BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Diare merupakan penyebab kematian nomer dua di dunia. Pada tahun 1990, terdapat 12 juta kematian anak yang diakibatkan oleh diare. Kejadian diare tersebut mengalami banyak penurunan pada tahun 2011, menjadi 6,9 juta kematian anak yang diakibatkan oleh diare. Meskipun sudah terjadi penurunan, namun diare masih menjadi penyebab kematian utama pada anak, yang ditunjukan dengan kejadian sebanyak 2 juta kematian pada anak pertahunnya yang disebabkan diare (WHO, 2013). Kecenderungan yang harus diperhatikan adalah pencapaian target Millennium Development Goals atau MDGs. Salah satu target MDGs adalah menurunkan angka kematian pada anak, termasuk menurunkan angka kematian yang diakibatkan diare. Jika upaya dalam menangani masalah diare tidak dilakukan dengan cepat dan berkelanjutan, maka dimungkinkan sebanyak 760.000 anak akan meninggal oleh karena diare setiap tahunnya. Tetapi jika penanganan diare dilakukan dengan cepat dan tepat, maka jumlah kematian anak karena diare akan menurun setiap tahunnya (WHO, UNICEF, 2013). Upaya untuk menurunkan angka kematian anak karena diare dengan melakukan tatalaksana secara tepat dan akurat. WHO mengembangkan kerangka kerja pelayanan kesehatan yang salah satunya dalam buku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit, di dalamnya berisi panduan 1
2 tatalaksana anak sakit di rumah sakit oleh tenaga kesehatan termasuk perawat. Menurut WHO (2009), tatalaksana diare dapat dilakukan dengan lima langkah tuntaskan diare (lintas diare). Perawat sebagai tenaga kesehatan dapat memberikan kontribusi dalam penanganan diare sesuai dengan perannya. Peran perawat tersebut adalah sebagai pemberi pelayanan yang mencakup pemberi rasa nyaman, pelindung, komunikator, mediator dan rehabilitator. Selain itu perawat berperan sebagai pendidik yang memberikan pemahaman kepada individu, keluarga ataupun masyarakat di semua lingkup pelayanan kesehatan. Peran perawat selanjutnya sebagai manajer, yaitu perawat mengelola kegiatan pelayanan kesehatan sesuai dengan tanggung jawabnya dan dapat mengambil keputusan dalam memecahkan masalah. Perawat juga dituntut untuk dapat berpikir kritis dalam pengambilan keputusan, sehingga permasalahan yang dihadapi dapat terpecahkan dengan baik. Perawat juga mempunyai peran sebagai pelindung, yaitu melindung i klien baik perlindungan terhadap terapi atau pelayanan kesehatan yang didapatkan atau membantu klien dalam pengambilan keputusan (Delaune, Ladner, 2011). Dalam tatalaksana diare, perawat dapat melaksanakan perannya dalam beberapa hal, salah satunya adalah memberikan pendidikan kepada orang tua mengenai rehidrasi oral untuk mengatasi diare. Seperti penelitian di India yang dilakukan oleh Mazumder et al. (2010), dikemukakan bahwa pendidikan yang diberikan kepada orang tua atau pengasuh mengenai
3 pemberian zink dan oralit untuk anak diare, efektif dapat mengurangi diare pada anak. Selain perawat dapat melaksanakan perannya dalam tatalaksana diare di rumah sakit, perawat juga dapat memberikan kontribusi di masyarakat untuk menangani diare pada anak. Di Etiopia dan Haiti, perawat mempunyai peran yang komprehensif dalam menurunkan angka diare. Di negara tersebut perawat melakukan strategi menurunkan kejadian diare dengan melaksanakan peran kepemimpinannya dalam perbaikan sanitasi. Hal tersebut sangat efektif dilakukan, karena sudah terbukti menurunkan angka kejadian diare (Wake dan Tolessa, 2011). Pengalaman negara lain yang telah berhasil menurunkan angka kejadian diare adalah Bangladesh, yaitu dengan intervensi yang dilakukan terhadap keluarga dengan pelatihan mencuci tangan, secara signifikan dapat mengurangi kejadian diare pada