EVALUASI TINGKAT KESELAMATAN PERKERETAAPIAN DI INDONESIA RAILWAY SAFETY LEVEL EVALUTION IN INDONESIA

dokumen-dokumen yang mirip
Analisis Penyebab Kecelakaan Kerja Dengan Metode Human Factor Analysis and Classification System di perusahaan Fabrikator Pipa

KAJIAN TAKSONOMI KECELAKAAN KERETA API DI INDONESIA MENGGUNAKAN HUMAN FACTORS ANALYSIS AND CLASSIFICATION SYSTEM (HFACS)

Mengkaji Kelengkapan Human Factors Analysis And Classification System (HFACS) dari Sisi Budaya berdasarkan Dimensi Budaya dari Trompenaars

PENGEMBANGAN APLIKASI INVESTIGASI KECELAKAAN KERETA API BERBASIS WEB

BAB I PENDAHULUAN. Seiring dengan adanya globalisasi di segala bidang maka perindustrian di

Evaluasi dan Rancangan Solusi Penyebab Kecelakaan Kereta Api Melalui Pemanfaatan Metodologi HFACS-IR

ANALISIS TREN KECELAKAAN PADA SEKTOR TRANSPORTASI DI INDONESIA (Moda Transportasi : Kereta Api)

ABSTRAK. Kata Kunci: Human Factor Analysis and Classification System, 5whys, Kecelakaan Kerja ABSTRACT

Pengembangan Data Warehouse dan Aplikasi Investigasi Kecelakaan Kereta Api (Studi Kasus di PT. Kereta Api Indonesia Daerah Operasi IV)

Direktorat Jenderal Perkeretaapian Kementerian Perhubungan Republik Indonesia ROADMAP PENINGKATAN KESELAMATAN PERKERETAAPIAN

UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 23 TAHUN 2007 TENTANG PERKERETAAPIAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

Kajian Kecelakaan Kapal di Pelabuhan Banten Menggunakan Human Factors Analysis and Classification System (HFACS)

: Kecelakaan kerja, Minor Injury, Traffic accident, HFACS-MI, Unsafe Act

UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 23 TAHUN 2007 TENTANG PERKERETAAPIAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

DATA INVESTIGASI KECELAKAAN PERKERETAAPIAN TAHUN Sumber: Database KNKT Desember 2013

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah

BAB I PENDAHULUAN. Data Pengguna Kereta Api

Analisis Pola Operasi Mempawah-Sanggau Kalimantan Barat

Auditorium KNKT, Kementerian Perhubungan 28 Desember Interviewing Techniques in Accident Investigation NTSC In-House Training

BAB I PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang

ANALISIS KERUSAKAN AXLE BOX BOGIE TIPE K5 GERBONG KERETA API DI PT KERETA API INDONESIA (PERSERO) BALAI YASA PULUBRAYAN MEDAN LAPORAN TUGAS AKHIR

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 56 TAHUN 2009 TENTANG PENYELENGGARAAN PERKERETAAPIAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BAB I PENDAHULUAN. Bertambahnya penduduk seiring dengan berjalannya waktu, berdampak

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 56 TAHUN 2009 TENTANG PENYELENGGARAAN PERKERETAAPIAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Iftikar Z Sutalaksana 1, Tahera Kania 2 1,2,)

SI 2124 PENGANTAR SISTEM TRANSPORTASI

Bab I Pendahuluan I.1 Latar Belakang

BAB III PROFIL PERUSAHAAN. Lembaga non struktural di lingkungan Departemen Perhubungan.Melakukan

PERANCANGAN COMPUTER AIDED SYSTEM DALAM MENGANALISA HUMAN ERROR DI PERKERETAAPIAN INDONESIA

ACC S A F E T Y SESUDAH TERJADI SEBELUM TERJADI. PREVENTIVE Proaktif > Reg.& Oprtr. REPRESSIVE reaktif > Invest.body * SAR

2018, No Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 176, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5086), sebagaimana telah diubah dengan Perat

BAB 1 PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang

BAB I PENDAHULUAN. manufaktur dan lain sebagainya. Sementara dari sisi masyarakat,

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

PROGRAM PENINGKATAN KESELAMATAN PERKERETAAPIAN

d. penyiapan bahan sertifikasi kecakapan personil serta penyiapan sertifikasi peralatan informasi dan peralatan pengamatan bandar udara.

DEPARTEMEN PERHUBUNGAN REPUBLIK INDONESIA

DATA INVESTIGASI KECELAKAAN PERKERETAAPIAN TAHUN

KAJIAN MORALITAS TEKNOLOGI PINTU PERLINTASAN KERETA API (Studi Kasus: Pintu Perlintasan Kereta Api Cikudapateuh Bandung)

Perkembangan Jumlah Penelitian Tahun Prioritas Pembangunan Sentra Produksi Koridor Ekonomi Sulawesi

maupun jauh adalah kualitas jasa pelayanannya. Menurut ( Schumer,1974 ),

2013, No Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2009 tentang Penerbangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negar

LAPORAN PERISTIWA KECELAKAAN KERETA API

LAPORAN PERISTIWA KECELAKAAN KERETA API

JURNAL PENELITIAN TRANSPORTASI DARAT

Farida Tasya, Ridwan Zahdi Syaaf.

