1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Tujuan pertama dari Pembangunan Milenium (Millenium Development Goals) berdasarkan kesepakatan 189 negara Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) mulai September 2000 adalah menanggulangi kemiskinan dan kelaparan dengan target sampai dengan 2015. Diharapkan pendapatan populasi dunia sehari $10.000 serta menurunkan angka kemiskinan (BPS, 2012a). Pada Juni 2013 Badan Pusat Statistik (BPS) menyebutkan jumlah penduduk miskin Indonesia mencapai 28,07 juta jiwa atau sekitar 11,37 persen dari total penduduk, yang telah menurun tipis 0,59 persen atau sebesar 1,06 juta jiwa dibandingkan tahun sebelumnya (Penurunan rata-rata 0,87 persen per tahun) (Web Presiden R.I., 2013). Rendahnya penurunan angka kemiskinan ini disebabkanmeningkatnyapengeluaran kesehatan baik final seluruh masyarakat maupun perkapita masyarakat Indonesia, menyebabkan indeks Gini mendekati 0,4 (mendekati sedang). Dalam BPS (2013) terlihat peningkatan pengeluaran kesehatan non bahan makanan termasuk di dalamnya barang dan jasa melebihi pengeluaran bahan makanan, hal ini menunjukkan peningkatan pendapatan, yang mengakibatkan penurunan tipis dari pengeluaran rumah tangga. Pengeluaran barang dan jasa dalam hal ini khususnya sektor kesehatan. Sektor kesehatan memberikan kontribusi yang cukup besar dalam pengeluaran rumah tangga miskin, termasuk di dalamnya out of pocket kesehatan yang semakin tahun juga semakin meningkat. Di Indonesia saat ini mekanisme pembiayaan sektor kesehatan terbesar adalah pengeluaran kesehatan dari saku sendiri oleh masyarakat (outofpocket) (Malik & Syed, 2012).
2 Gambar 1Trend Pengeluaran dan Indeks Gini Indonesia Tahun 2003-2011 (Trimester Pertama dan Kedua) (BPS, 2013) Gambar 2. Trend Pengeluaran Berdasarkan Status Ekonomi Indonesia Tahun 2003-2011 (Trimester Pertama dan Kedua) (BPS, 2013) Pengeluaran barang dan jasa termasuk di dalamnya out of pocket kesehatan yang semakin meningkat berlawanan dengan menurun tipisnya pengeluaran dari 40% masyarakat termiskin, sehingga mendorong diterbitkannya Perpres Nomer 15 Tahun 2010 Pasal 3 Percepatan Penanggulangan Kemiskinan ayat (1) Mengurangi Beban Pengeluaran Masyarakat Miskin (Perpres, 2010), juga dengan diselenggarakannya program Jaminan Kesehatan Masyarakat untuk
3 memberi perlindungan pembiayaan masyarakat miskin.out of pocket yang tetap naik dengan adanya bantuan proteksi pembiayaan bisa menjadi indikasi kurangnya jaminan/ asuransi yang menimbulkan hambatan keuangan untuk konsumsi pelayanan kesehatan oleh masyarakat miskin jika tidak ada pembagian risiko keuangan (Roy & Howard, 2007; Fan et al, 2012). Gambar 3 Persen Kemiskinan dan Out of Pocket Indonesia Tahun 2003-2011 (BPS, 2013) Pengeluaran kesehatan di sektor kesehatan yang semakin meningkat tersebut disamping karena faktor masih kurangnya pembiayaan, kondisi intern rumah tangga seperti jumlah anggota rumah tangga, juga disebabkan semakin tingginya biaya beberapa hal yaitu pemanfaatan rumah sakit, penerapan teknologi canggih, perkembangan sub spesialis ilmu kedokteran, obat-obatan dan alat habis pakai (orientasi pembiayaan kuratif) (Mcintyre & Thiede, 2005; Doorslaer et al., 2005), karakter "supply induced demand" (Hendrartini, 2010), inflasi juga adanya liberalisasi dan marketisasi pelayanan kesehatan (Xu et al., 2006; Sciortino et al., 2010), kurangnya asuransi/ jaminan (Roy & Howard, 2007; Fan et al, 2012), faktor sosial determinan seperti tempat tinggal juga pola penyakit kronik dan degeneratif pada usia lanjut terutama masyarakat miskin (Etienne, 2010; Acharya et al., 2011), apalagi Indonesia kedepannya diprediksikan memasuki ageing structured population) yaitu rata-rata penduduk usia 60 tahun ke atas minimal 7% (Kemsos, 2012).
