PENGUMUMAN LELANG TERBATAS PENGADAAN RENEWAL SUBSCRIPTION DAN SUPPORT PRODUK LENOVO TAHUN 2017 NOMOR 03/PLRSL/0317

dokumen-dokumen yang mirip
PENGUMUMAN LELANG TERBATAS PENAMBAHAN DAN PERPANJANGAN LISENSI SOA MIDDLEWARE ORACLE 11G Nomor: 03/PLSOA/1017

PENGUMUMAN LELANG PENGADAAN PLACEMENT IKLAN RADIO TAHUN 2016 NOMOR 03/PLPIR/0816

PENGUMUMAN LELANG ULANG TERBATAS PENGADAAN PERPANJANGAN MAINTENANCE LOAD BALANCER NOMOR 02/PLPLB2/0816

PENGUMUMAN LELANG UMUM PENGADAAN PLACEMENT IKLAN LAYANAN MASYARAKAT DI TELEVISI Nomor 03/PLPTV/0916

PENGUMUMAN LELANG TERBATAS PENGADAAN PERPANJANGAN MAINTENANCE LOAD BALANCER TAHUN 2018 Nomor : 03/PLMLB/0518

PENGUMUMAN LELANG UMUM PENGADAAN JASA AUDIT LAPORAN KEUANGAN BPJS KESEHATAN TAHUN BUKU 2017 NOMOR: 04/PLKAP/0717

Laporan Arus Kas, Laporan Perubahan Ekuitas dan catatan atas Laporan Keuangan. 2) Review Laporan Kinerja.

3. Ruang lingkup / area pekerjaan Pengadaan Tenaga Alih Daya BPJS Kesehatan sebagai berikut :

PENGUMUMAN LELANG UMUM PENGADAAN PENCETAKAN DAN PENDISTRIBUSIAN BUKU PANDUAN LAYANAN BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN Nomor : 03/PLBP/0717

PENGUMUMAN LELANG PENGADAAN TENAGA ALIH DAYA BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG PADANG TAHUN 2018 NOMOR : 02/PLPADP/WIL-II/0118

PENGUMUMAN LELANG PENGADAAN TENAGA ALIH DAYA BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG MUARO BUNGO TAHUN 2018 NOMOR : 03/PLPADMB/WIL-II/1217

PENGUMUMAN LELANG PENGADAAN SERVER DATABASE DATA CENTER (DC) DAN DATA RECOVERY CENTER (DRC) BPJS KESEHATAN NOMOR 03/PLSDB/0917

PENGUMUMAN LELANG TERBATAS PASCAKUALIFIKASI Nomor : 03 / PLPMSS / 1015

PENGUMUMAN LELANG PENGADAAN JASA PUBLIKASI BPJS KESEHATAN TAHUN 2016 NOMOR 04/PLPJP/0516

PENGUMUMAN LELANG PENGADAAN PENCETAKAN DAN PENDISTRIBUSIAN MEDIA INFO BPJS KESEHATAN 2016

PENGUMUMAN LELANG ULANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 02 / PLPBKIS2 / 1115

PENGUMUMAN LELANG ULANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 03/PLPCDB2/0515

PENGUMUMAN LELANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 03/PLPCDB/0515

PENGUMUMAN LELANG PENGADAAN PERUSAHAAN PENYEDIA JASA TENAGA ALIH DAYA BPJS KESEHATAN WILAYAH KERJA DIVISI REGIONAL VIII. Nomor : 01/PLTAD/0117

PENGUMUMAN LELANG PRAKUALIFIKASI Nomor : 03 / PLJMM / 0416

PENGUMUMAN BEAUTY CONTEST

PENGUMUMAN LELANG TERBATAS PENGADAAN PERANGKAT IT LEARNING CENTER CISARUA NOMOR 06/PLITLC/0416

NOMOR : 6781/V.2/0518

PENGUMUMAN LELANG ULANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 02/PLTAD2/1215

PENGUMUMAN LELANG TERBATAS PASCAKUALIFIKASI Nomor : 04 / PLPUSP/ 1015

PENGUMUMAN LELANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 03/PLPCKA/0815

PENGUMUMAN LELANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 03/PLPFLC/0615

PENGUMUMAN LELANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 03/PLPJPP/0315

PENGUMUMAN LELANG NO. 02 /PLPP/0515

PENGUMUMAN LELANG PRAKUALIFIKASI Nomor : 03 / PLBK / 0314

PENGUMUMAN LELANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 03/PLKL/0914

