21 BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Pendahuluan Usia tulang merupakan indikator utama untuk menilai maturitas tulang yang digunakan dari kelahiran sampai dewasa. Dengan menentukan usia tulang, berarti menghitung hasil akhir dari deposisi kalsium di dalam tulang. Deposisi kalsium terjadi terutama pada akhir siklus pembentukan kartilago (tulang rawan) yaitu pada saat pembuluh darah menembus pertumbuhan plat dan membawa masuk materi kalsium untuk dideposisikan. 11 Keterlambatan usia tulang sering terjadi pada anak dengan keterlambatan pertumbuhan konstitusional, defisiensi pertumbuhan hormon, hipotiroid, malnutrisi dan penyakit kronis, sedangkan progresif usia tulang terjadi pada anak dengan peningkatan kadar seks steroid yang berkepanjangan. 1,3 Efek samping steroid terhadap pertumbuhan, terutama ditentukan oleh lama terapi. Pada penelitian di Taiwan menemukan bahwa pemberian terapi steroid selama 6 bulan merupakan faktor penentu utama untuk terjadinya penekanan pada pertumbuhan. Rerata delta usia tulang (=8.3 bulan) menggambarkan maturasi skeletal umumnya terlambat, meski masih dalam batas normal. Namun demikian terdapat 2 pasien dalam masa pubertas dini, dengan usia tulang bahkan mengalami percepatan. Analisis statistik menunjukkan
22 lama terapi ternyata tidak memiliki hubungan dengan tinggi badan dan usia tulang. 12,13 Maturitas tulang sangat dipengaruhi oleh latar belakang sosial ekonomi, suku, ras, nutrisi, aktivitas fisik atau faktor faktor lain yang mempengaruhi perkembangan dari usia. 7,8,11 Pada satu penelitian menyatakan bahwa keragaman suku mempengaruhi usia tulang. Pada suku hitam Hispanic anak perempuan lebih cepat mengalami maturitas 9 bulan menjadi 11 bulan 15 hari dibandingkan dengan suku putih Hispanic pada anak laki laki. 7 Penelitian lain menyatakan anak anak di daerah Malawian mengalami keterlambatan usia tulang dibandingkan usia kronologisnya, dengan rata rata usia pada anak perempuan adalah 18.6 bulan (p=0.0458) dan anak laki laki 20.7 bulan (p=0.0157). 8 Pubertas merupakan suatu periode perkembangan transisi dari anak menuju dewasa yaitu terjadi proses pematangan seksual dengan hasil tercapainya kemampuan reproduksi. Munculnya tanda-tanda seks sekunder akan segera diikuti dengan perubahan komposisi tubuh serta maturasi tulang yang cepat, kemudian diakhiri penyatuan epifisis dan perawakan akhir dewasa. 14-17
23 2.2. Teknik Sinar-X Dari Usia tulang Dosis efektif radiasi pada anak anak untuk pengambilan gambar sinar-x usia tulang adalah kurang dari 0.00012 msv, sama dengan kurang dari 20 menit dari radiasi natural back-ground atau 2 menit pada transatlantic flight. Radiasi merupakan satu persamaan antara beberapa jaringan yang terpapar, dimana beberapa jaringan lebih terpajan dibandingkan jaringan yang lain (pada bagian kulit 0.02, jaringan tulang 0.05 dan bone marrow 0.5). 18 Kombinasi antara dosis dan area yang terpapar radiasi (berkisar 3% dari luas permukaan tubuh) menghasilkan dosis yang efektif bagi radiografi pergelangan tangan. 19 Pada satu penelitian meyebutkan perhitungan konservatif bahwa sinar radiasi pada daerah tangan menyebabkan resiko kematian selama 40 tahun sebesar 5.1X10-8 dengan dosis 0.00015 msv. 20 Sehingga dalam satu kajian klinis atupun penelitian resiko pengambilan gambar sinar-x pada tangan adalah minimal dan bukan merupakan suatu penghalang dari desain penelitian dan disetujui oleh komite etik. Gambaran sinar-x dari pergelangan tagan kiri menunjukkan kontur dari distal radius dan ulna dan beberapa metakarpal dan palang. Di setiap ke-15 tulang skeletal dinilai dengan kemaknaan usia tulang seperti pada Gambar 2.1
24 Gambar 2.1. Sinar-X dari pergelangan tangan kiri pasien 1 2.3. Metode Penilaian Usia Tulang Dari beberapa metode yang dipublikasikan semenjak metode pertama yang digunakan (1898), dua yang sering dipergunakan adalah metode atlas Greulich dan Pyle (GP) dan metode Tanner-Whitehouse (TW). 21 Teknik penggunaan atlas GP lebih banyak digunakan pada klinisi dan radiologi dikarenakan waktu yang diperlukan lebih sedikit diandingkan dengan metode yang lain. Beberapa penelitian yang menyatakan macam macam dari penggunaan usia tulang, salah satunya adalah dijumpai standar kesalahan 0.55 tahun pada pembacaan di 5 kelompok ahli endokrin dan sebesar 0.61 tahun di 7