anak (Luby et al, 2011). Pada penelitian sebelumnya tentang tatalaksana diare oleh Hoque et al. (2012) di Bangladesh, didapatkan hasil bahwa kualitas perawatan pada tatalaksana diare di rumah sakit pada 18 kabupaten adalah belum semua rumah sakit melakukan penilain dehidrasi dengan benar. Kemudian belum semua rumah sakit melakukan pemantauan rehidrasi berencana sesuai dengan tingkat dehidrasi, belum menerapkan pemberian antibiotik secara selektif dan belum memberikan anjuran kepada orang tua untuk melanjutkan makan selama diare. Dari hasil penelitian di Cina oleh Zhang et al. (2011), didapatkan hasil bahwa dari semua anak diare yang dirawat
4 jalan, belum mendapatkan oralit dan juga zink, serta penggunaan antibiotik masih cukup tinggi pada anak diare. Penelitian di Indonesia tentang tatalaksana diare yang sudah dilakukan di 18 rumah sakit, untuk mengetahui gambaran perawatan pada anak di rumah sakit, diperoleh hasil bahwa kelemahan yang didapatkan dari skor diare adalah adanya rencana rehidrasi yang tidak jelas, diberikannya cairan intravena pada semua kasus diare sedangkan oralit tidak diberikan, dan masih diberikannya antibiotik dan antidiare untuk diare cair (Sidik et al, 2013). Dari hasil penelitian Widayanti (2011) di Puskesmas Sleman, untuk mengetahui rasionalitas tatalaksana diare didapatkan bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan belum optimal, yaitu masih didapatkan penggunaan antibiotik sebanyak 17,2%, pemberian oralit sebanyak 84, 5% dan zink 84%. Berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT), studi mortalitas dan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas), diketahui bahwa penyebab utama kematian pada balita di Indonesia adalah diare, yaitu sebesar 16,7%. Penyebab utama kematian pada balita akibat diare tersebut karena tatalaksana yang tidak tepat baik di rumah atau di pelayanan kesehatan. Hal tersebut ditunjukan dengan masih rendahnya pemberian oralit di masyarakat, yaitu sebesar 37% dan masih diberikannya obatobatan pada anak diare sebanyak 31,30%. Selain itu pengetahuan petugas kesehatan tentang tatalaksana diare masih rendah, yang ditunjukan dari laporan hasil pemantauan cakupan dan kualitas tata laksana diare dari
5 tahun ke tahun oleh subdit pengendalian diare dan infeksi saluran pencernaan Kemenkes RI. Laporan tersebut menunjukan bahwa pada tahun 2009 pengetahuan petugas tentang anamnesa penderita diare dengan benar sebanyak 43,7%, mengetahui penentuan derajad dehidrasi sebesar 29,9%, mengetahui tatalaksana diare tanpa dehidrasi sebanyak 33,3%, mengetahui tatalaksana diare dehidrasi sedang atau ringan sebesar 12,6% dan mengetahui tatalaksana diare dehidrasi berat sebanyak 14,9% (Kemenkes RI, 2011). Menurut Riskesdas (2013), terjadi penurunan angka kejadan diare di Jawa Tengah, pada riskesdas 2007 sebanyak 9,2% dan pada riskesdas 2013 sebanyak 3,3%. Sedangkan kejadian diare pada balita pada riskesdas 2013 sebanyak 6,5%. Besarnya angka kejadian diare dan insiden diare pada balita di Provinsi Jawa Tengah tersebut berada di bawah rata -rata prevalensi diare nasional, angka rata-rata nasional kejadian diare adalah 3,5%, dan insiden diare pada balita sebesar 6,7%. Pada tahun 2012, cakupan kejadian diare di Provinsi Jawa Tengah masih cukup tinggi, yaitu sebesar 42,66%. (profil kesehatan Provinsi Jawa Tengah, 2012). Selain hal tersebut, pemberian tatalaksana diare di jawa tengah masih belum optimal. Dari rekapitulasi laporan Penanganan Penderita (P2) diare propinsi tahun 2009, menunjukan bahwa cakupan pemberian oralit di jawa tengah masih rendah, yaitu sebanyak 65,2%. Kemudian pemberian antibiotik yang tidak rasional masih sangat tinggi, yaitu sebesar 96,7% (Kemenkes RI, 2011).
