, suprahumeral joint, acromioclavicular joint, sternoclavicular joint, scapulothoracal joint, intervertebral joints (cervicothoracal) dan costovertebral-transversal joint. Kompleksitas sendi bahu tersebut menyebabkan adanya scapulohumeral rhythm yaitu pada selama gerakan abduksi elevasi juga fleksi shoulder terjadi gerakan osteokinematik yang proporsional antara humerus dan scapula ( Pletzer, 2001). Frozen shoulder adalah suatu syndrom atau kondisi dengan serangan nyeri dan keterbatsan gerak aktif dan pasif dengan penyebab yang tidak pasti/idiopatik yang sering dialami oleh orang berusia 40-60 tahun dan memiliki riwayat trauma, sering kali ringan. Penyebab frozen shoulder tidak diketahui, diduga penyakit ini merupakan respon auto immobilization terhadap hasil-hasil rusaknya jaringan lokal. Meskipun penyebab utamanya idiopatik, banyak yang menjadi predisposisi frozen shoulder yaitu usia (40-60 tahun), repetitive injury, diabetes mellitus, kelumpuhan, post operasi payudara atau dada dan infark miokardia, dari dalam sendi glenohumeral (tendonitis bicipitalis,inflamasi rotator cuff, fracture) atau kelainan ekstra articular (cervical spondylisis, angina pectoris). (Graham, 2000). Frozen shoulder terjadi apabila faktor-faktor predisposisi diatas tidak ditangani dengan tepat. Seperti pada kasus tendinitis bicipitalis misalnya, dimana terjadi kerusakan jaringan tendon bicipitalis yang akan mengaktivasi nociseptor Aδ dan C pada daerah tersebut sehingga menimbulkan nyeri pada bahu. Nyeri yang terjadi apabila tidak segera ditangani dapat menyebabkan spasme dan reflex spasme otot penting dalam perubahan fibrotic primer. Nyeri dan spasme menyebabkan immobilisasi pada bahu sehingga menyebabkan perlekatan intra/eksra selular pada kapsul dan ligament, terutama pada bagian anterior dan
3 inferior capsul. Perlengketan tersebut kemudian menyebabkan kelenturan jaringan menjadi menurun dan menimbulkan kekakuan sendi, sehingga menyebabkan nyeri saat digerakkan yang disusul dengan keterbatasan gerak dan firm end feel dan inilah yang disebut frozen shoulder. Keterbatasan gerak yang terjadi pada frozen shoulder ini mengikuti pola kapsuler, dimana rotasi eksternal lebih terbatas dari abduksi dan abduksi lebih terbatas dari rotasi internal (Kaplan, 1989). Pada Frozen shoulder dijumpai inflamasi kronis pada kapsul sendi gleno humeralis sehingga menimbulkan perlengketan antar serabut sendi, dan terjadi kontraktur. Pada usia lanjut mikrosirkulasi jaringan menurun yang akan menambah kekronisan inflamasi dan kontraktur. Gejala frozen shoulder adalah nyeri pada bahu dan lengan, lalu diikuti kaku yang progresif pada sendi glenohumeral. Nyeri pada frozen shouder merupakan penyebab sekaligus akibat, disebut demikian karena dari nyeri frozen shoulder bisa terjadi dan karena frozen shoulder juga bisa menimbulkan nyeri. Karena dalam melakukan gerakannya sendi glenohumeral tidak berdiri sendiri dan selalu terkait dengan 6 sendi yang lain yang tergabung dalam shoulder complex, maka perubahan patologi pada sendi glenohumeral seperti frozen shoulder, juga akan berpengaruh terhadap 6 struktur sendi yang lain yang tergabung dalam shoulder complex, diantaranya shoulder girdle (sendi skapulotorakal dan akromioklavikula) dan sendi intervertebra (cervicothoracal). Pada kasus frozen shoulder seperti telah disebutkan di atas, dimana terjadi perubahan patologi pada sendi glenohumeral yang kompleks berupa nyeri yang menimbulkan spasme dan reflek spasme otot penting dalam perubahan fibrotik primer. Nyeri dan spasme menyebabkan immobilisasi pada bahu, sehingga menyebabkan perlengketan intra/eksra selular pada kapsul dan ligament, terutama pada bagian anterior dan inferior kapsul. Perlengketan tersebut menyebabkan
