BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Gangguan Ansietas dan Gangguan Depresi 2.1.1.Gangguan Ansietas Ansietas dan depresi merupakan bentuk emosional yang terbanyak pada anak dan remaja. Ansietas adalah suatu keadaan aprehensi atau khawatir yang mengeluhkan bahwa sesuatu yang buruk akan segera terjadi. 14 Ansietas merupakan suatu fenomena kompleks yang menandakan adanya dinamika kehidupan dan bagian dari proses psikis yang memberikan isyarat fisik dan mental bahwa terdapat perubahan internal dan eksternal. 15 Ansietas dapat terjadi pada keadaan normal bila secara tiba-tiba berhadapan dengan keadaan bahaya, menghadapi ujian / tantangan dan kadang-kadang terjadi bila bertemu dengan orang yang kita takuti. 16 Gangguan ansietas ditandai dengan gejala fisik seperti kecemasan (khawatir akan nasib buruk), sulit konsentrasi, ketegangan motorik, gelisah, gemetar, renjatan, rasa goyah, sakit perut, punggung dan kepala, ketegangan otot, mudah lelah, berkeringat, tangan terasa dingin, dan sebagainya. 5,15,16 Pada beberapa literatur menyebutkan bahwa anak dengan sakit perut berulang lebih lazim disebabkan oleh karena ansietas pada diri mereka dan orang tuanya terutama ibu. 6 Satu studi menyatakan bahwa pada stres atau ansietas dapat mengaktifkan reaksi disfungsi otonomik
tractus gastrointestinal yang dapat menyebabkan gejala sakit perut berulang. 7,17 Penelitian baru-baru ini menyatakan bahwa beberapa sakit perut berulang terbukti secara empiris berhubungan dengan gangguan emosi pada anak dan orang tua mereka. 1 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa gangguan ansietas lebih tinggi terjadi pada anak dengan sakit perut berulang dibandingkan anak yang sehat dalam masyarakat. 7,14 2.1.2. Gangguan Depresi Depresi adalah gangguan mood (keadaan emosional internal yang meresap dari seseorang) dan sering terdapat dalam masyarakat, tidak memandang suku maupun ras. 18 Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa Edisi ke-3 (PPDGJ III) di Indonesia mengklasifikasikan gangguan depresi atas episode depresif dan gangguan depresif berulang. Menurut PPDGJ III, depresi adalah gangguan yang memiliki karakteristik : 15,19 a. Gejala utama - Afek depresif - Kehilangan minat dan kegembiraan - Berkurangnya energi yang menuju pada meningkatnya keadaan mudah lelah dan berkurangnya aktivitas b. Gejala lainnya - Konsentrasi dan perhatian berkurang
- Harga diri, dan kepercayaan diri berkurang - Adanya perasaan bersalah dan tidak berguna - Pandangan masa depan suram dan pesimis - - - Perbuatan atau gagasan membahayakan diri atau bunuh diri Tidur terganggu Nafsu makan berkurang. Biasanya diperlukan waktu sekurang-kurangnya 2 minggu untuk menegakkan diagnosis. 20 Salah satu mekanisme terjadinya depresi adalah mekanisme kolinergik. Berdasarkan hipotesis kolinergik terjadinya peningkatan asetilkolin otak berhubungan dengan depresi. Pada depresi terjadi peningkatan asetilkolin yang mengakibatkan hipersimpatotonik sistem gastrointestinal yang akan menimbulkan peningkatan peristaltik dan sekresi asam lambung yang dapat menyebabkan hiperasiditas lambung, kolik, vomitus dan sebagian besar menyebabkan gejala-gejala gastritis dan ulkus. 5 Gangguan ansietas umumnya terjadi bersamaan dengan gangguan depresi dan banyak juga gangguan depresi terjadi bersamaan dengan gangguan ansietas, sehingga sampai saat ini hubungan antara gangguan ansietas dan gangguan depresi masih sering diperdebatkan. Ketakutan pergi ke sekolah dan sikap overprotektif dari orang tua dapat menjadi suatu gejala depresi pada anak. 19,20