6 Menurut Riskesdas (2013), cakupan pemberian oralit pada balita diare sebanyak 23,1% dan cakupan pemberian zink sebanyak 14,6%. Di Magelang, angka kejadian diare sebesar 5,1%, dan angka tersebut berada di bawah rata-rata kejadian diare di jawa tengah, yaitu sebesar 9,2% (Riskesdas, 2007). Pada tahun 2011, angka kejadian diare di Magelang masih cukup tinggi, yaitu sebanyak 66,1 %. Pada bulan April 2011 telah terjadi Kejadian Luar Biasa di lokasi pengungsian Ngemplak, Ngrajek, Kabupaten Magelang. Korban diare yang tercatat adalah sebanyak 64 orang. (Dinas Kesehatan Kota Magelang 2012). Tingginya angka kejadian diare di Magela ng, salah satu kemungkinan penyebabnya dipengaruhi oleh faktor sanitasi. Hasil penelitian Mansyur (2013) menyampaikan bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian diare di Magelang adalah kurangnya kepemilikan sarana air bersih, kepemilikan jamban dan kurangnya kebiasaan cuci tangan. Menurut Riskesdas Provinsi Jawa Tengah (2007) tentang sanitasi rumah tangga di Magelang, penggunaan fasilitas Buang Air Besar (BAB) di Magelang yaitu sebanyak 54,2% menggunakan fasilitas sendiri, penggunaan secara bersama sebanyak 8,6%, penggunaan sarana BAB umum 12,3% dan rumah tangga yang tidak menggunakan fasilitas BAB sebanyak 25%. Selain itu, akses rumah tangga terhadap sanitasi masih kurang, yaitu sebanyak 50,8%. Kemudian persentase rumah tangga menurut jenis pembuangan air limbah, sebanyak 26,1% tidak ada tempat pembuangan air lim bah. Dari persentase rumah tangga terhadap jenis
7 penampungan sampah di dalam rumah, yaitu sebanyak 17,5% jenis penampungan terbuka dan sebesar 77,2% tidak ada penampungan sampah di dalam rumah. Kemudian untuk penampungan sampah di luar rumah, terdapat 48% jenis penampungannya terbuka dan tidak ada penampungan di luar rumah sebanyak 47,8%. Dari hal tersebut merupakan permasalahan nyata yang terjadi di Magelang, kaitannya dengan masih tingginya angka kejadian diare pada anak. Untuk itu penelitian ini penting untuk dilakukan di Magelang, untuk mengetahui peran perawat dalam tatalaksana diare akut pada anak, sehingga diharapkan dari hasil penelitian dapat menunjang upaya dalam menurunkan angka kejadian diare di Magelang. Rumah Sakit dr. Soedjono Magelang merupakan salah satu rumah sakit yang berada di Kota Magelang. Magelang merupakan wilayah yang luasnya paling kecil diantara kota atau kabupaten di Provinsi Jawa Tengah, tetapi angka kejadian diare masih cukup tinggi. Menurut data dari pelayanan medis Rumah Sakit dr. Soedjono Magelang, didapatkan bahwa data kejadian diare pada anak masih cukup tinggi, yaitu sebanyak 549 pasien dari bulan Januari sampai November 2013. Rumah Sakit dr. Soedjono Magelang adalah Rumah Sakit TNI AD yang merupakan pusat pelayanan rujukan kesehatan Angkatan Darat di wilayah Kodam IV Diponegoro. Selain melayani pasien dinas TNI AD, rumah sakit juga melayani pasien umum, yang diantaranya adalah anak dengan diare akut. Dari survei pendahuluan yang sudah dilakukan di bangsal anak RS dr. Soedjono Magelang mengenai peran perawat dalam tatalaksana diare akut,