25 kelompok radiologis. 22 Belum ada sampai sekarang penelitian tentang perbandingan staf ataupun residen dari Rumah Sakit yang berbeda beda di negara yang berbeda tentang tingkat standar kesalahan dari pembacaan usia tulang. 2.4. Morfologi Usia Tulang Berdasarkan Jenis Kelamin Pertumbuhan tinggi badan adalah hasil dari kontribusi yang berbeda dari pertumbuhan apendikular dan aksial. Pertumbuhan apendikular berlanjut lebih cepat daripada masa pertumbuhan aksial sampai masa pubertas. 23-26 Selama 2 tahun pertama pada masa pubertas (11-13 tahun pada anak perempuan dan13-15 tahun anak laki-laki) kontribusi pertumbuhan aksial dan apendikular adalah sama., sementara dalam tahap pubertas terlambat, peningkatan tinggi badan yang terjadi dari aksial (4,5cm) dari pertumbuhan apendikular (1,5 cm) pada kedua jenis kelamin. Laki - laki memiliki kerangka yang lebih besar pada saat lahir dan memiliki masa pra-pubertas pertumbuhan daripada perempuan (1-2 tahun). Sebelum pubertas, tulang tidak berbeda antara laki laki dan perempuan,tetapi dilaporkan lebih luas pada laki-laki daripada perempuan dalam beberapa studi. 27,28 Perbedaan lebar tulang dimulai dari rahim atau 6 bulan pertama kehidupan kemungkinan karena pajanan dari hormon seks. 29
26 Perbedaan panjang tulang, lebar, massa dan kekuatan muncul terutama selama masa pubertas. Apendikular memiliki kecepatan pertumbuhan dua kali lipat daripada kecepatan pertumbuhan aksial dari mulai usia 1 tahun dan berlanjut sampai masa pubertas, sehingga sebagian besar pertumbuhan tinggi badan sebelum pubertas didorong oleh pertumbuhan yang lebih cepat dari bagian alat gerak bawah. 23-26 Selama pubertas, aposisi periosteal meningkatkan lebar tulang sementara resorpsi endosteal memperbesar rongga meduler pada anak laki laki. 31,32 Pada anak perempuan, aposisi periosteal berkurang kecepatannya lebih awal dan tidak terjadi perubahan dalam ukuranmeduler. 31-34 2.5. Efek penyakit Yang Mempegaruhi Pada Constitutional Delay of Growth and Puberty, anak anak mengalami pubertas terlambat dibandingkan dengan anak yang normal tetapi biasanya dapat mencapai tinggi badan akhir yang normal. Pada beberapa penelitian, mengatakan bahwa kondisi klinis tetap dipertimbangkan berdasarkan perawakan pendek nonfamilial dengan pubertas yang terlambat. 33-37 Penegakan diagnostik usia tulang pada keadaan ini umum digunakan dan dijumpai adanya keterlambatan dari maturitas usia tulang tetapi perlu juga ditambahkan pemeriksaan penunjang yang lain. 1
27 Pada perawakan pendek idiopatik, usia tulang bukan merupakan kriteria diagnostik, yaitu tinggi badan <-2SDS sesuai usia anak tanpa dijumpai penyebab yang nyata. 36-38 Usia tulang biasanya mengalami keterlambatan dengan nilai rata-rata 1.5-2 tahun (kisaran 0-4 tahun) di usia 8-11 tahun. 39-40 Pada anak pendek dengan lahir di usia kehamilan muda, yaitu lahir dengan berat badan dan atau panjang badan untuk usia kehamilan kurang dari -2 SDS menurut dari etnik regional masingmasing, usia tulang sering mengalami keterlambatan sampai anak di usia 8 tahun. Pada anak yang tidak diberikan terapi, usia tulang mengalami keterlambatan diantara 1 sampai 2 tahun. 41-43 Usia tulang akan mengalami keterlambatan pada anak prepubertas dengan kekurangan hormon pertumbuhan dengan rata rata 2±1 tahundi usia 6 10 tahun. Usia tulang diharapkan meningkat dengan pemberian terapi hormon pertumbuhan pada masa pubertas. Walaupun dengan kemajuan ini, dibawah pemberian terapi, usia tulang tetap mengalami keterlambatan. Di negara Swedia dari 283 anak pre-pubertas dengan kekurangan hormon pertumbuhan, usia tulang menurun dari -2.0 ± 1.0 tahun dengan hormon pertumbuhan dimulai dari -1.8, -1.5, dan -1.2 setelah 1,2 dan 3 tahun secara berturut turut. 1
28 Anak perempuan pre-pubertas dengan sindroma Turner yang diberi terapi hormon pertumbuhan biasanya memiliki nilai usia tulang dibawah dari usia kronologisnya sebelum diterapi. Pergantian dari hormon estrogen akan meningkatkan usia tulang tetapi sebaiknya tidak digunakan pada awal terapi hormon diberikan. 44 Pada keadaan gagal ginjal kronis, mekanisme pertumbuhan terganggu oleh karena malnutrisi, asidosis metabolik, gangguan elektrolit, anemia pada ginjal, dan gangguan hormon. Usia tulang mengalami keterlambatan 2.5 tahun dari usia pubertaas. 1,45 2.6. Hubungan Usia Tulang Dengan Prediksi Tinggi badan Akhir Pada tahun 1946, terdapat satu penelitian tabel yang dapat memprediksi tinggi badan akhir dari tinggi badan sekarang dan usia tulangnya. Tabel ini dikembangkan dengan atlas standar Greulich dan Pyle. Terdapat korelasi antara usia tulang, dari sinar-x gambar tangan dan tinggi badan saat gambar tangan diambil. Usia tulang berhubungan dengan persentase maturitas tinggi badan dengan usia kronologis yang konstan. 10 Sampai akhirnya pada tahun 1952, Bayley dan Pinneau (BP) mempublikasikan 11 tabel yang dapat memprediksi tinggi badan dari usia tulang yang ditentukan oleh atlas Greulich dan Pyle dan tinggi badan sesuai dengan rata-rata, percepatan, dan terlambat. 46
29 2.7 Kerangka Konseptual Hormonal / Obat-obatan Genetik / Kongenital Penyakit Kronis Usia Tulang Prediksi tinggi akhir Usia Kronologis Nutrisi Jenis Kelamin Tinggi Badan Berat Badan Lingkungan Gambar 2.3. Kerangka konseptual Keterangan : : Variabel yang diteliti