MODEL BA.HP-KWK B E R IT A A C A R A H A S IL P E N E L IT IA N PERSYARATA N A D M IN IS T R A S I D O K U M E N P E R S YARATA N PENCALO N A N D A N P E R Y A R A TA N CALO N D A LA M D A LA M P E M IL IH A N B U P A T I D A N W A K IL B U P A T I Bahwa pada hari ini Kamis tanggal Dua puluh dua bulan Septem ber tahun Dua Ribu Enam Belas bertem p at di Kenyam, KPU Kabupaten Nduga telah m elakukan penelitian persyaratan adm inistrasi terh adap kelengkapan dan keabsahan dokum en persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Bupati dan W akil Bupati atas nam a : 1. Nam a Bakal Calon Bupati : YAIRUS GWDANGGE, S.Sos., M.Si 2. Nam a Bakal Calon W akil Bupati : W ENTIUS NIMIANGGE Hasil penelitian persyaratan adm inistrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokum en persyaratan pencalonan dan persyaratan calon te rse b u t dituangkan dalam tabel sebagaim ana terlam pir. Dem ikian berita acara d ib u a t 2 (dua) rangkap, m asing-m asing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Kabupaten Berita Acara ini disusun m asing-m asing : 1. 1 (s a tu ) rangkap disam paikankepada pasangan calon; 2. 1 (satu ) rangkap u n tu k Arsip yang berisi je nis dokum en dalam bentuk hardfile dan softfile yang akan di periksa dan akan dicata t dalam Lam piran Tanda T erim a P endaftaran Pasangan Calon Bupati dan W akil Bupati sebagaim ana terla m p ir. K O M IS I P E M IL IH A N U M U M K A B U A PTEN N D U G A N o. N A M A JA BATAN T A N D A T A N G A N 1. Y E M Y C A R TER D E D A, A m d.p i K ETU A A/ jjf^y 2. O C H LA N IR I G I, S H. A N G G O 'p i K E 3. A M IO N K A R U N G G U, S.P d k. A N G G O T /S ^ g ^. 4. SEPO N A W IP A, S.Sos. A N G G O TA 5. JACO B LOKBERE, S.P a k. A N G G O TA
L A M P IR A N M O D E L B A.H P P E R B A IK A N -K W K L A M P IR A N B E R IT A A C A R A P E N E L IT IA N P E R B A IK A N P E R S Y A R A T A N A D M I N I S T R A S I D O K U M E N P E R S Y A R A T A N P E N C A L O N A N D A N P E R S Y A R A T A N C A L O N D A L A M M E M IL IH A N B U P A T I D A N W A K IL B U P A T I Hasil penelitian perbaikan persyaratan adm inistrasi dokum en persyaratan pencalonan dan persyaratan calon dalam pem ilihan Bupati dan W akil Bupati Kabupaten Nduga atas : Nama Calon Bupati Kabupaten Nduga : Y A IR U S G W IJ A N G G E, S.S o s., M.S i Nama Calon W akil Bupati Kabupaten Nduga : W E N T IU S N IM IA N G G E Sebagai b eriku t : A. SYARAT PENCALO N A N No. JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA CALON DARI PARTAI POLITIK MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT KETERANGAN 1. Model B.4 KWK - Parpol 2. Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya dalam hal - - TMS - terjadi perubahan kepengurusan setelah pendaftaran CALON DARI PERSEORANGAN 3. Model B.3. KWK Perseorangan B. SYARAT CALON 1 ) N a m a C alon B u p a ti : Y A IR U S G W IJ A N G G E, S.S o s., M.S i No. JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN ADA TIDAK ADA DUKUMEN MEMENUHI SYRATA TIDAK MEMENUHI SYARAT 1. Model BB.1 KWK - MS - 2. Model BB.2 KWK - MS - 3. Surat keterangan kem am puan jasm ani dan rohani serta serta bebas penyala TMS KETERANGAN
gunaan narkotika 4. Keputusan pem berhentian dari pejabat berw enang apabila calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP K abupaten/k ota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi Panwas K abupaten/k ota 5. Surat keterangan tid a k pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum te ta p dari pengadilan negeri yang w ilayah hukum nya m eliputi te m p a t tinggal calon 6. Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (Culfa Levis) atau alasan p o litik berdasarkan putusan pengadilan yang telah m em peroleh kekuatan hokum te ta p dari pengadilan negeri yang m enjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alas an p o litik 7. Bagi bakal calon yang berstatus terpidana yang tid a k m enjalani peidana penjara : a. Bukti telah m engem ukakan kepada pablik secara terbuka dan ju ju r pada surat kabar local atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum teta p. c. Surat Keterangan dari kejaksaan m engenai terpidana tid a k m enjalani pudana dalam penjara 8. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum te ta p, dalam hal bakal calon adalah M antan Terpidana yang telah selesai m enjalani masa pidananya paling singkat 5 (lim a ) tahun sebelum ja d w a l pendaftaran dan bukan m antan pidana terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak. 9. Dalam hal bakal calon adalah m am tan terpidana yang telah selesai m enjalani pidana penjara tapi belum m elapaui paling singkat 5 (lim a ) tahun sebelum ja dw al pendaftaran dan bukan m antan terpidanan Bandar narkoba dan Kealpaan Ringan / Alasan P olitik
kejahatan seksual terhadap anak a. Bukti telah m engem ukakan kepada publik seraca terbuka dan ju ju r pada surat kabar local atau nasional b. Surat Keterangan yang m enyatakan bahwa bakal calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya c. Surat keterangan telah selesai m enjalani pidana penjara dari kepala lem banga pem asyarakatan d. Surat keterangan telah selesai m enjalani bem bebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti m enjelang bebas dari kepala badan pem asyarakatan, dalam hal bakal calon m endapat pem bebasan bersyarat atau cuti m enjelang bebas e. Putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum te ta p 10. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang w ilaya hukum nya m eliputi te m p a t tinggal calon yang m enyatakan bahwa : a. T idak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah m em punyai kekuatan hukum tata p b. T idak sedang m em iliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/a ta u secara badan hukum yang m enjadi tanggung ja w abnya yang m erugikan keuangan negara 11. Surat keterangan catatan kepolisian yang m enerangkan bakal calon p e rn a h /tid a k pernah m elakukan perbuatan tercela dari kepolisian sesuai tingkatannya 12. Surat tanda terim a penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pem berantasan Korupsi 13. Surat keterangan tid a k sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah m em punyai kekuatan hukum teta p dari pengadilan niaga atau pengadilan tin g g i yang - - - TMS - - - TMS -