BAB I PENDAHULUAN. Tabel I. 1 Data Kecelakaan Kereta Api

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KETUA KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang

BAB I PENDAHULUAN. Saat ini bangsa Indonesia mengalami perkembangan dan kemajuan di segala

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

VISI SISTEM PERKERETAAPIAN NASIONAL (Kajian Implementasi UU No 23 Tahun 2007)

BAB 1 PENDAHULUAN. terbatas maka penggunaan moda kereta api masih dapat menduduki peringkat

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang

BAB II LANDASAN TEORI

2017, No Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 129, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5048); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Ta

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 72 TAHUN 2009 TENTANG LALU LINTAS DAN ANGKUTAN KERETA API DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

STATUS LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI DAN MONITORING REKOMENDASI KESELAMATAN TRANSPORTASI

BAB I PENDAHULUAN. kondisi jalan raya terjadi banyak kerusakan, polusi udara dan pemborosan bahan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA. A. Peran dan Karakteristik Angkutan Kereta Api Nasional

BAB III LANDASAN TEORI

KINERJA OPERASI KERETA API BARAYA GEULIS RUTE BANDUNG-CICALENGKA

USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA JUDUL PROGRAM AUTOGATE PERLINTASAN KERETA API BIDANG KEGIATAN: PKM-GAGASAN TERTULIS

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Gambar 1. 1 Grafik perkembangan jumlah penumpang menurut moda transportrasi Juli 2012 Juli2013

BAB I PENDAHULUAN. I.1. Latar Belakang Masalah. Masalah lalu lintas melalui darat, laut, dan udara

PERBAIKAN PELAYANAN TRANSPORTASI UMUM UNTUK PENINGKATAN PELAYANAN PUBLIK MELALUI PERBANDINGAN KOTA DI INDONESIA, AMERIKA DAN ASEAN V

BAB VIII KESIMPULAN DAN SARAN. Dunia kereta api yang sejak lama ada di Indonesia terus mengalami

BAB 1 PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR... DAFTAR ISI... DAFTAR GAMBAR... DAFTRAR TABEL... DAFTAR LAMPIRAN...

GAMBARAN KESELAMATAN PERKERETAAPIAN INDONESIA

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

ANALISIS ANGKUTAN KERETA API DAN IMPLIKASINYA PADA BUMN PERKERETAAPIAN INDONESIA

*35899 PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA (PP) NOMOR 69 TAHUN 1998 (69/1998) TENTANG PRASARANA DAN SARANA KERETA API PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

BAB I PENDAHULUAN. 1.1 Latar belakang pemilihan judul

K E M E N T E R I A N P E R H U B U N G A N BUKU INFORMASI TRANSPORTASI

JURNAL TANGGUNG JAWAB HUKUM PT. KERETA API INDONESIA TERHADAP KERUGIAN PENUMPANG AKIBAT KECELAKAAN KERETA API. Diajukan Oleh :

PENGUKURAN BEBAN KERJA MENTAL MASINIS KERETA API RUTE JARAK JAUH (STUDI KASUS PADA PT KAI DAOP 2)

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 69 TAHUN 1998 TENTANG PRASARANA DAN SARANA KERETA API PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

BAB IV METODOLOGI PENELITIAN. A. Lokasi Penelitian

ANALISIS PENYEBAB TERJADINYAA KERETA API SERTA USAHA PREFENTIF YANG DAPAT DILAKUKAN

BAB IV METODE PENELITIAN

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 69 TAHUN 1998 TENTANG PRASARANA DAN SARANA KERETA API PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

ANALISIS BIAYA-MANFAAT SOSIAL PERLINTASAN KERETA API TIDAK SEBIDANG DI JALAN KALIGAWE, SEMARANG TUGAS AKHIR

KATA PENGANTAR DAFTAR ISI. Kata Pengantar... i Daftar Isi... ii

LAPORAN AKHIR KNKT

-2- perawatan oleh tenaga yang telah memiliki kualifikasi keahlian sesuai dengan bidangnya. Dalam rangka meningkatkan keselamatan atas pengoperasian p

BAB I PENDAHULUAN. orang meninggal dunia setiap tahun nya dan lebih dari 50 jt jiwa mengalami luka luka

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN. angkutan kereta api batubara meliputi sistem muat (loading system) di lokasi

BAB 1 PENDAHULUAN. Penyelenggaraan lalu lintas dan angkutan jalan yang sesuai dengan

BAB I PENDAHULUAN. pertumbuhan ekonomi, pengembangan wilayah dan pemersatu wilayah.

BAB I PENDAHULUAN. sejalan dengan perkembangan sarana dan prasarana transportasi itu sendiri.

LAPORAN PERISTIWA KECELAKAAN KERETA API

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 69 TAHUN 1998 TENTANG PRASARANA DAN SARANA KERETA API PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN 1 TUGAS AKHIR PERENCANAAN FLY OVER PERLINTASAN JALAN RAYA DAN JALAN REL DI BENDAN PEKALONGAN

BAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang. jalur selatan Jawa dan jalur Semarang-Madiun, yang menjadikan posisinya

LAPORAN AKHIR KNKT

2013, No Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara sebagaimana telah diubah terakhir deng

Mukodas* Izhar M. Fihir** Sarjana Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat ABSTRAK ABSTRACT

Transkripsi:

EVALUASI TINGKAT KESELAMATAN PERKERETAAPIAN DI INDONESIA RAILWAY SAFETY LEVEL EVALUTION IN INDONESIA Purwoko Puslitbang Perhubungan Darat dan Perkeretaapian Jl. Medan Merdeka Timur No. 5 Jakarta Pusat albert.purwoko@gmail.com Submited: 14 Agustus 214, Revised: 22 Agustus 214, Accepted: 12 September 214 ABSTRACT The decrasing of train accident can be solve with the quality safety system, in this case is safety guarantee for Railway Transportation. The purpose of this study is to evaluate the safety level of the railroad in Indonesia which is to minimize the accident rate by approacing Human Factors Analysis and Clasification System (HFACS), which the human factor and other factors has contribut to the accident. Through this approaches can be grouping by indicators train wreck through hierechy taxonomic classification, namely Human Factors Analysis and Clasification System-Rail Road (HFACS-RR), consisting of Outside Factors, Organizational Factors, Supervisory Factors, Preconditions for Operator Acts, and Acts Operator. HFACS-RR approach can be seen as the cause of train accidents which can be caused by outsider influences 11 occurenciess, 1 occurenciess organizational influences, unsafe supervision, 12 occurenciess, precondition for unsafe act 9 occurenciess, and unsafe acts 2 occurenciess. Refers to the details of the Plan of Action Enhancement of Railway Transportation Safety field theory HFACS-RR can be grouping with some action plan,consist ot HW (Hardware) 22 items, SW (Software) 1 items, BW (Human Resources) 8 items, MI (Setup Board) 4 items. Keywords: classification, taxonomy, hierarchy ABSTRAK Penurunan resiko kecelakaan kereta api dapat dilakukan melalui penerapan sistem jaminan kualitas, dalam hal ini adalah jaminan keselamatan dalam bidang transportasi kereta api. Tujuan dari Penelitian ini adalah mengevaluasi tingkat keselamatan perkeretaapian di Indonesia untuk meminimalkan tingkat kecelakaan dengan pendekatan Human Factors Analysis and Clasification System (HFACS), dimana faktor manusia dengan faktor lainnya memiliki kontribusi terhadap terjadinya kecelakaan. Melalui pendekatan tersebut dapat dikelompokkan penyebab kecelakaan kereta api melalui klasifikasi taksonomi hierarkis, yaitu Human Factors Analysis and Clasification System-Rail Road (HFACS-RR), terdiri dari Outside Factors, Organizational Factors, Supervisory Factors, Preconditions for Operator Acts, dan Operator Acts. Melalui pendekatan HFACS-RR dapat diketahui bahwa penyebab kecelakaan kereta api dapat disebabkan outside influences 11 kejadian, organizational influences 1 kejadian, unsafe supervision 12 kejadian, precondition for unsafe act 9 kejadian, dan unsafe acts 2 kejadian. Mengacu pada butir-butir Rencana Aksi Peningkatan Keselamatan Transportasi bidang Perkeretaapian dengan teori HFACS-RR dapat dikelompokkan beberapa butir rencana aksi yaitu HW (Perangkat Keras) 22 butir, SW (Perangkat Lunak) 1 butir, BW (Sumber Daya Manusia) 8 butir, MI (Penataan Lembaga) 4 butir. Kata kunci: klasifikasi, taksonomi, hirarki PENDAHULUAN Perkeretaapian merupakan satu kesatuan sistem dari sarana, prasarana dan sumber daya manusia perkeretaapian serta norma, kriteria, pedoman dan prosedur. Untuk menjamin keselamatan perjalanan kereta api maka semua elemen yang ada dalam kesatuan sistem tersebut harus dipastikan sesuai dengan aturan yang berlaku. Maka terkait dengan sistem tersebut, pelaksanaan perjalanan kereta api yang dimulai dari stasiun keberangkatan, bersilang, bersusulan, dan berhenti di stasiun tujuan diatur berdasarkan Gapeka (PP Nomor 72 Tahun 29, pasal 24, ayat 1). Dalam bidang prasarana jalur dan bangunan kereta api sebelum jalur kereta api dinyatakan laik operasi maka harus dilakukan pengujian pertama, yaitu membandingkan kondisi lapangan dengan spesifikasi teknis yang telah disetujui Direktorat Prasarana Perkeretaapian, dan bilamana dinyatakan sesuai maka prasarana tersebut dinyatakan laik operasi dan akan diuji berkala setelah lima tahun. Selama pengoperasian prasarana tersebut harus dilakukan pemeriksaan dan pemeliharaan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, agar kelaikan operasional jalur dan bangunan kereta api tetap terjamin. Mekanisme tersebut juga berlaku untuk prasarana fasilitas operasi kereta api (persinyalan, telekomunikasi, dan instalasi listrik) dan sarana perkeretaapian (lokomotif, kereta, gerbong, dan peralatan khusus). Konsep modernisasi teknologi perkeretaapian nasional harus diarahkan pada penggunaan teknologi sarana perkeretaapian yang berdaya angkut massal, kecepatan tinggi, hemat energi, dan Evaluasi Tingkat Keselamatan Perkeretaapian di Indonesia, Purwoko 133