4 Pengeluaran biaya kesehatan disamping disebabkan faktor intern rumah tangga, yang berperan besar lainnya adalah pemanfaatan rumah sakit,seperti disebutkan dalam penelitian sebelumnya bahwa 10% rumah tangga termiskin harus menghabiskan 230% penghasilannya sebulan untuk membiayai sekali rawat inap anggota keluarganya. Sementara dalam penelitian Susenas (Survei Sosial Ekonomi Nasional) 1998 disebutkan bahwa rata-rata orang di Indonesia jika sekali sakit dan dirawat di rumah sakit maka ia harus kehilangan penghasilannya selama 1-3 bulan sedangkan untuk 20% kelompok penghasilan terendah harus kehilangan sekitar 8 bulan penghasilannya (Thabrany et al., 1999, cit. Mukti, 2004), sehingga rumah sakit menjadi sumber pengeluaran terbesar bidang kesehatan di sebagian besar negara maju dan berkembang. Pada pengeluaran barang dan jasa untuk kesehatan, kemampuan pembiayaan yang rendah dapat disebabkan masyarakat miskin yang sakit telah menjadi cacat atau kematian dini, serta kehilangan pekerjaan yang berakibat menurunnya pendapatan (Fan et al., 2012), lebih-lebih pada seseorang yang menderita penyakit katastropis yang dapat menyebabkan SADIKIN sakit sedikit menjadi miskin akan semakin memperparah status kemiskinannya (Mukti, 2004; Indriasih, 2010). Di Indonesia masyarakat belum semua memiliki jaminan atau asuransi kesehatan, menurut data Kementerian Kesehatan tahun 2011 ada 38% masyarakat yang belum memiliki asuransi/ jaminan kesehatan. Gambar 4. Cakupan Jaminan Kesehatan Indonesia Tahun 2011 (Kementerian Kesehatan, 2011)
5 Penurunan tipis kemiskinan pada masyarakat tersebut disebabkan adanya bantuan pembiayaan berupa jaminan atau asuransi di masyarakat karena belum semua penduduk mendapat proteksi pembiayaan baik dari pemerintah maupun dari lainnya. Pada tahun 2011 sebagian besar masyarakat khususnya masyarakat miskin mendapat perlindungan dari pemerintah, juga bantuan pendanaan dari pemerintah daerah setempat, pendanaan dari Asuransi Kesehatan (Askes), Jamsostek, jaminan perusahaan, jaminan dari TNI/ Polri maupun yang mandiri dari pendanaan asuransi swasta selebihnya merupakan masyarakat yang sama sekali belum mendapat proteksi pembiayaan.hal tersebut menunjukkan besarnya pengeluaran kesehatan pada masyarakat yang belum kita ketahui tingkat katastrofiknya pada masyarakat Indonesia. Tabel 1. Jumlah Kunjungan dan Banyaknya Rumah Sakit Per Pulau di Indonesia Tahun 2011 No Pulau Penduduk Kunjungan Jumlah RS (juta) Publik Swasta Total 1 Sulawesi 37.804,4 412.578 358 77 435 2 Jawa Bali 110.501 949.084 675 209 884 3 Sulawesi 15.123,2 123.501 54 1 55 4 Kalimantan 10.161,1 111.413 72 12 84 5 NTT NTB 9.184 80.574 49 2 51 6 Maluku dan Papua 6.165,4 42.937 74 4 78 Sumber : World Bank, 2008; Kemenkes, 2011; BPS, 2012b Tabel 2. Kepadatan Penduduk Indonesia Berdasarkan Pulau Tahun 2011 No Pulau Luas (km²) N (ribu) Kepadatan (N/km²) 1 Sumatera 480.793,30 50.631 105,31 2 Jawa 129.438,30 136.611 1.055,41 3 Bali 5.780,06 3.891 673,14 4 Kalimantan 544.150,10 13.788 25,34 5 Sulawesi 188.522,40 17.372 92,15 6 Maluku & Papua 494.956,90 6.165 12,46 7 Nusa Tenggara 67.290,42 9.184 136,48 Sumber : BPS, 2012b