Studi terdahulu menemukan adanya hubungan psikologi pada anak dengan terjadinya sakit perut berulang. Penelitian yang dilakukan pada anak dengan masalah kesehatan mendukung adanya hubungan antara sosial, kemampuan diri dan gangguan depresi maupun gangguan ansietas pada anak-anak dengan sakit perut berulang. 17,20 2.2. Epidemiologi Sebanyak duapertiga gangguan depresi memiliki gejala ansietas yang menonjol, dan sepertiga mungkin memenuhi kriteria gangguan panik. Dikatakan bahwa gangguan ansietas biasanya lebih banyak dibandingkan dengan gangguan depresi. 2,3 Gangguan ansietas dan gangguan depresi ditambah gejala hiperaktif sistem saraf autonomik seperti keluhan sakit perut paling sering ditemukan. 21 Faktor stres psikososial dapat mempengaruhi intensitas dan kualitas sakit perut. Sakit perut berulang pada anak dilaporkan terjadi antara 10% sampai 15% dengan usia berkisar 4 sampai 16 tahun. 22 2.3. Sakit Perut Berulang Sakit perut berulang menurut kriteria Apley dan Naish adalah sakit perut yang terjadi lebih atau paling sedikit tiga kali dengan jarak tiga bulan berturut-turut dan cukup berat mempengaruhi aktivitas sehari-hari. 23,24 Sakit perut berulang terjadi pada sekitar 10% sampai 15% anak sekolah menengah pertama dan atas dengan rentang usia dari 5 sampai 15 tahun.
Sementara sebagian besar sakit perut berulang disebabkan oleh penyebab non organik (fungsional). Penyebab organik ditemukan hanya sekitar 10% dari penderita. 23,25 Dikatakan bahwa anak akan mengurangi aktivitas mereka sehubungan dengan rasa nyeri yang dirasakannya. 26 Dilaporkan bahwa anak dengan sakit perut tidak dapat menghabiskan waktunya untuk bermain dengan sesama teman atau melakukan kegiatan olah raga dan hobi mereka. Lebih lanjut ada penulis yang melaporkan adanya gangguan tidur, masalah makan atau terjadinya perubahan selera makan, juga ketidakhadiran mereka selama beberapa hari di sekolah. 26,27 Penyebab sakit perut sangat komplek, tidak hanya disebabkan oleh satu sebab saja. 8 Penyebab organik dari sakit perut pada anak adalah konstipasi, kolelitiasis, inflammatory bowel disease, defisiensi lactase, dan infeksi saluran kemih. 28 Mekanisme pasti dari sakit perut berulang belum jelas, kebanyakan pada anak penyebabnya adalah non organik. 8 Anak dengan sakit perut berulang dapat dipengaruhi oleh karena adanya faktor ansietas, ketakutan dan malu. 29 Prevalensi sakit perut berulang pada anak perempuan lebih tinggi daripada anak laki-laki. 8 Namun salah satu studi yang dilakukan di Amerika menyatakan bahwa tidak ada perbedaan prevalensi antara anak laki-laki dan perempuan dan berdasarkan dari usia anak terdapat dua puncak gejala sakit perut berulang yaitu pada usia dibawah 5 tahun dan usia antara 8 sampai 10 tahun. 16
Studi lain mengevaluasi gejala pada kelompok anak dengan usia yang bervariasi, didapatkan hasil bahwa gejala sakit perut berulang terbanyak terjadi pada usia 4 sampai 6 tahun. 9,30 Satu studi menyatakan bahwa gejala sakit perut berulang meningkat pada anak-anak usia 12 sampai 15 tahun. 5 Jenis kelamin, tingkat kecerdasan dan sifat individu pada anak dengan sakit perut fungsional dan sakit yang disebabkan oleh kelainan organik tidak dapat dibedakan. 13 2.4. Gambaran Klinis Gejala non organik (fungsional) dari sakit perut berulang tidak spesifik. Evaluasi dan penatalaksanaan sakit perut berulang dapat dilihat dengan mengidentifikasi predisposisi somatik seperti ketidakstabilan otonomik dan pergerakan usus. 23 Stres lingkungan seperti masalah akademik, sosial, keluarga dan karakteristik temperamen yang spesifik dikatakan dapat memperberat keluhan sakit perut. Penurunan berat badan pada sakit perut berulang organik berpengaruh pada penurunan berat badan akan tetapi hal ini tidak berkaitan dengan sakit perut fungsional. 28 Adapun gambaran klinis sakit perut berulang dapat dilihat pada table 2.1. 31