ramah lingkungan serta mengutamakan keamanan dan keselamatan (security and safety first) (Studi Penyusunan Konsep Standar Sarana Kereta Gerak Udara, Kereta Levitasi Magnetik, Trem, dan Kereta Gantung, 213). Dalam keselamatan perjalanan kereta api juga perlu memperhatikan kecepatan sesuai dengan standar kecepatan yang ditetapkan yaitu kecepatan normal, dan kecepatan tinggi, hal ini untuk menjaga perjalanan kereta api (Studi Penyusunan Konsep Standar Sarana Kereta Api Kecepatan Normal, Kecepatan Tinggi, Monorel, dan Kereta Induksi Listrik, 213). Dalam istilah perkeretaapian kecelakaan atau hambatan (obstacles) diistilahkan PL/PLH (Peristiwa Luar Biasa/Peristiwa Luar Biasa Hebat) yang artinya bilamana kejadian yang mengakibatkan perjalanan kereta api berhenti selama 24 jam dan mengakibatkan korban jiwa maka disebut PLH, bilamana tidak maka disebut PL. Tingkat kecelakaan tahun 26 terjadi 92 kejadian dan pada tahun 27 terjadi peningkatan sebesar 33,81% yaitu 139 kejadian, mulai tahun 28 mengalami penurun hingga tahun 212 sebesar 31 kejadian yang teridentifikasi. Faktor keselamatan dan keamanan dalam sektor transportasi sangat penting memerlukan perhatian Kementerian Perhubungan, maka perlu memasukan faktor keselamatan dan keamanan transportasi menjadi sasaran utama dalam rencana strategis Kementerian Perhubungan periode tahun 21-214. Terkait dengan peristiwa kecelakaan kereta api, Kementerian Perhubungan telah menerbitkan Instruksi Menteri Perhubungan Nomor IM. 1 Tahun 213 tentang Rencana Aksi Peningkatan Keselamatan Transportasi, salah satunya dibidang Perkeretaapian, antara lain meliputi Manajemen Keselamatan Transportasi Kereta Api, Prasarana Transportasi Kereta Api yang Berkeselamatan, Sarana Transportasi Kereta Api yang Berkeselamatan, Sumber Daya dan pengguna Transportasi yang berkeselamatan, dan Penanganan Pasca Kecelakaan Transportasi Kereta Api, seluruhnya terdiri 44 butir. Pada Studi Penyusunan Konsep Standar di Bidang Prasarana Transportasi Perkeretapian, 213, bahwa tidak semua stasiun penumpang dan barang mempunyai fasilitas keselamatan dan keamanan yang memadahi, bilamana dilihat dari standar prasarana. Selain itu teknologi dapat dipergunakan sebagai pencegahan kecelakaan kereta api dalam meminimalisasi kesalahan/keteledoran dari manusia sebagai operator (masinis, PPKA, petugas perlintasan), teknologi yang ada saat ini diterapkan lebih banyak pada sistem persinyalan yang beragam (Studi Konsep Penerapan Tekonologi Untuk Pencegahan Kecelakaan Kereta Api, 213). Penelitian ini adalah untuk menemukenali faktor penyebab kecelakaan transportasi kereta api yang terkait dengan faktor manusia (human factor) dan faktor-faktor lainnya yang berkontribusi terhadap terjadinya kecelakaan kereta api atau accident. Tujuan dari penelitian ini adalah mengevaluasi tingkat keselamatan perkeretaapian di Indonesia dengan mengelompokkan penyebab kecelakaan kereta api melalui klasifikasi taksonomi hierarkis. TINJAUAN PUSTAKA Pengoperasian prasarana perkeretaapian umum wajib memenuhi standar kelaikan operasi prasarana perkeretaapian (UU Nomor 23 Tahun 27, pasal 2), hal ini terkait dengan perkeretaapian di Indonesia terus berkembang, mulai dari prasarana (panjang rel, pertumbuhan jumlah stasiun) dan untuk sarana (pertumbuhan jumlah gerbong, jumlah kereta dan lokomotif). Dengan beberapa keunggulan yang dimiliki pada moda kereta api, maka dapat mewujudkan biaya relatif lebih murah dan waktu lebih cepat untuk jarak menengah, kereta api juga masih menjadi pilihan masyarakat. Faktor keselamatan dan keamanan dalam sektor transportasi menjadi sasaran utama dalam Rencana Strategis (Renstra) Kementerian Perhubungan untuk periode tahun 21-214. Untuk transportasi kereta api pengoperasian dan keselamatan perpotongan antara jalur kereta api dan jalan menjadi tanggungjawab pemegang izin (PP Nomor 56 Tahun 29, pasal 83, ayat 3) Program Peningkatan Keselamatan Pekeretaapian Direktorat Jenderal Perkeretaapian, 212, bahwa penurunan resiko kecelakaan kereta api dapat dilakukan melalui penerapan sistem jaminan kualitas (quality assurance), dalam hal ini jaminan keselamatan. Dalam konsep penjaminan keselamatan, setiap faktor yang berpengaruh terhadap kecelakaan perlu diperhatikan. Faktorfaktor yang dapat menghasilkan kecelakaan dapat dikelompokkan dalam: 1. Perangkat lunak berupa peraturan perundangan (software). 2. Perangkat keras berupa produk teknologi (hardware). 3. Sumber daya manusia dan lingkungan (environment). Analisis faktor manusia dan sistem klasifikasi atau Human Facfors Analysis and Clasification System (HFACS) adalah taksonomi hierarkis yang menggambarkan manusia dan faktor-faktor lain yang berkontribusi terhadap kecelakaan kereta api atau insiden. Hal ini didasarkan pada teori rantai peristiwa penyebab kecelakaan yang berasal dari James Reason (199) pada model kecelakaan. Teori ini pada awalnya dikembangkan untuk digunakan 134 Jurnal Penelitian Transportasi Darat, Volume 16, Nomor 3, September 214

dalam militer Amerika Serikat, baik untuk membimbing penyelidikan dan untuk menganalisis data kecelakaan. HFACS melakukan klasifikasi dalam 4 (empat) tingkatan: pengaruh organisasi, pengawasan tidak aman, prasyarat untuk tindakan tidak aman, dan tindakan tidak aman. Model HFACS mengasumsikan bahwa tingkat yang lebih tinggi dalam model mempengaruhi adanya faktor-tingkat yang lebih rendah. Dengan demikian, tujuan dari studi eksplorasi ini adalah untuk mengidentifikasi hubungan antara faktor-faktor dari taksonomi HFACS dan untuk menilai kegunaan HFACS sebagai alat prediksi. Metode Analisis Human Error merupakan salah satu metode analisis human error dengan pendekatan sistematik untuk mengetahui penyebab utama dari terjadinya berbagai kecelakaan. Metode ini pertama kali dikembangkan oleh Shappell & Wiegmann, dengan berdasarkan pada model Swiss Cheese yang diperkenalkan oleh James Reason pada tahun 199. Menurut model Swiss Cheese, sebuah kecelakaan terjadi tidak hanya disebabkan karena kesalahan operator (unsafe acts) saja, tetapi juga mengkaji bahwa dibaliknya terdapat serangkaian faktor-faktor lain, yang dibagi menjadi preconditions for unsafe acts, unsafe supervision, dan organizational influences. Gambar 1. Teori Rantai Peristiwa Penyebab Kecelakaan Human Factors Analysis and Clasification System-Rail Road (HFACS-RR) adalah suatu p e n g e m b a n g a n m e t o d o l o g i u n t u k mengklasifikasikan hubungan antara faktor manusia dengan faktor lainnya terhadap kontribusi terjadinya suatu kecelakaan kereta api. Pada awalnya, HFACS banyak dimanfaatkan pada lingkungan penerbangan. Namun karena sifatnya yang umum, metode ini kemudian dapat dikembangkan dan dimodifikasi untuk membantu dalam menginvestigasi kecelakaan di lingkungan transportasi lainnya. Beberapa penelitian sebelumnya yang berhasil mengembangkan metode analisis HFACS seperti pengembangan HFACS menjadi HFACS-RR yang digunakan sebagai metode analisis human error pada industri kereta api di Amerika Serikat. Celik & Cebi juga memanfaatkan dan memodifikasi HFACS untuk menginvestigasi kecelakaan pelayaran sehingga dapat dilakukan analisis kuantifikasi terhadap faktor terbesar penyebab kecelakaan pelayaran. HFACS juga dapat digunakan untuk menganalisis terjadinya kecelakaan pertambangan. Baysari et al juga menggunakan metode ini untuk memahami kontribusi dari faktor manusia terhadap berbagai kecelakaan kereta api di Australia. Gambar 2. Teori HFACS-RR Didalam Human Factors Analysis and Clasification System-Rail Road (HFACS-RR) framework terdapat tiga level dimana menunjukkan pembagian level untuk mengindentifikasi hubungan antara faktorfaktor dari taksonomi HFACS-RR dan untuk menilai kegunaan HFACS sebagai alat prediksi. Karena sifatnya rencana aksi penanganan maka level ini hanya memerlukan level 1, terdiri dari outside influences, organizational influences, unsafe supervision, precondition for unsafe acts, dan unsafe acts. Sedangkan untuk dua level lainnya yaitu level 2 dan 3 merupakan tingkatan pelaksanaan penanganan dan pengendalian di dalam penanganan tingkat kecelakaan kereta api. Untuk level 2 merupakan turunan dari level 1 antara lain Outside Influences terdiri dari Maintenance Issues, Regulatory Influance, dan Other Person Involvement. Organizational Influances terdiri dari Resource Management, Organisational Climate, dan Organisational Process. Unsafe Supervision terdiri dari Inadequate Supervision, Planed Inappropriate Operations, Failed to Correct a Problem, dan Supervisory Violations. Precondition for Unsafe Acts terdiri dari Environmental Factors, Condition of Operators, dan Personnel Factors. Sedangkan Unsafe Acts terdiri dari Errors, dan Violations. Dari level 2 dikembangkan pada level 3 yaitu untuk Environmental Factors terdiri dari Physical Environment dan Technological Environment dan untuk Condition of Operators Evaluasi Tingkat Keselamatan Perkeretaapian di Indonesia, Purwoko 135