4 kelenturan jaringan menjadi menurun dan menimbulkan kekakuan sendi yang disusul dengan adanya pemendekan pada kapsul ligament sendi glenohumeral yang menyebabkan terjadinya keterbatasan atau bahkan hilangnya gerak scapulohumeral. Keterbatasan gerak tersebut akan dikompensasi oleh gerak skapulothorakal atau biasa disebut reverse scapulohumeral rhytm. Hal tersebut menyebabkan adanya hipermobilitas dari sendi akromioklavikula dan overstretch dari sendi skapulothorakal. Sebaliknya terjadi pada sendi skapulotorakal dan akromioklavikula, sendi intervertebra (lower cervical dan upper thoracal) justru malah terjadi hypomobile. Pada tahap kronis frozen shoulder dapat menyebabkan antero postion head posture karena hipomobile dari struktur cervico thoracal. Hipomobile pada kondisi frozen shoulder mengakibatkan nyeri sehingga menyebabkan kontraktur pada ligament supraspinosus, dan spasme pada otot otot cervikothorakal spasme pada otot-otot cervikothorakal dan jika berkepanjangan akan menimbulkan "vicious circle of reflexes" yang mengakibatkan medulla spinalis membangkitkan aktivitas efferent system simpatis secara berlebihan sehingga menimbulkan mikrosirkulasi pada glenohumeral yang menyebabkan ketegangan miofibroblas. Ketegangan miofibroblas tersebut mengakibatkan kontraktur pada otot-otot fixator gelang bahu dan ligamen longitudinal posterior. Karena stabilitas sendi bahu sebagian besar oleh muskulotendinogen, maka gangguan pada otot gelang bahu,kapsul dan ligament sendi akan memerparah keterbatasan gerak bahu dan menimbulkan rasa nyeri yang hebat. Dari data awal yang penulis dapatkan di tempat penelitian didapatkan bahwa pasien dengan keluhan Frozen Shoulder rata-rata 2 orang per hari. Umumnya terapi yang diberikan pada kasus frozen shoulder di klinik berupa pemberian Micro Wave Diathermy yang disingkat MWD, Ultra Sound yang disingkat US
5 dan exercise dengan dosis 2 atau 3 kali seminggu dan frekuensi terapi sebanyak 6 kali terapi, bila sudah 6 kali terapi akan tetapi tidak ada perubahan yang signifikan maka pasien dianjurkan untuk kembali ke dokter yang mengirim. Tidak signifikannya perubahan yang terjadi pada kasus frozen shoulder selain karena kurang tepatnya intervensi juga karena pada awal pasien masuk kurang dilakukan pemeriksaan atau assessment yang tepat, untuk itu seorang Fisioterapis profesional harus dapat melakukan assessment fisioterapi yang meliputi pemeriksaan, diagnose fisioterapi, perencanaan fisioterapi, intervensi fisioterapi, dan evaluasi. Jelas sudah, secara legal maupun secara etik, fisioterapi dalam memberikan pelayanan fisioterapi tidak lagi berdasarkan atas permintaan dokter, tetapi berdasarkan keputusan klinis fisioterapis itu sendiri dan fisioterapis juga harus bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas segala yang menjadi keputusannya. Oleh karenanya perlu dilakukan assessment yang tepat dan keterampilan dari fisioterapis untuk menegakan diagnose yang tepat, apakah gangguan frozen shoulder ini type capsuler atau non capsuler sehingga intervensi fisioterapi yang dilakukan juga efektif dan efisien. Dari sekian banyak modalitas dan intervensi fisioterapi yang ada, untuk menurunkan/menghilangkan rasa nyeri pada kasus kasus frozen shoulder, penambahan traksi MLPP Glenohumeral pada frozen shoulder akan merangsang mekanoreseptor untuk menginhibisi stimulus nociceptor sehingga terjadi peningkatan vaskularisasi. Dengan peningkatan vaskularisasi akan menimbulkan kontraksi jaringan sehingga akan menurunkan hiperaktivitas dari saraf simpatis, dan akan memperbaiki humeroskapular rythm, dimana secara perlahan lahan akan menurunkan nyeri. Gerak ritmis dan kontinue pada traksi akan meningkatkan vaskularisasi pada jaringan lunak dari shoulder sehingga akan
6 memacu penyerapan kembali cairan venosis dan cairan limfe sehingga sirkulasi lokal menjadi lancar. Traksi shoulder dengan derajat I akan merangsang aktivitas didalam sendi melalui gerakan cairan sinovial. Gerakan cairan sinovial dapat meningkatkan proses pertukaran nutrisi ke permukaan kartilago sendi dan fibro kartilago yang menyebabkan cairan sinovial meningkat, dan vaskularisasi juga akan meningkat sehingga nutrisi jaringan terpenuhi yang akhirnya menurunkan nyeri. Traksi dengan derajat III atau IV pada akhir pembatasan ROM akan melepaskan abnormal crosslinks diantara serabut serabut kolagen sehingga terjadi peregangan dan releksasi otot serta kelenturan kapsul ligamen, dimana