Tabel 2.1. Gambaran klinis penyebab organik dan non organik sakit perut berulang. 31 Gambaran klinis Penyebab organik Penyebab Nonorganik Sifat nyeri Dimana saja tetapi umumnya di punggung dan nyeri suprapubik. Catatan khususnya pada regio kuadran kanan atas dan kanan bawah. Biasanya di tengah dan sering pada epigastrium. Riwayat keluarga ( umumnya nyeri perut, sakit kepala dan depresi) Sedikit, dengan catatan ada riwayat keluarga inflammatory bowel disease. Lebih mungkin Faktor psikologikal (umumnya kecemasan) Ringan Kemungkinan ada kecemasan Sakit kepala Ringan Lebih mungkin Tanda dan gejala alarm Umumnya muntah Diare berat kronik Demam yang tidak jelas Kehilangan darah melalui gastrointestinal Gejala sedikit Tanda abnormal Ada Tidak ada Pertumbuhan abnormal dan penurunan berat badan involunter Ada Tidak ada Pemeriksaan abnormal: darah lengkap, laju endap darah, urinalisa Dijumpai Tidak dijumpai 2.5. Diagnosis
2.5.1. Anamnesis Untuk membuat diagnosis diperlukan anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik lengkap, dan pemeriksaan laboratorium penunjang. Anamnesis berdasarkan usia, biasanya terjadi pada usia 5 sampai 14 tahun, rasa sakit, pola defekasi, pola kencing, siklus haid, gejala / gangguan traktus respiratorius, gangguan muskuloskeletal, aspek psikososial, trauma, penyakit yang pernah diderita dalam keluarga, adakah faktor stres dalam keluarga. 25,32 Dari anamnesis yang baik sudah dapat mengetahui apakah penyebab sakit perut berulang itu disebabkan oleh kelainan organik atau bukan. 32 2.5.2. Pemeriksaan fisik Umumnya tidak didapatkan kelainan pada pemeriksaan fisik. Dari hasil pemeriksaan fisik dapat diketahui apakah penyebab sakit perut berulang tersebut kelainan organik atau bukan. 25 Tanda peringatan sakit berulang pada pemeriksaan fisik adalah penurunan berat badan, pembesaran organ, fistula perianal, fistula ani, ulkus perirektum, pembengkakan sendi. Pemeriksaan laboratorium yaitu dengan melakukan pemeriksaan darah perifer lengkap, laju endap darah (LED), urinalisa, biakan urin pada anak wanita. 25,32 Pemeriksaan penunjang lainnya disesuaikan dengan kelainan yang didapat pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, seperti uji hidrogen nafas,
ultrasonografi (USG) abdomen, lipase dan amilase darah, serta test fungsi hati. 32 2.6. Pengukuran Gangguan Ansietas dan Gangguan Depresi 2.6.1. Child Behavior Checklist (CBCL) Child Behavior Checklist dibuat oleh Thomas Achenbach, yang diawali dengan deskripsi masalah yang dihadapi orang tua dan para profesional kesehatan mental. Deskripsi ini berdasarkan penelitian terdahulu, literatur klinis dan konsultasi dengan psikolog klinis serta psikiater anak dan pekerja sosial kejiwaan. Akhirnya didapati 118 items seperti yang terdapat pada lampiran. 33 Child Behavior Checklist merupakan skala pengukuran yang digunakan untuk menilai prilaku dan kompetensi sosial anak pada usia 4 sampai 18 tahun. CBCL terdiri dari 7 skala subklinikal yaitu withdrawn behaviour, somatic complaints dan anxious/depressed, social problems, thought problems, attention problems, delinquency behavior, aggression behavior. 33,34 Child Behavior Checklist merupakan formulir yang sudah distandarisasi, diisi oleh orang tua yang digunakan untuk menilai laporan orang tua dan pribadi anak yang menggambarkan gejala ansietas dan depresi serta keluhan somatik. 34 Selanjutnya diperoleh skor internalisasi (withdrawn, somatic complaints dan anxious/depressed) dan skor eksternalisasi (aggression behavior, delinquency behavior). Untuk masing-