2) HFACS RR terdiri dari Adverse Mental States, Adverse Psychological States, dan Physical/Mental Limitations, untuk Personnel Factors terdiri dari Crew/Resource Management dan Personal Readiness. Sedangkan untuk Errors terdiri dari Decision Errors, Skill-bases Errors, dan Perceptual Errors, dan untuk Violations terdiri satu item yaitu Routine Exceptional. HFACS (1 Tabel 1. Level Human Factors Analysis and Clasification System-Rail Road Level 1 Level 2 Level 3 1. Outside Influences 2. Organizational Influences 3. UnsafeSupervision 4. Precondition for Unsafe Acts 5. Unsafe Acts 1) Shappell & Wiegmann : Meliter tahun 199 2) Celik & Cebi: Industri KA di USA 1. Maintenance issues 2. Regulatory influence 3. Other person involvement 1. Resource management 2. Organisational Climate 3. Organisational Process 1. Inadequate Supervision 2. Planned Inappropriate Operations 3. Failed to Correct a Problem 4. Supervisory Violations 1. Environmental Factors 2. Condition of Operators 3. Personnel Factors 1. Errors 1. Physical Environment 2. Technological Environment 1. Adverse Mental States 2. Adverse Psychological States 3. Physical/mental Limitations 1. Crew/Resource Management 2. Personal Readiness 1. Decision Errors 2. Skill-bases Errors 3. Perceptual Errors 2. Violations 1. Routine Exceptional METODOLOGI PENELITIAN A. Pendekatan dan Jenis Penelitian Pendekatan penelitian dilakukan dengan pendekatan kualitatif yaitu proses penelitian pemahaman teori-teori yang ada berdasarkan metodologi yang menyelidiki fenomena sosial yaitu faktor manusia dan lingkungan yang dapat mempengaruhi terjadinya kecelakaan pada moda kereta api. B. Metode Pengumpulan Data Pengumpulan data primer dilakukan melalui wawancara dan pengamatan langsung pada obyek penelitian kereta api, dengan hasil chek list tentang indikator keselamatan perkeretaapian dan penyebab terjadinya suatu kecelakaan yang dipengaruhi beberapa hal, antara lain perangkat lunak (peraturan perundangan), perangkat keras (berupa produk teknologi), sumber daya manusia dan lingkungan. Sedangkan untuk data sekunder diperoleh berdasarkan literatur atau data pustaka yang bersumber dari dokumen lembaga terkait. C. Metode Analisis Analisis faktor manusia dan sistem klasifikasi atau Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) adalah salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk mengurangi tingkat kecelakaan transportasi bahkan mengeliminasi kecelakaan yang mungkin terjadi yaitu dengan melakukan upaya investigasi. Investigasi kecelakaan merupakan upaya kualitatif yang penting dilakukan guna memahami dan mengelola keselamatan transportasi. Langkah pertama dalam melakukan upaya ini yaitu dengan melakukan identifikasi terhadap kesalahan yang sering muncul, sehingga pada akhirnya dapat dikembangkan strategi pencegahan ataupun mitigasi. Dalam beberapa tahun terakhir, penyelidikan terhadap penyebab kecelakaan tidak lagi hanya berfokus pada personal approach yang berujung pada pelimpahan kesalahan kepada operator, tetapi telah beralih pada systematic approach yang juga menganalisis faktor-faktor lain yang berkontribusi terhadap terjadinya kecelakaan atau faktor-faktor yang mendukung terjadinya kesalahan manusia atau human error. 136 Jurnal Penelitian Transportasi Darat, Volume 16, Nomor 3, September 214