8 yang didapatkan dari wawancara dengan 2 orang perawat, bahwa sudah ada Standar Pelayanan Medis (SPM) untuk diare, tetapi perawa t belum bisa menunjukan SPM tersebut. Disampaikan bahwa Standar Pelayanan Medis yang diterapkan yaitu dengan pemberian rehidrasi oral dengan oralit dan parenteral dengan cairan infus Kaen 3b, pemberian probiotik, tablet zink dan antibiotik pada diare yang memanjang (lebih dari 5 hari) dan panas, serta terapi medis lain sesuai dengan gejala penyerta, contohnya pemberian anti muntah jika pasien terdapat gejala muntah. Dari tatalaksana diare cair akut rumah sakit tersebut, perawat memberikan penanganan diare sesuai dengan SPM yang ada. Hasil wawancara yang dilakukan dengan perawat lain disampaikan bahwa perawat sudah melakukan pengkajian tingkat dehidrasi anak sebelum rehidrasi diberikan. Berhubungan dengan pemberian oralit dan zink, perawat menyampaikan bahwa sudah memberikan penjelasan mengenai dosis dan cara pemberiannya. Untuk pemberian oralit, diberikan dengan dosis 10cc/kg/BB pada setiap kali anak mencret, dan tablet zink diberikan dengan dosis 20 mg pada hampir semua umur. Untuk pemberian nutrisi, perawat sudah menganjurkan kepada orang tua untuk tetap memberikan ASI kepada anak. Dan untuk anak yang diberi susu formula, perawat menganjurkan untuk mengencerkan susu formula, atau mengganti dengan susu rendah laktosa. Kemudian belum ada pemberian nasehat kepada orang tua, mengenai kapan harus membawa anaknya kembali ke rumah sakit.
9 Dari wawancara yang dilakukan dengan Ibu pada dua pasien, disampaikan bahwa anak sudah mendapatkan oralit dan zink, tetapi Ibu belum mengetahui mengenai dosis zink yang harus diberikan, dan bagaimana pemberian zink jika anaknya muntah. Sekitar lima jam setelah anak dirawat di ruang perawatan, anak belum mendapatkan oralit dan zink. Selain itu, Ibu belum mengetahui kapan harus membawa anaknya untuk kembali ke rumah sakit. Dari hal tersebut di atas memperlihatkan adanya satu kasus yaitu peran perawat dalam tatalaksana diare akut di Rumah Sakit dr. Soedjono Magelang yang belum terlihat dengan jelas. Adanya ketidakjelasan peran perawat tersebut, maka perlu dilakukan eksplorasi mengenai peran perawat dalam tatalaksana diare akut pada anak. Pentingnya dilakukan penelitian mengenai peran perawat dalam tatalaksana diare akut karena perawat memegang peranan penting dalam perawatan pasien. Menurut Delaune, ladner (2011), sebagai pemberi pelayanan, perawat memberikan pelayanan terhadap kebutuhan pasien selama 24 jam dan melakukan pemantauan terhadap kemajuan kondisi pasien setiap waktu. Oleh karena itu, untuk mencapai kondisi yang baik pada pasien, maka perawat harus mampu melaksanakan perannya secara maksimal dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
10 B. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang yang sudah diuraikan sebelumnya, terdapat beberapa permasalahan terkait tatalaksana diare, diantaranya adalah : 1) Belum ada bukti Standar Pelaya nan Medis (SPM) untuk diare, 2) Antibiotik masih diberikan pada anak diare akut dan perawat belum menjalankan peran sebagai pelindung, untuk melindungi pasien dari pemberian terapi, 3) Perawat belum menjalankan peran sebagai pelindung terhadap terapi yang didapatkan pasien, ditunjukan dengan masih diberikannya anti muntah pada diare akut, 4) Pemberian tablet zink belum sesuai dengan dosis sesuai umur, 5) Perawat belum memberikan nasehat untuk orang tua mengenai kapan harus membawa anak kembali ke petugas, 6) Orang tua belum mengetahui dosis pemberian zink dan cara pemberian jika anak muntah, hal itu menunjukan bahwa perawat belum melaksanakan peran pendidik, 7) Selama kurang lebih lima jam anak dirawat di rumah sait, belum mendapat oralit dan zink, 8) Orang tua belum mengetahui kapan harus membawa anaknya kembali ke rumah sakit. Rumusan masalah yang didapatkan adalah: apa peran perawat dalam tatalaksana diare akut pada anak dan bagaimana perawat melakukan perannya dalam tatalaksana diare akut pada anak di Rumah Sakit dr. Soedjono Magelang?