Mengupload hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF, untuk dokumen-dokumen berikut:

INSTRUKSI KEPADA PENAWAR. PEKERJAAN JASA KANTOR AKUNTAN PUBLIK DALAM RANGKA RIGHTS ISSUE PT JASA MARGA (PERSERO/Tbk. PT JASA MARGA (PERSERO) Tbk

KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA PERATURAN KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

TIM PENGELOLA KEGIATAN KECAMATAN

PENGUMUMAN PENGADAAN No Peng/LG.01.01/SBU1LA/2012

Nomor : 02/PPBJ/Pick Up/Perhubungan/VII/2010 Hari Kamis Tanggal 8 Juli 2010

BERITA DAERAH KOTA SALATIGA NOMOR 19 TAHUN 2011 PERATURAN WALIKOTA SALATIGA NOMOR 19 TAHUN 2011

Ketentuan & Tahapan Pengadaan Metode Lelang/Seleksi Umum

DAFTAR PERSYARATAN DATA KUALIFIKASI VENDOR UMUM VERIFIKASI PERUSAHAAN UMUM I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE

PENGUMUMAN LELANG NO. 03/PLPT/0414

I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE UNTUK DIVERIFIKASI

I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE UNTUK DIVERIFIKASI

PENGUMUMAN PENGADAAN. PENGUMUMAN PENGADAAN No Peng/LG.01.01/SBU2 LAU/2012

TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA KECAMATAN... Alamat : UNDANGAN PENGADAAN BARANG/JASA

LEMBAGA SANDI NEGARA PERATURAN KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA NOMOR 6 TAHUN 2009 TENTANG

FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN KANTOR AKUNTAN PUBLIK

PENGUMUMAN LELANG NO. 01 / PL/ 0614

D O K U M E N K U A L I F I K A S I BAHAN DAN ALAT KEBERSIHAN

Mengupload hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF, untuk dokumen-dokumen berikut:

PERATURAN MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR PER.01/MEN/2012 TENTANG

Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Kelompok Pengadaan SBU Distribusi Wilayah II, Jalan Pemuda No Surabaya, Telepon: ext 703.

- Peninjauan Lapangan (site visit) : Selasa, 21 April PENGUMUMAN PELELANGAN No Peng/LG.01.00/KP-PJDGF/2015

Ketentuan & Tahapan Pengadaan Metode Pemilihan /Seleksi Langsung

BERITA DAERAH KOTA BEKASI

D O K U M E N K U A L I F I K A S I. Tanggal: 18 Januari Untuk Pengadaan Jasa Sewa Kendaraan Managerial Staff (M/S)

GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH

KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/ BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA UNIT LAYANAN PENGADAAN

D O K U M E N K U A L I F I K A S I

Mengupload hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF, untuk dokumen-dokumen berikut:

PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PASCAKUALIFIKASI Nomor Peng / / III / 2015

barang/jasa akan menyelenggarakan pelelangan, sebagai berikut:

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA No.160, 2010 KEMENTERIAN PERUMAHAN RAKYAT. Pengadaan Barang/Jasa. Elektronik.

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN / KEGIATAN (AANWIJZING) Nomor : W.6.PAS.6.PL

PERATURAN MENTERI PERUMAHAN RAKYAT NOMOR 05 TAHUN 2010

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

Medan, 23 September 2014 Kelompok Pengadaan PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah III

PENGUMUMAN PENGADAAN No Peng/LG.01/KP-LOG/2012

PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA DILINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. KAUR TAHUN ANGGARAN 2012 JL.

R I S A L A H A A N W I J Z I N G

BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN PEKERJAAN(AANWIJZING) Nomor : B.12/Proy/IX/2011 Tanggal : 21 September 2011

INSTRUKSI KEPADA PENAWAR. PEKERJAAN JASA NOTARIS DALAM RANGKA RIGHTS ISSUE PT JASA MARGA (PERSERO) Tbk. PT JASA MARGA (PERSERO) Tbk

PENGUMUMAN PENGADAAN No Peng/LG.01.00/SBU2 LAU/2012

DOKUMEN PELELANGAN PENGADAAN MOBIL AMBULANCE

PENGUMUMAN PELELANGAN Nomor: PENG/LG.01.00/KP-LUP/2014

DAFTAR PERSYARATAN DATA KUALIFIKASI VENDOR UMUM VERIFIKASI PERUSAHAAN UMUM I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE

DOKUMEN PELELANGAN PENGADAAN PERANGKAT LUNAK MICROSOFT

KETENTUAN & PERSYARATAN PENDAFTARAN REKANAN PENYEDIA BARANG/JASA UNIVERSITAS INDONESIA

UNIT LAYANAN PENGADAAN

Mengupload hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF, untuk dokumen-dokumen berikut:

INSTANSI : Dinas Kehutanan dan Perkebunan Provinsi DIY BERITA ACARA PENJELASAN DOKUMEN PENGADAAN Tahun Anggaran : 2012 NOMOR : 027/ 1747

Berita Acara Rapat Penjelasan/Aanwijzing & Addendum

PT PP Energi PRAKUALIFIKSI PEKERJAAN

commit 48 to user BAB IV PEMBAHASAN

WALIKOTA KOTAMOBAGU PERATURAN WALIKOTA KOTAMOBAGU NOMOR 4 TAHUN 2012 TENTANG

Berita Acara Rapat Penjelasan/Aanwijzing & Addendum

GUBERNUR RIAU PERATURAN GUBERNUR RIAU NOMOR : 22 TAHUN 2010 TENTANG

Tanggal : 15 SEPTEMBER Untuk PENGADAAN BARANG PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA DINAS PENDIDIKAN NASIONAL PEMUDA DAN OLAHRAGA KOTA TOMOHON

JASA PENGAMANAN STATION BOOSTER, METERING & WAREHOUSE PT. PERTAMINA GAS CSA TAHUN

Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN KEUANGAN. Pita Cukai. Cukai Lainnya.

PENGUMUMAN PENGADAAN No Peng/LG.01.00/SBU1LA/2014

D O K U M E N K U A L I F I K A S I

BAB. I PENGUMUMAN PENGADAAN Hal. : I- 1. Bab I. Pengumuman Pengadaan

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT KANTOR OTORITAS PELABUHAN PENYEBERANGAN MERAK

SATUAN KERJA KOMISI PENGAWAS PERSAINGAN USAHA DEPARTEMEN PERDAGANGAN

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jakarta, 10 May 2017 : PFA/3.3/2218 PENGUMUMAN LELANG

BUPATI BELITUNG PERATURAN BUPATI BELITUNG NOMOR 26 TAHUN 2010 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH SECARA ELEKTRONIK

DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN MOBIL UNIT PELAYANAN KELILING PT JASA RAHARJA (PERSERO) TAHUN 2018

Transkripsi:

PENGUMUMAN LELANG TERBATAS PENGADAAN RENEWAL SUBSCRIPTION DAN SUPPORT PRODUK LENOVO TAHUN 2017 NOMOR 03/PLRSL/0317 Diumumkan bahwa BPJS Kesehatan Kantor Pusat akan melaksanakan Lelang Terbatas untuk Pekerjaan Pengadaan Renewal Subscription dan Support Produk Lenovo Tahun 2017, dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Pelaksanaan Lelang Terbatas Pengadaan Renewal Subscription dan Support Produk Lenovo Tahun 2017 akan dilaksanakan melalui aplikasi e-procurement BPJS Kesehatan sehingga Perusahaan yang berminat mengikuti Lelang Terbatas ini harus terdaftar sebagai Daftar Rekanan Terseleksi (DRT) BPJS Kesehatan. 2. Apabila Perusahaan belum terdaftar sebagai DRT BPJS Kesehatan, agar Perusahaan melakukan Pendaftaran Calon Rekanan BPJS Kesehatan Kantor Pusat, yaitu melakukan registrasi online melalui website http://eproc.bpjs-kesehatan.go.id, melakukan pengisian data, menyerahkan dokumen administrasi dan melakukan verifikasi keaslian dokumen administrasi. 3. Ruang Lingkup Pekerjaan a. Renewal Subscription dan Support Produk Lenovo Blade+X Kantor Pusat Tahun 2013 dan 2014 b. Dukungan Call Center dan dukungan teknis remote 24 x 7. c. Onsite support (visit ke Kantor Pusat BPJS Kesehatan) 160 jam untuk dukungan Produk Lenovo dari Rekanan Pemenang Lelang bila terjadi masalah. d. Dukungan teknis oncall dan onsite 24 x 7 dari Prinsipal Lenovo untuk kerusakan/ masalah perangkat keras dan ready stock back up unit. e. Onsite Technical Assistant sebanyak 160 jam dalam setahun dari Prinsipal Lenovo untuk menjamin dukungan di luar masalah/kerusakan, misalnya: upgrade OS, firmware, dan transfer knowledge di hardware. f. Preventive Maintenance 1x per kuartal oleh engineer dari Rekanan Pemenang Lelang untuk memastikan status kesehatan perangkat keras. g. Akses media dan download ke versi piranti lunak terkini guna meningkatkan kestabilan, kehandalan dan performa aplikasi. h. Mendapatkan prioritas dari Prinsipal dalam penanganan bila terjadi permasalahan dan pengadaan suku cadang dari Prinsipal Lenovo. i. Mendapatkan dukungan dalam hal peningkatan kualitas/patches part mesin dan upgrade Microcode/firmware (info up to date).

4. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Lelang a. Dibuka Tanggal : Tanggal 31 Maret 2017 Pukul 09.00 WIB (hari dan jam kerja) b. Ditutup Tanggal : Tanggal 7 April 2017 Pukul 13.00 WIB (hari dan jam kerja) c. Tempat : BPJS Kesehatan Kantor Pusat Jl. Letjen Suprapto Kav. 20 No. 14 Cempaka Putih Jakarta Pusat 5. Pendaftaran lelang dilakukan dengan persyaratan sebagai berikut: a. Terdaftar sebagai Daftar Rekanan Terseleksi (DRT) BPJS Kesehatan (baik yang sudah terdaftar sebelumnya maupun yang baru mendaftar dalam masa pendaftaran untuk lelang ini), dibuktikan dengan Print out sertifikat DRT BPJS Kesehatan dengan status aktif. b. Asli Surat Pendaftaran keikutsertaan Lelang Terbatas Pengadaan Renewal Subscription dan Support Produk Lenovo Tahun 2017, yang ditandatangani Pimpinan Perusahaan dan distempel perusahaan. c. Asli Surat Kuasa pendaftaran dari Pimpinan Perusahaan (Direksi atau Kepala Cabang Perusahaan) apabila yang mendaftar bukan Pimpinan Perusahaan. d. Fotocopy SIUP Badan Usaha Bidang komputer, perangkat keras/hardware, perangkat lunak/software atau bidang usaha sejenis lainnya dengan kualifikasi Menengah (M) atau Besar (B). e. Asli Daftar Pengalaman Kerja (yang ditandatangani Pimpinan Perusahaan dan distempel) dengan melampirkan Fotocopy Perjanjian Kerja Sama/Kontrak minimal 1 (satu) di bidang pengadaan server atau pekerjaan pemeliharan perangkat server atau sejenis, dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir dengan nilai minimal 1 (satu) Perjanjian Kerja Sama/Kontrak Rp500.000.000,- (lima ratus juta rupiah). Ruang lingkup pekerjaan atau spesifikasi teknis dan nilai pekerjaan, harus lengkap tercantum dalam Perjanjian Kerja Sama/Kontrak. Memperlihatkan Asli Pengalaman Kerja dalam bentuk Perjanjian Kerjasama/Kontrak. f. Fotocopy Neraca Perusahaan dan Laporan Laba Rugi Perusahaan tahun 2016 yang telah diaudit Akuntan Publik (KAP) berikut opininya, yaitu Wajar yang dikeluarkan oleh Kantor Akuntan Publik atau Badan Lain yang berwenang, dengan ketentuan bahwa : 1) Apabila saat ini sedang proses Audit oleh KAP, maka melampirkan: a) Fotocopy/Asli Surat keterangan sedang proses audit dari KAP b) Fotocopy Neraca Perusahaan dan Laba Rugi Perusahaan Tahun 2015 yang telah diaudit Akuntan Publik dengan opini Wajar c) Asli Neraca Perusahaan Tahun 2016 Unaudited dan; d) Asli Laba Rugi Perusahaan Tahun 2016 Unaudited 2) Apabila belum proses Audit oleh KAP, maka melampirkan: a) Asli Surat Pernyataan belum diaudit yang dibuat oleh Pimpinan Perusahaan b) Fotocopy/Asli Neraca Perusahaan dan Laba Rugi Perusahaan Tahun 2015 yang telah diaudit Akuntan Publik dengan opini Wajar