Jumlah Kecelakaan HASIL DAN PEMBAHASAN A. Jumlah dan Jenis Kecelakaan Kereta Api Kecelakaan kereta api meliputi antara lain tabrakan antara kereta api versus kereta api, anjlokan, terguling, banjir/longsor dan lainlain, sedangkan untuk tabrakan kereta api versus kendaraan bermotor sudah dikategorikan murni kecelakaan jalan. Kecelakaaan tersebut merupakan tingkat kecelakaan yang sering terjadi pada perlintasan sebidang, jumlah perlintasan sebidang memiliki kerawanan kecelakaan tinggi karena mencapai 3.419 perlintasan atau 74,44% dari total perlintasan resmi, sedangkan perlintasan liar mencapai 618 perlintasan (Studi Penyusunan Rencana Aksi Pelaksanaan Kebijakan dan Pembinaan Perlintasan Tidak Sebidang di Indonesia, 213). Dimana dampaknya bilamana terjadi akan menjadi Peristiwa Luar Biasa Hebat (PLH) yang mengganggu perjalanan kereta api. Data kecelakaan kereta api antara tahun 26-213, angka tertinggi pada jenis kecelakaan kereta api adalah anjlokan, pada tahun 27 mencapai 11 kejadian dan tahun 28 terjadi 99 kejadian dan mulai tahun 29 terjadi penurunan hingga tahun 213. Dalam delapan tahun terakhir secara umum kecelakaan kereta api terjadi penurunan yang sangat drastis, data untuk tahun 213 per bulan Agustus dan data untuk September sampai dengan Desember 213 belum terdapat dalam laporan ini. Namun demikian sudah dapat mewakili untuk penentuan tingkat kecelakaan pada tahun tersebut. 12 1 8 6 4 2 26 27 28 29 21 211 212 213 KA vs KA 5 3 3 5 3 1 2 Anjlokan 68 11 99 41 25 23 21 2 Terguling 5 7 8 7 4 2 2 Banjir/longsor 3 3 8 8 6 1 4 4 Lain-lain 11 16 8 8 4 6 2 2 Sumber : Direktorat Keselamatan Perkeretaapian,Ditjen Perkeretaapian 214 Gambar 3. Grafik Jenis dan Jumlah Kecelakaan Kereta Api Berdasarkan, hasil pengumpulan data dari Direktorat Keselamatan Perkeretaapian, Ditjen Perkeretaapian Kementerian Perhubungan yang meliputi jenis dan jumlah kecelakaan kereta api dari tahun 26 sampai dengan tahun 213, bahwa jenis kecelakaan tertinggi disebabkan oleh anjlokan yaitu sebanyak 389 kejadian atau sekitar 72,4%. Sedangkan jenis lain-lain menempati urutan kedua yaitu sebanyak 57 kejadian atau sekitar 1,56%, urutan ketiga jenis kecelakaan banjir/longsor sebanyak 37 kejadian atau sekitar 6,85%, urutan keempat jenis kecelakaan terguling yaitu sebanyak 35 kejadian atau sekitar 6,48%, dan terakhir adalah jenis kecelakaan tabrakan kereta api dengan kereta api sebanyak 22 kejadian atau sekitar 4,7%. B. Rasio Kecelakaan dan Fatalitas Rasio tingkat kecelakaan antara kejadian/km sarana dan rasio fatalitas jumlah tewas/jumlah kejadian dalam delapan tahun terakhir antara tahun 26 sampai dengan 213 mengalami penurunan sangat drastis. Untuk jumlah tertinggi rasio tingkat kecelakaan terjadi pada tahun 27 karena anjlokan yaitu sebesar,45 kejadian/km sarana, dan untuk rasio fatalitas jumlah tewas/jumlah kejadian pada tahun 21 karena anjlokan juga yaitu sebesar 1,18 jumlah tewas/jumlah kejadian. Evaluasi Tingkat Keselamatan Perkeretaapian di Indonesia, Purwoko 137

Rasio Kecelakaan (kejadian/km sarana) dalam %,5,45,4,35,3,25,2,15,1,5, 26 27 28 29 21 211 212 Rasio Kecelakaan (kejadian/km sarana) dalam % Sumber: Hasil Pengolahan Data, 214 Gambar 4. Diagram Rasio Kecelakaan Km Sarana Rasio Fatalitas (jml tewas/ jml kejadian) 1,4 1,2 1,,8,6 Rasio Fatalitas (jml tewas/ jml kejadian),4,2, 26 27 28 29 21 211 212 Sumber: Hasil Pengolahan Data, Tahun 214 C. Faktor-faktor Penyebab Kecelakaan Hasil klasifikasi faktor penyebab kecelakaan ke dalam taksonomi Human Factors Analisis and Clasification Analyssis-Rail Road (HFACS- RR) telah terstruktur dengan hasil laporan investigasi faktor yang terlibat didalamnya Laporan Investigasi Outside Factors Gambar 5. Diagram Rasio Fatalitas Jumlah Tewas Tabel 2. Taksonomi HFACS-RR Organizational Factors sebanyak 183 item dengan rincian Outside Factors 1 item (1%), Organizational Factors 49 item (27%), Supervisory Factors 33 item (18%), Precondition for Operator Acts 81 item (44%), dan Operator Acts 19 item (1%). Taksonomi HFACS-RR Supervisory Factors Precoditions for Operator Acts Operator Acts Jumlah Faktor Terlibat KA vs KA 18 2 36 16 9 Anjlok 1 23 11 36 3 74 KA vs Ranmor 2 2 4 Lain-lain 6 2 7 15 Jumlah 1 49 33 81 19 183 Persentase 1% 27% 18% 44% 1% 1% Sumber: Hasil Pengolahan Data, 214 138 Jurnal Penelitian Transportasi Darat, Volume 16, Nomor 3, September 214