terjadi peningkatkan sirkulasi dan peredaran darah pada jaringan, sehingga merangsang terjadinya reabsorbsi sisa metabolisme jaringan yang akan menyebabkan nyeri berkurang. Dari uraian di atas, melatarbelakangi penulis untuk mencoba memberikan intervensi pada 2 kelompok, pada kelompok pertama diberikan intervensi Micro Wave Diatermy (MWD) dan Ultrasound (US). Pada kelompok kedua diberikan penambahan Traksi Maximally Lose Pack Position Glenohumeral yang selanjutnya disingkat MLPP untuk mengetahui apakah penambahan Traksi MLPP tersebut, dapat menurunkan rasa nyeri yang signifikan pada penderita frozen shoulder. Pemberian MWD dapat berpengaruh terhadap pengurangan nyeri dengan cara meningkatkan elastisitas pembungkus jaringan saraf, meningkatkan aktifitas neurotransmiter serta ambang rangsang saraf. US secara umum diberikan untuk memperbaiki sirkulasi dan meningkatkan elastisitas serta menghilangkan perlengketan jaringan ikat, yang diantaranya adalah tendon, sedangkan Traksi pada MLPP Glenohumeral bertujuan untuk merangsang mekanoreseptor untuk menginhibisi stimulus nociceptor sehingga terjadi
7 peningkatan vaskularisasi. Dengan peningkatan vaskularisasi akan menimbulkan kontraksi jaringan sehingga akan menurunkan hiperaktivitas dari saraf simpatis, dan akan memperbaiki humeroskapular rythm, dimana secara perlahan lahan akan menurunkan nyeri. Gerak ritmis dan kontinue pada traksi akan meningkatkan vaskularisasi pada jaringan lunak dari shoulder sehingga akan memacu penyerapan kembali cairan venosis dan cairan limfe sehingga sirkulasi lokal menjadi lancar. Sehingga bisa mengakhiri vicious circle of reflex dimana sirkulasi darah pada glenohumeral menjadi baik dan memobilisasi bahu kembali sehingga diharapkan nyeri bahu berkurang signifikan. Berdasarkan latar belakang tersebut, peneliti tertarik untuk mengangkat topik diatas dalam bentuk penelitian dan memaparkannya dalam bentuk skripsi dengan judul Penambahan Traksi MLPP Glenohumeral pada intervensi MWD dan US mengurangi nyeri Frozen Shoulder 1.2 Rumusan Masalah Dari latar belakang masalah tersebut di atas, peneliti merumuskan masalah sebagai berikut : 1. Apakah pemberian MWD dan US dapat menurunkan nyeri pada Frozen Shoulder? 2. Apakah kombinasi MWD, US dan Traksi posisi MLPP Glenohumeral dapat menurunkan nyeri pada Frozen Shoulder? 3. Seberapa besar perbedaan antara MWD dan US dengan MWD, US dan Traksi posisi MLPP Glenohumeral terhadap penurunan nyeri pada Frozen Shoulder?
8 1.3 Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Untuk mengetahui pengaruh penambahan Traksi MLPP Glenohumeral yang dikombinasi dengan pemberian MWD dan US terhadap pengurangan nyeri pada penderita Frozen Shoulder 2. Tujuan Khusus a. Untuk mengetahui efek pemberian MWD,US, terhadap pengurangan nyeri pada penderita Frozen Shoulder. b. Untuk mengetahui efek pemberian MWD, US, serta penambahan traksi MLPP sendi glenohumeral terhadap pengurangan nyeri pada penderita Frozen Shoulder. 1.4 Manfaat Penelitian 1. Bagi Institusi Sebagai referensi tambahan untuk mengetahui intervensi fisioterapi dengan penambahan traksi MLPP Glenohumeral yang dikombinasikan dengan pemberian MWD dan US, untuk mengurangi nyeri pada penderita Frozen Shoulder. 2. Bagi Institusi Pelayanan Fisioterapi Dalam pengalaman klinik sehari-hari seorang fisioterapis mempunyai banyak alternatif metoda dan tehnik yang dapat diaplikasikan terhadap pasien kasus frozen shoulder yang mengalami keterbatasan lingkup gerak sendi dan nyeri bahu. Namun tidak semua metoda dan teknik tersebut aman dan efektif dilakukan terhadap pasien. Dengan penelitian ini diharapkan para fisioterapis dapat menerapkan teknik Traksi MLPP terhadap pengurangan
9 nyeri pada penderita Frozen Shoulder, sehingga hasil yang diharapkan dapat lebih optimal. c. Bagi Peneliti Bagi peneliti dengan adanya skripsi ini akan memberikan manfaat bertambahnya ilmu pengetahuan dan keterampilan dalam asuhan fisioterapi pada pasien yang mengalami rasa nyeri akibat frozen shoulder dengan menggunakan Traksi MLPP Glenohumeral, yang dikombinasikan dengan pemberian MWD, dan US.