w ilayah hukum nya m eliputi te m p a t tinggal calon 14. Dokum en yang dikeluarkan oleh K antor Pelayanan Pajak te m p a t calon yang bersangkutan te rd a fta r sebagai w a jib pajak. a. Fotokopi kartu N om or Pokok W ajib Pajak (NPW P) atas nam a calon MS b. Tanda terim a penyam paian Surat Pem beritahuan tahunan pajak penghasilan W ajib Pajak orang pribadi atas nama bakal calon, masa 5 (lim a ) tahun te ra k h ir atau sejak calon m enjadi w a jib pajak c. Tanda bukti tid a k m em punyai tunggakan pajak. 15. Surat keputusan pem berhentian sebagai pejabat G ubernur, pejabat Bupati atau pejabat w alikota bagi calon yang berstatus sebagai pejabat G ubernur, pejabat Bupati atau pejabat W alikota 16. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk E lektronik 17 Fotokopi Ija zah/s u ra t Tanda T am at Belajar (STTB), yang telah dilegalisir oleh instansi yang berw enang 18. Naska isi Misi dan Program Pasangan Calon m engacu pada Rencana Pem bangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditanda tangani pasangan calon. 19. D aftar nama Tim Kam panye tin g k a t provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecem atan 20. Foto terb aru a. Pas fo to Berwarna ukuran 4X6 cm sebanyak 4 lem bar MS b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4X6 - - - TMS - TMS - - - TMS - cm sebanyak 4 lem bar TMS c. Foto paslon Ukuran 10,2 cm X 15,2 cm (4R ) sebanyak 2 lem bar TMS d. Softcopy Foto sebagaim ana h u ru f a, h u ru f b, h u ru f c TMS Keterangan : * ) Pilih salah satu
2. CALON WAKIL BUPATI : WENTIUS NIMIANGGE HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DUKUMEN No. JENIS DOKUMEN KETERANGAN TID AK ADA ADA MS TMS 1. Model BB.1 KWK 2. Model BB.2 KWK 3. Surat keterangan kem am puan jasm ani dan rohani serta serta bebas penyala gunaan narkotika 4. Keputusan pem berhentian dari pejabat berw enang apabila calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP K abupaten/k ota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi Panwas K abupaten/k ota 5. Surat keterangan tid a k pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum teta p dari pengadilan negeri yang w ilayah hukum nya m eliputi te m p a t tinggal calon 6. Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (Culfa Levis) atau alasan p o litik berdasarkan putusan pengadilan yang telah m em peroleh kekuatan hokum te ta p dari pengadilan negeri yang m enjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alas an p o litik 7. Bagi bakal calon yang berstatus terpidana yang tid a k m enjalani peidana penjara : a. Bukti telah m engem ukakan kepada pablik secara terbuka dan ju ju r pada surat kabar local atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum teta p. c. Surat Keterangan dari kejaksaan m engenai terpidana tid a k m enjalani pudana dalam penjara 8. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum te ta p, dalam hal bakal calon adalah M antan Terpidana yang telah selesai m enjalani masa - - TMS - Kealpaan Ringan / Alasan P olitik
pidananya paling singkat 5 (lim a ) tahun sebelum ja d w a l pendaftaran dan bukan m antan pidana terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak. 9. Dalam hal bakal calon adalah m am tan terpidana yang telah selesai m enjalani pidana penjara tapi belum m elapaui paling singkat 5 (lim a ) tahun sebelum ja dw al pendaftaran dan bukan m antan terpidanan Bandar narkoba dan kejahatan seksual terh adap anak a. Bukti telah m engem ukakan kepada publik seraca terbuka dan ju ju r pada surat kabar local atau nasional b. Surat Keterangan yang m enyatakan bahwa bakal calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya c. Surat keterangan telah selesai m enjalani pidana penjara dari kepala lem banga pem asyarakatan d. Surat keterangan telah selesai m enjalani bem bebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti m enjelang bebas dari kepala badan pem asyarakatan, dalam hal bakal calon m endapat pem bebasan bersyarat atau cuti m enjelang bebas e. Putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum te ta p 10. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang w ilaya hukum nya m eliputi te m p a t tinggal calon yang m enyatakan bahwa : a. T idak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah m em punyai kekuatan hukum tata p b. T idak sedang m em iliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/a ta u secara badan hukum yang m enjadi tanggung ja w abnya yang m erugikan keuangan negara - - TMS - MS -
20. Foto terbaru a. Pas fo to Berwarna ukuran 4X6 cm sebanyak 4 lem bar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4X6 cm sebanyak 4 lem bar c. Foto paslon Ukuran 10,2 cm X 15,2 cm (4R) sebanyak 2 lem bar d. Softcopy Foto sebagaimana h u ru f a, h u ru f b, huru f c Keterangan : * ) Pilih salah satu - MS - - TMS - TMS - - TMS Kenyam, 23 Septem ber 2016