Berdasarkan pada tabel Taksonomi Human Factors Analysis and Clasification-Rail Road (HFACS-RR), tingkat kecelakaan kereta api tertinggi pada tabrakan KA dengan KA sebanyak 9 item yang terlibat atau sekitar 49,18%, untuk anjlokan 74 item yang terlibat atau sekitar 4,44%, untuk KA dengan kendaraan bermotor 4 item yang terlibat atau sekitar 2,19%, dan untuk lain-lain 15 item yang terlibat atau sekitar 8,2%. Menurut Hardianto Iridiastadi & Eizora Izazaya, investigasi kecelakaan kereta api perlu adanya perhatian khusus pada aspek lingkungan kerja masinis (baik itu lingkungan teknologi maupun fisik), kondisi operator akibat beban kerja mental maupun fisik yang terlalu berat, serta faktor crew resource management. Dari klasifikasi taksonomi jumlah yang terlibat terbanyak adalah pada Preconditions for Operator Acts sebanyak 81 item yang terlibat atau sekitar 44%, dengan kecelakaan tertinggi tabrakan kereta api dengan kereta api 36 item yang terlibat atau sekitar 44,44%, dan untuk kereta api anjlok 36 item yang terlibat atau sekitar 44,44%. KA vs KA Anjlok KA vs Ranmor Lain-lain 36 36 18 23 2 16 1 2 6 11 2 2 7 3 Outside Factors Organizational Factors Supervisory Factors Preconditions for Operator Acts Operator Acts Sumber: Hasil Pengolahan Data, Tahun 214 D. Evaluasi IM. 1 Tahun 213 Upaya yang dilakukan terkait dengan evaluasi Instruksi Menteri Perhubungan Nomor 1 Tahun 213 tentang Rencana Aksi Peningkatan Keselamatan Transportasi yang terdiri dari Manajemen Keselamatan Transportasi KA terdiri dari 13 faktor, Prasarana Transportasi KA yang berkeselamatan 14 item, Sarana Transportasi KA yang berkeselamatan 6 item, Sumber Daya Manusia dan pengguna Transportasi yang berkeselamatan 7 item, dan Penanganan pasca kecelakaan Transportasi KA terdiri 4 item, jumlah 44 item. Bilamana dikaitkan dengan Human Factors Analisis and Clasification System-RR (HFACS- Gambar 6. Diagram Taksonomi HFACS-RR RR) dengan metode pengolahan menggunakan Microsoft Excel menghasilkan beberapa pengelompokkan klasifikasi hierarki untuk HW (Hard Ware) terdiri 22 item yang berkaitan dengan sarana prasarana perkeretaapian, SW (Soft Ware) terdiri 1 item yang berkaitan dengan peraturan dan perundang-undangan di bidang perkeretaapian, BW (Brand Ware) terdiri 8 item yang berkaitan dengan kemampuan Sumber Daya Manusia baik sebagai operator maupun sebagai tenaga staf manajemen dan Penataan Lembaga terdiri 4 item, hal ini meliputi pengorganisasian yang berkaitan dengan kinerja lembaga, jumlah 44 item. Tabel 3. Evaluasi Rencana Aksi Peningkatan Keselamatan Perkeretaapian No Bidang Program 1. Manajemen keselamatan transportasi kereta api 13 2. Prasarana transportasi kereta api yang berkeselamatan 14 Evaluasi Tingkat Keselamatan Perkeretaapian di Indonesia, Purwoko 139

No Bidang Program 3. Sarana transportasi KA yg berkeselamatan 6 4. SDM dan pengguna transportasi KA yg berkeselamatan 7 5. Penanganan pasca kecelakaan transportasi KA 4 Jumlah 44 1. HW (Perangkat Keras) 22 2. SW (Perangkat Lunak) 1 3. BW (SDM) 8 4. Penataan Lembaga 4 Total 44 Sumber: IM. 1 Tahun 213 Program pembenahan yang dilakukan pada periode 213-214 terhadap tingkat kecelakaan transportasi kereta api yang berkaitan dengan IM.1 Tahun 213 dan sudah dikelompokkan berdasarkan klasifikasi pendekatan Human Factors Analisis and Clasification System Rail Road (HFACS-RR) adalah manajemen keselamatan transportasi kereta api 29%, prasarana transportasi kereta api yang berkeselamatan 32%, sarana transportasi kereta api yang berkeselamatan 14%, Sumber Daya Manusia dan pengguna transportasi yang berkeselamatan 16%, dan penanganan pasca kecelakaan transporasi kereta api 9%. 9% Manajemen keselamatan Tr. keretaapi 16% 29% Prasarana Tr. kereta api yg berkeselematan Sarana Tr. KA yg berkeselematan 14% SDM dan pengguna Tr. KA yg berkeselematan 32% Penanganan pasca kecelakaan Tr. KA Sumber: Hasil Pengolahan Data, 214 Gambar 7. Diagram Program Pembenahan dilakukan 213-214 Dari Hasil IM.1 Tahun 213 tentang Rencana Aksi Peningkatan Keselamatan Transpotasi di bidang Perkeretaapian dapat dikelompokkan beberapa item, antara lain hardware 5%, software 23%, brandware 18%, dan management institution 9%. Pengelompokkan menurut hasil Human Factor Analisis and Clasification-Rail Road adalah meliputi outside influences 11 butir, organisational influences 1 butir, unsafe suvervision 12 butir, precondination unsafe acts 9 butir, dan unsafe acts 2 butir. 9% 11 1 12 9 18% 5% HW SW 2 23% BW IA Sumber : Hasil Pengolahan Data, Tahun 214 Gambar 8. Diagram HFACS-RR Sumber : Hasil Pengolahan Data, 214 Gambar 9. Diagram Level 1 HFACS-RR 14 Jurnal Penelitian Transportasi Darat, Volume 16, Nomor 3, September 214