masing skor diperoleh skor T berdasarkan daftar. Data berdasarkan T skor normal untuk usia dan jenis kelamin. Skor T 60 digunakan sebagai cut off point. 33,34 2.6. 2. Children s Depression Inventory s (CDI) Children s Depression Inventory s adalah skala yang digunakan untuk menilai gejala depresi pada anak dan remaja usia 7 sampai 17 tahun. CDI merupakan kuesioner yang terdiri dari 27 item, dimana untuk setiap pertanyaan tersebut mendapat skor minimal nol dan maksimal dua, skor nol menunjukkan tidak ada gejala, skor satu untuk gejala ringan, dan skor dua untuk gejala berat. Dikatakan gangguan depresi bila diperoleh nilai total 13. 12,35 Beberapa studi mengatakan bahwa anak dengan gangguan depresi mempunyai nilai lebih tinggi dengan menggunakan CDI daripada anak yang tidak mengalami depresi dengan gangguan lainnya. 36 Children s Depression Inventory s digunakan sebagai alat skrining yang berguna untuk memberikan informasi berdasarkan umur, jenis kelamin dan gambaran tentang gejala-gejala anak yang mengalami depresi. 35,36 Berdasarkan studi epidemiologi, skala ini sudah banyak dipergunakan sebagai skrining pada anak-anak yang mengalami depresi. 36
2.7. Hubungan Gangguan Ansietas dan Gangguan Depresi Terhadap Sakit Perut Berulang Pada Remaja Anak dan remaja yang mengalami gangguan ansietas dan gangguan depresi dinilai lebih sering menderita sakit perut berulang dalam masyarakat. 27 Satu studi sebelumnya menunjukkan bahwa anak yang stres setiap harinya dilaporkan lebih sering mengalami sakit perut. 12 Dikatakan juga bahwa gangguan ansietas, gangguan depresi, serta stres emosional biasanya dialami pada anak-anak yang menderita sakit perut berulang. 10 Penelitian yang dilakukan di Amerika menyatakan bahwa prevalensi gangguan ansietas pada anak-anak dengan sakit perut berulang terjadi antara 42% sampai 85%. 14 Hubungan antara sakit perut dengan gangguan ansietas dan gangguan depresi pada anak penting untuk beberapa alasan. Pertama dikatakan bahwa adanya bukti hubungan antara fisik dan masalah psikologis pada anak dan remaja. 10,14 Penelitian yang dilakukan di Nashville Tennessee, menemukan bahwa sakit perut, sakit kepala dan nyeri otot, kuat hubungannya dengan gangguan ansietas, gangguan depresi dan gangguan tingkah laku pada anak-anak usia 9 sampai 16 tahun. Kedua dikatakan bahwa gejala fisik sering merupakan bagian dari kriteria gangguan psikologis. Ketiga dikatakan bahwa gejala nyeri dapat memperburuk atau menambah gejala psikososial seperti contoh seorang anak dengan muntah berulang kali yang diinduksi oleh sakit kepala, dapat menjadi ansietas, ini menyebabkan si anak akan tinggal di rumah dan
tidak mau pergi ke sekolah atau melakukan aktivitas lain. Penghindaran kegiatan sosialisasi ini akan meningkatkan ansietas si anak yang pada akhirnya akan memperburuk gejala gastrointestinalnya. 13 Hubungan antara sakit perut dan gangguan ansietas serta gangguan depresi ini memerlukan penelitian lebih lanjut sebagai kontrol untuk gejala somatik dan gangguan ansietas. Jika sakit perut berulang ini merupakan satu kriteria dari gangguan ansietas, maka jelas ada hubungan antara sakit perut berulang dengan gangguan ansietas. 14
2.8. Kerangka Konseptual Faktor emosional dan psikologikal Neurotransmiter (asetilkolin, gamma amino butirat acid, serotonin,norepinefrin Gangguan ansietas dan gangguan depresi Tingkat Sosioekonomi Sakit Perut Berulang (Kriteria Apley dan Naish 1958) Status Nutrisi Berat Badan Tinggi Badan Mempengaruhi aktivitas anak sehari-hari Fungsi Kognitif Kemampuan Verbal Kemampuan Motorik Kemampuan Aritmatik Kehadiran di Sekolah = yang diamati dalam penelitian = yang berhubungan langsung ---------- = yang tidak secara langsung berhubungan Gambar. 2. 1. Kerangka konseptual