c) Asli Neraca Perusahaan Tahun 2016 Unaudited dan; d) Asli Laba Rugi Perusahaan Tahun 2016 Unaudited g. Fotocopy Bukti Pajak Badan Tahun 2015, adapun bukti pajak badan meliputi: 1) Bukti Penerimaan Surat SPT Tahunan PPh Wajib Pajak Badan Tahun 2015 2) SPT Tahunan PPh Wajib Pajak Badan Tahun 2015 dan 3) Surat Setoran Pajak (SSP) tahun 2015 (apabila kurang bayar). Asli bukti pajakbadan (angka 1 s/d 3 di atas) agar diperlihatkan pada saat pendaftaran. h. Asli Surat dukungan teknis untuk pelaksanaan pekerjaan dari Principle Lenovo berupa Surat Keterangan Jaminan yang terdiri dari: 1) Dukungan Call Center dan dukungan teknis remote 24 x 7. 2) Dukungan teknis oncall dan onsite 24 x 7 dari Prinsipal Lenovo untuk kerusakan/ masalah perangkat keras dan ready stock back up unit. 3) Onsite Technical Assistant sebanyak 160 jam dalam setahun dari Prinsipal Lenovo untuk menjamin dukungan di luar masalah/kerusakan, misalnya: upgrade OS, firmware, dan transfer knowledge di hardware. 4) Akses media dan download ke versi piranti lunak terkini guna meningkatkan kestabilan, kehandalan dan performa aplikasi. 5) Mendapatkan prioritas dalam penanganan bila terjadi permasalahan dan pengadaan suku cadang dari Prinsipal Lenovo. 6) Mendapatkan dukungan dalam hal peningkatan kualitas/patches part mesin dan upgrade Microcode/firmware (info up to date). i. Asli Surat Pernyataan bermeterai Rp. 6.000,- ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan yang menandatangani Surat Permohonan sebagai Calon Peserta Lelang yang menyatakan: 1) Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas, peralatan dan personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan dimaksud. 2) Bahwa dokumen-dokumen yang disampaikan adalah benar. 3) Bahwa tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dalam proses hukum, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau tidak sedang menjalani sanksi pidana. 4) Bahwa Perusahaannya telah mendaftarkan seluruh pekerja dan keluarganya sebagai Peserta BPJS Kesehatan dengan mencantumkan nomor Virtual Account BPJS Kesehatan, dengan melampirkan fotocopy bukti bayar bulan Maret 2017. j. Asli Pakta Integritas diketik di atas kertas kop perusahaan, diberi tanggal, bermaterai, ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dan diberi cap perusahaan sesuai format pada Lampiran Pengumuman.

6. Pemberian Penjelasan Pekerjaan *) Hari/Tanggal : Selasa, 11 April 2017 7. Pemasukan Penawaran *) Hari/Tanggal : Rabu, 19 April 2017 Jakarta, 31 Maret 2017 Panitia Lelang Pengadaan Barang dan Jasa BPJS Kesehatan Kantor Pusat Tahun 2017 Keterangan: *) Apabila terjadi perubahan jadwal akan diberitahukan kepada Calon Peserta Lelang

Lampiran Pengumuman Nomor: 03/PLRSL/0317 Tanggal: 31 Maret 2017 PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ---------------------------------- (Pimpinan Perusahaan) No. Identitas : -------------------------------- (diisi nomor KTP/SIM/Paspor) Jabatan : -------------------------------- Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/ ------------------ (pilih yang sesuai dan cantumkan nama) dalam rangka Lelang Terbatas Pengadaan Renewal Subscription dan Support Produk Lenovo Tahun 2017, dengan ini menyatakan bahwa: 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan nepotisme (KKN) dengan pegawai/oknum pegawai BPJS Kesehatan atau sesame Penyedia Barang/Jasa dalam proses pengadaan barang/jasa di lingkungan BPJS Kesehatan; 2. Akan melaporkan kepada Direksi BPJS Kesehatan apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. Akan mengikuti proses pengadaan barang/jasa secara bersih, transparan, dan professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku; 4. Menghormati dan mentaati segala keputusan proses Lelang Terbatas Pengadaan Renewal Subscription dan Support Produk Lenovo Tahun 2017; 5. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. -------------(tempat), ---(tanggal) ---------(bulan) 20--- (tahun) Nama Perusahaan Materai Rp6.000,- TTD & Cap Perusahaan ( Nama Pimpinan Perusahaan) Jabatan