E. Pengelompokan Dari Masing-masing Tingkatan Hasil pengelompokkan dari masing-masing tingkatan terdiri dari: 1. Outside Influences Faktor luar yang dapat mempengaruhi dalam tingkat kecelakaan kereta api terdiri dari: a. Maintenance Issues 7 butir b. Regulatory Influance 4 butir c. Other Person Inoivement tidak ada 2. Organisational Influances Faktor organisasi yang dapat mempengaruhi dalam tingkat kecelakaan kereta api terdiri dari: a. Resourence Management 5 butir b. Organisational Climate 3 butir c. Organisational Process 2 butir a. Inadequate Supervision 2 butir b. Planed Inappropriate Operations 4 butir c. Falled to Correct a Problem 5 butir d. Supervision Violations 1 butir 4. Precondition for Unsafe Acts Faktor prasyarat untuk tindakan tidak aman terhadap tingkat kecelakaan kereta api terdiri dari: a. Environmental Factors 7 butir b. Condition of Operators 1 butir c. Personel Factors 1 butir 5. Unsafe Acts Faktor tindakan tidak aman terhadap tingkat kecelakaan kereta api terdiri dari: a. Errors 1 butir b. Violations 1 butir 3. Unsafe Supervision Faktor tindakan pengawasan yang dapat mempengaruhi dalam tingkat kecelakaan kereta api terdiri dari: Sumber: Hasil Pengolahan Data 214 Gambar 1. Diagram Outside Influances Sumber: Hasil Pengolahan Data 214 Gambar 11. Diagram Organisational Influences Evaluasi Tingkat Keselamatan Perkeretaapian di Indonesia, Purwoko 141

4 5 2 1 1.Inadequate Supervision 2.Planned Inappropriate Operations 3.Failed to Correct a Problem 4.Supervisory Violations Sumber: Hasil Pengolahan Data 214 Gambar 12. Diagram Unsafe Supervision 7 1 1 1.Environmental Factors 2.Condition of Operators 3.Personnel Factors Sumber: Hasil Pengolahan Data 214 Gambar 13. Diagram Precondition for Unsafe Acts 1 1 1.Errors 2.Violations Sumber: Hasil Pengolahan Data 214 KESIMPULAN Melalui pendekatan Human Factors Analysis and Classification System-Rail Road (HFACS-RR), dapat diketahui bahwa pengelompokkan penyebab kecelakaan kereta api melalui klasifikasi taksonomi hierarkis adalah Outside Influences 11 kejadian, Organizational Influances 1 kejadian, Unsafe Supervision 12 kejadian, Precondition for Unsafe Acts 9 kejadian, dan Unsafe Acts 2 kejadian, selain itu untuk meningkatkan keselamatan perkeretaapian di Indonesia telah diterbitkan Rencana Aksi Peningkatan Keselamatan Transpotasi Perkeretaapian yang meliputi HW (perangkat keras) meliputi sarana prasarana kereta api 22 item, SW (perangkat lunak) yang berkaitan dengan peraturan Gambar 14. Diagram Unsafe Acts perundang-undangan 1 item, BW (Sumber Daya Manusia)kemampuan tenaga operator maupun staf 4 item, dan MI (penataan lembaga) yang berkaitan dengan pengorganisasian 4 item. Dari keempat faktor tersebut hasil evaluasi IM. 1 Tahun 213 yang terdiri 44 item diolah berdasarkan HFACS. SARAN Dalam penyelidikan terhadap tingkat kecelakaan di bidang perkeretaapian perlu dilakukan pendekatan secara terstruktur (sistematic approch), yang meliputi mata rantai terjadinya kecelakaan yaitu Outside Factors, Organizational Factors, Supervisory Factors, Preconditions for Operator Acts, dan Operator Acts. Dengan pertimbangan 142 Jurnal Penelitian Transportasi Darat, Volume 16, Nomor 3, September 214

hasil investigasi yang akurat dalam menganalisis data dari jenis kecelakaan kereta api yang dikaitkan dengan peraturan Rencana Aksi Peningkatan Keselamatan Transportasi Perkeretaapian. DAFTAR PUSTAKA Badan Penelitian dan Pengembangan Perhubungan. 213. Studi Konsep Penerapan Teknologi Untuk Pencegahan Kecelakaan Kereta Api. Jakarta. Badan Penelitian dan Pengembangan Perhubungan, 213. Studi Penyusunan Rencana Aksi Pelaksanaan Kebijakan Dan Pembinaan Perlintasan Tidak Sebidang di Indonesia. Jakarta. Badan Penelitian dan Pengembangan Perhubungan. 213. Studi Penyusunan Konsep Standar Sarana Keretan Api Kecepatan Normal, Kecepatan Tinggi, Monorel, dan Kereta Induksi Listrik. Jakarta. Badan Penelitian dan Pengembangan Perhubungan. 213. Studi Penyusunan Konsep Standar Sarana Kereta Api Gerak Udara, Kererta Levitasi Magnetik,Trem dan Kereta Gantung. Jakarta. Badan Penelitian dan Pengembangan Perhubungan. 213. Studi Penyusunan Konsep Standar di Bidang Prasarana Transportasi Perkeretaapian. Jakarta. Direktorat Jenderal Perkeretaapian. 212. Program Peningkatan Keselamatan Perkeretaapian. Jakarta Iridiastadi, H dan Izazaya, E. 212. Kajian Taksonomi Kecelakaan Kereta Api di Indonesia Menggunakan Human Factors Analysis And Classification System (HFACS), Bandung: Fakultas Teknologi Industri. ITB. Shappel, SA and Wiegman, D.A. 2. The Human Factors Analysis and Classification System- HFACS. FAA Civil Aeromedical Institute, Oklahoma City, OK 73125 and University of Illinois at Urbana Champaign Institute of Aviation Savory, IL 61874. James Reason. 199. Teori Rantai Peristiwa Penyebab Kecelakaan. Amerika Serikat. Undang-undang Nomor 23 Tahun 27 tentang Perkeretaapian. Jakarta. Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun 29 tentang Penyelenggaraan Perkeretaapian. Jakarta. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 29 tentang Lalu Lintas Kereta Api. Jakarta. Instruksi Menteri Perhubungan Nomor IM.1 Tahun 213 tentang Rencana Aksi Peningkatan Keselamatan Transportasi. Jakarta. Evaluasi Tingkat Keselamatan Perkeretaapian di Indonesia, Purwoko 143

144 Jurnal Penelitian Transportasi Darat, Volume 16, Nomor 3, September 214