6 Jawa dan Bali karena merupakan wilayah yang memiliki peranan penting karena termasuk wilayah Kawasan Barat Indonesia (KBI) dengan kepadatan penduduk terbesar di Indonesia, di atas 500 orang per km² (BPS, 2012b), juga karena banyaknya jumlah kunjungan dan peningkatan rumah sakit yang besar dibanding di pulau lainnya. B. Perumusan Masalah Berdasarkan uraian di atas maka didapat adalah : Bagaimana pengaruh a) jumlah anggota dalam rumah tangga b) jumlah anggota rumah tangga berusia lanjut c) status ekonomi d) kepemilikan asuransi/ jaminan kesehatan e) lokasi, dan f) status perawatan terhadap risiko katastrofik kesehatan di Jawa dan Bali tahun 2011? C. Tujuan Penelitian Penelitian ini mempunyai tujuan : Mengetahui pengaruh a) jumlah anggota dalam rumah tangga b) jumlah anggota rumah tangga berusia lanjut c) status ekonomi d) kepemilikan asuransi/ jaminan kesehatan e) lokasi, dan f) status perawatan terhadap risiko katastrofik pengeluaran kesehatan pada rumah tangga di Jawa dan Bali tahun 2011. D. Manfaat Penelitian Adapun penelitian ini diharapkan memiliki manfaat : 1. Bagi pemerintah, sebagai masukan dan bahan pertimbangan dalam menyusun kebijakan dan pengambilan keputusan dalam sistem pembiayaan kesehatan khususnya mengenai jaminan masyarakat miskin serta kemungkinan adanya jaminan untuk usia lanjut, menyiapkan upaya mengatasi hambatan akses untuk lokasi dan melengkapi fasilitas, upaya peningkatan pengawasan rumah sakit untuk kendali mutu dan biaya. 2. Menambah wacana dan acuan untuk penelitian selanjutnya mengenai pembiayaan.
7 E. Keaslian Penelitian Beberapa penelitian mengenai pengeluaran kesehatan antara lain : 1. Barros (2008) dengan judul Out of Pocket Health Expenditure in A Population Covered by The Family Health Program in Brazil; dan Xu, et al. (2005) dengan judul The Elimination of User Fees in Uganda: Impact on Utilization and Catastrophic Health Expenditures. Perbedaan pada penelitian ini ability to pay dihitung dari pengeluaran kesehatan dibagi dengan total pengeluaran yang tidak mengeluarkan biaya transportasi dan bahan makanan non esensial, masih secara umum. 2. Hariyadi (2009), meneliti tentang Determinan Pengeluaran Kesehatan Katastropik di Indonesia, membahas variabel determinan katastrofik, serta proporsi out of pocket terhadap kemampuan ekonomi masyarakat. Persamaannya rancangan, meneliti kepemilikan asuransi dan usia lanjut, dan menggunakan data Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas). Perbedaannya : total pengeluaran sama dengan Barros (2008) dan Xu et al, (2005), tempat, tahun, subyek, beberapa variabel determinan, analisis data, di Jawa dan Bali. 3. Nadjib & Pujiyanto (2002), judul Pola Pengeluaran Rumah tangga untuk Kesehatan pada Kelompok Marjinal dan Rentan, menggunakan data Susenas 1998 yaitu 205.000 rumah tangga, kesamaannya adalah mengetahui analisis merespon equity, penekanandalam hal keadilan. Perbedaannya yang diujikan adalah ability to pay karena menggunakan pengeluaran non makanan sedangkan penelitian ini rasio pengeluaran kesehatan : total pengeluaran, penelitian ini variabel lebih sedikit dan uji lebih sederhana karena ingin mengetahui pengaruh variabel determinan terhadap rasio dan prediksi risiko rasio tersebut, subyek penelitian berbeda yaitu pada Nadjib & Pujiyanto di seluruh Indonesia sedangkan penelitian ini di Jawa dan Bali. 4. Martias (2013), Analisis Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Kajian Survei Sosial Ekonomi Nasional Tahun 2011, menggunakan data Susenas 2011, bedanya mengenai pemanfaatan jaminan keeshatan juga unit analisis rumah tangga di Indonesia. Kesamaannya salah satu variabel mengenai kepemilikan jaminan.