11 C. Tujuan Penelitian Tujuan dari penelitian ini untuk mengeksplorasi apa dan bagaimana peran perawat dalam tatalaksana diare akut pada anak di Rumah Sakit dr. Soedjono Magelang. D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat bagi pasien dan orang tua Dengan dilakukannya penelitian mengenai peran perawat dalam tatalaksana diare akut di rumah sakit, maka akan diketahui apakah perawat sudah menjalankan perannya dengan benar. Dari hasil penelitian tersebut diharapkan perawat dapat melaksanakan perannya dengan optimal, sehingga pasien dan orang tua mendapatkan tatalaksana diare akut secara tepat. 2. Manfaat bagi Rumah Sakit Dengan diketahuinya peran perawat dalam tatalaksana diare akut pada anak, dapat memberikan evaluasi bagi rumah sakit khusu snya perawat tentang tatalaksana diare akut yang sudah dilakukan, sehingga diharapkan perawat dapat melaksanakan perannya dengan tepat dan optimal. 3. Manfaat bagi ilmu pengetahuan Memberikan gambaran mengenai bagaimana peran perawat dalam tatalaksana diare akut pada anak di Rumah Sakit. Kemudian dari hasil
12 penelitian ini dapat digunakan sebagai acuan untuk pelasanaan peran perawat dalam tatalaksnaa diare akut dan menjadi acuan melakukan penelitian selanjutnya mengenai peran perawat dalam tatalaksana diare akut pada anak. E. Keaslian Penelitian Penelitian serupa tentang evaluasi tatalaksana diare sudah pernah dilakukan di Indonesia, yaitu oleh Sidik et al. (2013), dengan judul Assessment of the quality of hospital care for children in Indonesia. Desain penelitian yang digunakan adalah Stratified two-stage random sampling di 6 provinsi pada 18 Rumah Sakit di Indonesia, untuk menilai kualitas perawatan pada anak, termasuk penilaian tatalaksana diare. Hasil yang didapatkan dari penilaian terhadap tatalaksana diare yaitu terdapat kelemahan pada skor diare, berupa adanya rencana rehidrasi yang tidak jelas, oralit tidak diberikan tetapi cairan intravena diberikan pada semua kasus diare, dan masih diberikannya antibiotik dan antidiare untuk diare cair. Penelitian lainnya oleh Zhang et al. (2011) dalam publikasi jurnal dengan judul Care-seeking and quality of care for outpatient sick children in rural Hebei, China: a cross-sectional study. Penelitian dilakukan di Cina dengan menggunakan metode cross sectional. Hasil penelitian yang didapatkan berkaitan dengan tatalaksana diare adalah dari 114 anak yang
13 menderita diare, tidak ada satupun mendapatkan oralit dan zink serta masih diberikan antibiotik. Penilitian serupa lainnya yaitu di Bangladesh oleh Hoque et al. (2012), dengan judul An assessment of the quality of care for children in eighteen randomly selected district and subdistrict hospitals in Bangladesh. Metode menggunakan alat dan standar penilaian rumah sakit yang di adaptasi dari WHO. Penilaian dilakukan pada 18 kabupaten di Bangladesh yang dipilih secara acak. Hasil yang didapatkan dari kualitas perawatan pada tatalaksana diare adalah belum semua rumah sakit melakukan penilain dehidrasi dengan benar, belum semua rumah sakit melakukan pemantauan rehidrasi berencana sesuai dengan tingkat dehidrasi, belum semua menerapkan pemberian antibiotik secara selektif dan anjuran untuk melanjutkan makan selama diare belum dilakukan oleh semua rumah sakit. Penelitian yang akan dilakukan adalah tentang evaluasi peran perawat dalam tatalaksana diare akut di Rumah Sakit. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian sebelumnya adalah penelitian ini bertujuan untuk mengeksplorasi peran perawat dalam tatalaksana diare akut pada anak di rumah sakit. Desain penelitian yang digunakan adalah studi kualitatif dengan pendekatan studi kasus pada perawat yang bekerja di bangsal perawatan anak. Kemudian tempat dilakukannya penelitian sekarang adalah di Jawa Tengah, di RS dr. Soedjono Magelang, yang berbeda dengan tempat penelitian sebelumnya.